三明市医共体总额预付对医疗服务下沉的影响分析

目的:分析三明市医共体总额预付改革对医疗服务下沉的影响。方法:收集2016—2019年三明市医共体运行和医保收支数据,通过描述性分析和间断时间序列模型对医共体、医院及基层医疗机构的医疗服务数量及效率变化、医保基金运行情况进行分析。结果:总额预付改革后,医共体内医院门急诊服务量占比由63.3%下降至58.1%,基层医疗机构占比呈上升趋势;2016—2019年医院住院服务量占比和每百人门急诊住院人次数显著减少。医保基金总体结余率由2016年的8.2%降至2019年的2.6%。结论:三明市总额预付改革实施后医保基金总体运行平稳,医共体医疗服务效率有所提升,医疗服务逐步下沉,医院住院人次数下降,基层住院患者占比有所上升。建议各地开展医共体总额预付制改革时应合理制定医共体预算总额,完善医共体内部分配制度与协作机制。

紧密型医联体医保支付方式改革现状和策略分析

紧密型医联体的建设是我国建立优质高效整合型医疗卫生服务体系的重要尝试,科学合理的医保支付方式是保障医联体高质量发展的重要机制。本文系统梳理了国内外整合型医疗卫生服务体系的支付机制现状,剖析了现阶段紧密型医联体支付制度安排的相关问题,重点围绕总额付费的总额测算思路、总额付费基础上的多元复合式医保支付方式、结余留用和合理超支分担机制、相应的监督考核办法等方面,进一步分析了医联体医保支付方式改革的调整优化策略,供实践参考。

福建省尤溪县医保支付方式改革及效果研究

目的:分析福建省尤溪县医保支付方式改革的措施、效果及存在问题,并提出建议。方法:通过文献研究和现场调研进行资料收集,采用统计描述和主题框架法进行分析。结果:尤溪县通过试行医联体总额预付制、持续探索完善住院费用按病种付费制度、实行差异化支付政策以及强化医保监督管理职能等,实现了医保基金运行基本平稳、医疗费用过快增长得以控制、县域内就诊率显著提升、基层服务利用逐步增加、医院收入结构得以优化、患者就医经济负担有所减轻。结论与建议:尤溪县医保支付方式改革有利于激发医疗服务提供者内生控费和质量提升动力、引导患者合理就医、保障基金安全可持续运行,但支付标准的科学性和合理性有待提升、信息化支撑作用尚未发挥到位、病案首页质量仍难以满足需求,需进行针对性完善,并同步推进其他相关领域改革。

总额预付制对医疗供给行为的作用效应研究述评

支付方式改革在健康中国国家战略中扮演着重要角色。本文从总额预付制的基本理念、强化机制以及总额预付制对医疗成本、医疗供给数量、服务质量以及供给方行为变化等几个方面系统的梳理了国外相关研究成果,指出总额预付制对医疗供给行为以及除了成本控制之外的医疗系统表现,不论是理论还是实证的认知都非常有限,进一步研究需要关注发展中国家制度背景下总额预付制的市场表现及其差异、总额预付下医疗供给行为的跨期选择等问题,并改进评估总额预付市场表现方法。

我国卫生服务体系整合改革中多机构协作模型的建构与效果评价:一项农村社区干预实验

多机构协作是新医改政策执行中的一个瓶颈,且未从理论层面获得足够关注。本研究在借鉴D’Amour组织协作模型基础上,重新修订出适合我国多层级卫生服务体系的多机构协作模型,并研制了完整干预方案和措施。通过两年半的农村社区干预,研究对机构协作水平进行了前后和分组对照,并就医生身份对协作效果的影响进行了检验。结果显示,采取多机构协作模型干预的实验组协作水平有显著性提高,其中有共同激励干预的实验组为"积极型协作",显著性高于未采取共同激励干预的实验组—"发展型协作"和未采取干预的对照组—"潜在型协作";县级临床医生对协作的认同显著性低于乡镇卫生院临床医生和慢病管理人员。建议今后协作改革应以提升县级医院临床医生的内在认同作为政策靶点,同时,激励方式应在利益共享的基础上进一步多样化,以促进多机构协作从目前的结构性整合向功能性整合和文化性整合方向转变。

医疗保险总额预付试点三级医院患者就医感受调查

目的调查上海市实行医疗保险总额预付的三级医院中患者的就医感受。方法应用结构式调查问卷对上海市10家实行医疗保险总额预付的三级医院的699名患者进行面对面访谈,数据分析主要采用描述性统计。结果城保患者对门诊医生明显减少处方金额(或处方天数)的感受强于非城保患者,城保和非城保患者的住院就医感受差异无显著统计学意义。结论医疗保险总额预付对上海市三级医院患者就医感受总体效应似偏弱,而且有限的影响主要集中于门诊而非住院环节。

实施医保总额预付后对某三甲医院影响的实证分析

目的:研究分析实施医保总额预付制后对某三甲医院的影响。方法:利用对比分析方法,以某医院2014年运营数据为基期,与2015年的医保总额预付对比情况数据进行分析。结果:某医院在医疗总费用、医保总量控制费用、药费、药占比、人次药费及次均费用等方面都有合理改善。结论:医院干预措施有成效,总额预付制实施效果良好,对于医院降低运营成本、规范医疗行为以及合理控制医疗费用过快增长取得了显著效果。同时,在总额预付制下医院各个科室之间的次均费用增降不一,科室之间发展不平衡。

我国医共体医保制度改革进展及其影响分析

医保制度改革是医共体整合的核心,包括总额测算方式、医保资金分配、医保支付方式和支付标准、资金结余分配及超支分担、配套考核等,都会对医共体利益相关者(政府部门、医疗机构、医务人员和患者等)产生影响。当前医共体医保制度改革的难点和重点在于进一步完善总额测算方法、探索疾病全程管理的捆绑支付、建立多层面的配套考核机制等。

医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究

目的:研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法:采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果:2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论:通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。

以居民健康管理为核心 实现医保支付方式突破性改革

基本医疗保险支付方式不仅是医保支付制度的核心组成部分,同时对医疗服务体系优化具有杠杆调节作用。在医改进入深水区、医疗领域供需矛盾日益突出、医疗保障体系压力持续增大的关键时期,深圳市罗湖区探索落实医保与医疗联动机制,以医保支付方式改革促进医疗服务供给侧改革,以居民健康管理为核心,重塑以预防保健为重点的医疗卫生服务体系,努力实现让居民少生病、少住院、少负担、看好病的目标。

适应分级诊疗新格局 创新医保支付方式

分级诊疗是医改的重要内容,医保支付方式也是重构有序就医的重要配套措施。改革先行地区为推动分级诊疗在医保支付方式方面已经有了一些创新,但是上下级医院之间、新的医疗联合体之间以及对患者规范就医的激励机制还存在一些问题。文章建议改进医院总额预付模式,增加病种结构和难易程度的监测指标,探索社区慢性病管理的支付政策,研究制定针对医联体的总额预付方法,探索构建依据就医路径和临床路径的差别化报销政策。

总额预付制下医院医疗保险管理现况

随着医改制度的不断推进,医疗保险支付制度也在不断变革,对医院医疗保险管理的要求也越来越高,要求医院有较高的应对能力。某院纳入总额预付试点以来,通过采取规范医疗行为、提高医疗质量、加强内部管理、探索医疗保险新的管理模式等一系列管理举措,顺利完成总额预付各项指标,提高医院效益,扩大社会影响力,促进医院医疗保险良性发展。

医疗保险总额控制的实践与思考

总额控制是实施医保支付制度改革的基础。本文讨论了实施总额控制的重要意义,总结分析了实施总额控制的地方实践,并由此提出进一步推进以总额控制为基础的支付制度改革的基本思路和政策建议。

医疗支付制度改革及其路径探寻

医疗支付制度改革要从系统角度关注支付方式的选择、组合与衔接,关注支付方式与其支持性条件及系统环境的适应性。总额控制应关注其技术环节的激励机制设计。以健康与风险保障以及可及性、效率、质量与成本为绩效导向的医疗支付制度改革要以信息、激励导向与监管为切入点。

供方支付方式研究及政策建议

1978年改革后的我国实行的是按服务项目付费为主、政府预算为辅的支付方式。“总量控制、结构调整”起到了一定的控制医疗费用上涨的作用。公费、劳保医疗受到按服务项目付费方式的冲击。城镇职工医疗保险制度和农村的合作医疗制度都对供方支付方式进行了一些有益的探讨。结合国内外经验,混合支付系统是供方支付方式在未来的发展趋势。

降低居民家庭灾难性卫生支出：“总额预算＋按服务单元付费”组合支付方式预期效果之一

为了科学论证"总额预算+按服务单元付费"组合支付方式对于消除百姓高额医疗费用风险,减轻居民医疗费用负担的效果,研究运用居民家庭灾难性卫生支出发生率指标及其计算方法,利用大规模居民家庭入户调查数据,通过比较分析发现,按项目付费下居民家庭灾难性卫生支出(40%阈值计算)的发生率为5.55%,组合支付方式可使其降低17.88%,且效果远大于现行医疗保障的作用(5.29%)。提示组合支付方式可通过良好的费用共担机制,降低居民家庭灾难性卫生支出的发生。

医保总额控制背景下定点医院发展的SWOT分析

目的寻求医疗保险付费总额控制政策背景下定点医院的发展机遇。方法运用SWOT方法和深度访谈法分析。结果在总额控制的背景下,定点医院既有医保定点的优势,又有与总额控制政策不相适应的传统经营观念和诊疗理念等劣势;定点医院既有促进自身发展的机会,又面临医保总额超支等威胁。结论定点医院应当加强自身内涵建设,不断提高医疗服务水平,采取多种方式合理控制医疗保险费用,并调动医务人员控费的积极性,最终实现定点医院整体竞争力的提升。

总额预付制对某口腔专科医院运行的影响分析

本文以某口腔医院为研究对象,对总额预付实施前后的医疗服务量、医药总费用、次均费用、自费比等指标进行对比分析,并针对总额预付后医师诊疗行为的变化进行调查研究,以及探讨可能引发的潜在问题。结果表明总额预付对口腔医药总费用增长的管控作用有所显现,尤其对门急诊医药费用增长管控作用发挥显著,但住院费用管控效果并不明显。对医保服务量的增长速度控制有所显现,趋于合理持续增长态势。但对次均费用、自费比等指标的管控效果尚未显现,口腔服务的利用率提高,口腔服务的不公平性加剧,需要进一步完善支付方式配套措施以达到总额预付改革目的。

医院医保费用关键考核指标构建

目的探讨总额预付制下某三级甲等综合医院内部医保费用关键考核指标的构建方法,评价其实施后的医保费用控制效果。方法通过德尔菲法专家咨询构建关键考核指标,通过对该院实施费用指标管理前后医保费用核心指标的变化进行统计学分析,评价医保费用管理成效。结果形成了3个一级指标、10个二级指标、27个三级指标的关键指标体系。该院实施费用指标管理后医疗服务效率明显提升,医保门急诊均次费用及药品均次费用显著下降,医保住院药占比较前降幅显著,医保门急诊及住院诊疗人次显著增加。结论总额预付制下医院实施医保费用关键指标管理,对于合理控制医保费用有着重要意义。

基本医保支付方式内在逻辑关系与改革路径选择

基本医保支付方式改革是整个医药卫生体制改革的重要组成部分。我国已经形成了以总额预算管理和约束为基础,多元支付方式协同共治的基本医保支付格局,不同的支付方式之间形成了从粗放型管理到精细化管理的内在逻辑关系演进。文章首先分析了我国基本医保支付方式改革的基础,其次分析了各医保支付方式的内在逻辑关系,最后分析了基本医保支付方式改革的路径选择,并对我国基本医保支付方式改革的前景进行了展望。