2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。

血液系统新型抗肿瘤药药品说明书适应证、医保限定支付范围和指南推荐的差异分析

目的 为血液系统新型抗肿瘤药医保支付和超说明书用药监管提供参考。方法 纳入我国2000年至2021年批准上市的血液系统新型抗肿瘤药,检索《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称2022年版《国家药品目录》)纳入的血液系统新型抗肿瘤药和2022年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南中血液系统肿瘤Ⅰ级推荐的新型抗肿瘤药,分析药品说明书适应证、医保限定支付范围和CSCO指南推荐间的差异。结果 2000年至2021年,我国批准上市血液系统新型抗肿瘤药有33种。截至2023年1月,共26种药品被纳入医保目录,占78.79%。2022年版《国家药品目录》中,6种血液系统新型抗肿瘤药未备注医保限定支付范围;11种药品医保限定支付范围与药品说明书一致;5种药品医保限定支付范围大于药品说明书,但限定的疾病种类与药品说明书一致;4种药品医保限定支付范围小于药品说明书,对适应证范围、有治疗有效证据、医院类别和专科医师处方、医保支付药品数量进行限定。对比药品说明书适应证与CSCO指南推荐,除慢性粒细胞性白血病外,批准的用于治疗其他血液系统肿瘤的药品的适应证与CSCO指南治疗用药推荐间存在差异,可能会出现超说明书用药。结论 部分血液系统新型抗肿瘤药医保限定支付范围仍较严格,CSCO指南推荐的药品使用范围和联合用药方案与药品说明书适应证间存在较大差异。应关注临床超说明书用药及其医保支付等问题,并逐步建立完善的药品循证评价体系。

CHS-DRG分组方案在我国医保支付应用中的局限性与启示

[目的]分析新诊疗技术与不同范围手术病例在《国家医疗保障疾病诊断相关分组与付费技术规范》分组结果中与付费差异,探讨国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)医保支付的局限性,为完善CHS-DRG分组方案提供参考。[方法]以新疆某DRG绩效平台2020年1月至2022年1月,使用CHS-DRG分组方案测算的数据为分析基础,将涉及不同范围手术的3个DRG病组(IC29、KB19、KD19)的5689份付费信息,与涉及新技术使用的3个病组(NC1、IF3、LJ1)的13,196份付费信息划为模型组和对照组,分析影响付费的因素与病组盈亏,并提出解决方案。[结果]不同手术范围模型组平均费用是对照组的1.45倍,患者年龄、性别、平均住院日对付费影响的差异无统计学意义(P>0.05),31天再入院计划差异有统计学意义(P<0.05);新技术使用情况的模型组平均费用是对照组的1.25倍,患者年龄、性别、31天再入院计划间差异无统计学意义(P>0.05),平均住院日差异有统计学意义(P<0.05)。89.12%的单侧病例和64.43%未使用新技术病例均为盈余病组,98.72%的双侧手术病例和89.61%使用了新技术病例均为亏损病组,二者对病组盈亏的影响有较强的相关性。[结论]支付方式革新对业务创新的影响有负面效应,可通过维护代码分类添加分组规则、引入评估机制确定补偿范围丰富分组机制。

抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书适用范围的差异分析

目的对抗肿瘤药品的医保限制支付范围与说明书适用范围之间的差异进行分析,以期更好地执行医保药品的支付政策。方法对比分析《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书适用范围之间的差异,并探讨差异内容的循证依据,同时对限制支付范围进行解读。结果118个药品具有限制支付范围,限制支付范围类别主要包括限基因检测结果证据、限适应证、限二线及以上治疗、限支付疗程、限专科医师处方、限医疗机构等级等。有43个药品的限制支付范围与说明书存在差异,其中31个药品的说明书范围大于支付范围,7个药品的说明书超出了支付范围的适用范围但有指南推荐;其余75个药品的限制支付范围与说明书保持一致。二线及多线治疗为使用一线药品无效或不能耐受;局部晚期、晚期或转移性肿瘤与肿瘤分期存在一定关系,但不同肿瘤有不同的判定标准;全身系统治疗的定义为患者采用药物进行全身治疗;限基因检测结果则要求检测结果呈阳性或阴性;此外,6个中药注射剂限医疗机构等级,2个药品支付不超过12个月,来那度胺和枸橼酸伊沙佐米联用时医保基金只支付其中1种药品。结论部分抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书不一致。医保部门应依据临床用药实际和诊疗指南推荐,扩大相关药品的支付范围;同时准确和详细地制定限制支付范围,以便临床和医保人员准确理解药品的限制支付范围,从而充分保障患者的参保利益。

2021版国家医保药品目录限定支付情况研究

目的:分析《2021版药品目录》限定支付情况。方法:分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况,并与《2020版药品目录》进行对比分析。结果:《2021版药品目录》限定支付药品共计861种,其中单一限定支付药品有655种,与《2020版药品目录》相比,《2021版药品目录》变化较多;但在政策执行过程中也暴露出一些问题。结论:《2021版药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,对限定支付的管理更为规范,在执行过程中要统筹考虑医保基金可持续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,及时调整和完善限定支付相关政策。

2020年国家医保药品目录限定支付情况及变化趋势分析与优化建议

目的分析2020年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称2020年版《医保药品目录》)限定支付情况,探究其变化趋势和管理思维,同时针对存在的问题提出建议以促进医保政策的优化升级。方法通过归纳和对比分析研究,对2020年版《医保药品目录》限定支付情况进行统计分析。结果2020年版《医保药品目录》中限定支付范围的药品共有847种,占总数22.89%,包括仅限门诊和定点药店使用、二线用药限制、医疗机构限制、特定人群限制、险种限制和适应证限制等。结论2019年版《医保药品目录》相比于2017年版《医保药品目录》,限定支付条件药品数量明显增加,纳入更多基本药物和新药的同时严格限制其使用条件,保障用药合理性;2020年版《医保药品目录》与2019年版《医保药品目录》限制条件变化不大,主要是调出了临床价值不高且可替代或者已无文号品种,再将一些经评估价格明显偏高的老药通过谈判降价后纳入谈判目录以提高其经济性。医保目录限制条件的变化体现了国家医保目录在不断提升医保基金使用效益的同时,也在提升用药合理性。

多适应症药物准入支付标准测算模式研究

近年来,我国多适应症药物上市数量快速增长,医保准入面临新的挑战。如何合理测算多适应症药物医保支付标准,提高医保准入决策科学性,成为社会关注的热点问题。本文立足于多适应症药物特征与准入现状,结合域外实践经验与我国实际需求,从测算思路、参照药物选择和测算规律三方面展开分析,优化多适应症药物准入支付标准测算模式,推进医保目录动态调整机制的良性发展。

创新生物制品新增适应症医保支付标准调整机制研究

2017年、2018年国家医保准入谈判协议到期后,部分创新生物制品有新的适应症被批准上市。本文分析域外创新生物制品新增适应症准入后医保支付标准的调整模式,结合我国现状,建议现阶段按通用名调降支付标准,有效均衡医保基金控费和企业新适应症研发激励,未来探索按适应症管理模式。按适应症管理可促进“价值导向型”医保支付模式形成,激发企业开发小适应症的积极性,进而减少标签外用药行为,增强患者用药的安全性和可及性,是未来全球主流的医保管理方式。

国家医保谈判抗肿瘤药品支付限定条件的循证医学证据变迁

目的研究国家医保谈判(简称"国谈")抗肿瘤药品医保支付限定条件和对应的中国临床肿瘤学会(CSCO)历年肿瘤诊疗指南推荐意见变迁情况,以期为国谈工作提供参考。方法整理汇总各年度国谈抗肿瘤药品目录,检索国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件提及肿瘤类型对应的CSCO诊疗指南,定量分析国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件与CSCO诊疗指南的证据衍变。结果与结论在纳入分析的46个协议期内抗肿瘤药品品种中,医保支付限定条件发生改变的有7个,医保支付限定条件、药品说明书和CSCO诊疗指南推荐意见之间存在差异的有13个,不同年度CSCO诊疗指南推荐意见/证据强度/推荐等级存在变化的有28个,各癌种CSCO诊疗指南推荐药品品种数有较大差异。国谈抗肿瘤药品医保支付限定条件逐渐扩大,对应的临床诊疗指南推荐意见、证据强度及推荐等级不断提升,但多数药品的医保支付限定条件仅限于药品说明书适应证、包括食管癌和鼻咽癌在内的部分癌种治疗药物缺乏。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革的运行监测指标体系构建

目的构建上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费改革运行监测指标体系,为其他按DRG付费试点城市提供参考与借鉴。方法通过查阅国内外相关文献,专家访谈和指标纳入排除标准确定指标库,纳入能够实时抓取、量化评估的指标,并基于德尔菲法与层次分析法结果筛选指标。结果共选取医院/办医主体、医疗保障机构、研究机构等各方咨询专家13名,最终确定“维护参保人员合法权益”“引导医疗机构合理发展”和“保证医疗保险基金安全平稳有效运行”3个一级指标,9个二级指标和52个三级指标,专家积极系数、权威系数、意见协调系数均符合要求。基于上海市数据对指标体系初步应用,结果显示指标体系对各医院的区分度较好。结论上海市按DRG付费改革运行监测指标筛选过程科学合理,指标符合国家政策导向,来源权威,遴选过程遵循实时、量化原则,可应用于日常监测、信息公示、年度绩效考核等多方面工作,为后续按DRG付费改革监测工作提供了方向性建议。

创新药新增适应症的医保准入国际经验研究

本文运用国际专家访谈法和文献资料整理法,系统梳理、分析比较日本、韩国、荷兰、法国、瑞士五个典型国家药物新增适应症医保准入经验做法,在总结借鉴国际经验的基础上,对我国创新药新增适应症医保准入流程与支付标准提供参考建议。

基于加权TOPSIS法的银杏叶提取物注射液应用合理性评价

目的 建立银杏叶提取物注射液药物利用评价细则,基于加权TOPSIS法对临床上使用银杏叶提取物注射液的合理性情况进行评价,为促进其在临床合理使用提供参考依据。方法 以银杏叶提取物注射液说明书、指南、共识以及相关文献为依据,制定银杏叶提取物注射液药物利用评价细则,采用加权TOPSIS法对亳州市人民医院2023年1-12月228份使用银杏叶提取物注射液病历进行评价。结果 228份病历中,合理病历(Ci≥0.8)有65例(28.51%),基本合理(0.6≤Ci<0.8)有125例(54.82%),不合理病历(Ci<0.6)有38例(16.67%)。不合理用药主要表现为给药疗程91例(39.91%)、滴注速度78例(34.21%)、相互作用52例(22.81%)、超医保限制适应证47例(20.61%)、超适应证31例(13.60%)、用药监护28例(12.28%)和用药前评估25例(10.96%)。结论 基于加权TOPSIS法的银杏叶提取物注射液合理性评价办法操作简单,具有可行性,评价结果更加直观合理。结果表明银杏叶提取物注射液临床使用较为不合理,医院需加强干预,以期促进临床合理使用。

福利经济学视角下多适应症抗癌药品基本医疗保险定价方式探讨

目的:从福利经济学视角出发,探索不同利益主体对不同基本医疗保险定价方法的偏好,为我国医保谈判准入中多适应症药品的医保支付价格确定提供参考。方法:以A药品为例,在基于价值定价框架下比较3种定价方法:基于市场份额和价值的加权定价、基于市场份额的单一加权定价和单适应症定价对医保基金负担、消费者剩余和生产者剩余的影响。结果:基于市场份额和价值的加权定价计算得A药品价格为4866.90元/100毫克,基于市场份额的单一加权定价为8614.10元/100毫克,单适应症定价A药品的价格为1501.00-21941.50元/100毫克不等。基于市场份额和价值加权定价,产生的医保基金负担、消费者剩余、生产者剩余分别为144.47亿元,5.16亿元和3.25亿元。基于市场份额的单一加权定价产生的医保基金负担、总消费者剩余、生产者剩余分别为255.69亿元,2838.60元和8.41亿元。单适应症定价产生的医保基金负担、总消费者剩余、生产者剩余分别为140.46亿元,0元和8.41亿元。结论:基于市场份额和价值计算多适应症药品价格能够切实减轻医保和患者负担,同时兼顾企业创新,为多适应症药品医保支付价格的制定提供了可行思路。

亳州市人民医院依达拉奉右莰醇注射用浓溶液临床应用合理性评价

目的 了解亳州市人民医院使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液的情况,为规范临床合理应用提供依据。方法 回顾性随机抽取2022年9月—2023年2月在亳州市人民医院使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液150份患者病历,从适应证、用法用量、使用疗程、禁忌证等方面进行合理性评价。结果 150份病历中,用药不合理病历共计70份(46.67%),其中超适应证用药30份(20.00%)、超医保支付限制适应证用药33例(22.00%)、给药剂量不适宜31份(20.67%)、给药频次不适宜4份(2.67%)、超疗程用药3份(2.00%)、用药时机不适宜3份(2.00%)、溶媒剂量不适宜9份(6.00%)和超禁忌症用药1份(0.67%)。结论 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液在临床使用存在超适应证用药、剂量不适宜、超疗程用药等不合理问题,应引起临床药师和医生高度重视,促进合理用药。

2017版国家医保药品目录限定支付情况分析

目的:分析《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《2017版药品目录》)限定支付情况。方法:通过归纳分析、对比分析等方法总结限定支付类型并分析所涉及的药品在数目、类别、适应症等方面的特征。结果:《2017版药品目录》对903个品种实行限定支付,包括险种限制、统筹基金使用范围限制、二线用药限制和适应症限制等,各限制具体情况体现《2017版药品目录》"宽进严管理"的调整思路。结论:2017版目录的限定较为规范,理论上保证了临床的合理用药和医保基金的高效使用。

抗菌药物限制支付范围与说明书适用范围之间的差异分析

目的:对全身用抗菌药物的限制支付范围进行分析和解读,以更好贯彻执行医保政策。方法:整理汇总《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》中全身用抗菌药物的限制支付范围与药品说明书适用范围,对比分析两者之间的差异,并对限制支付范围进行解读。结果:54个药品具有限制支付范围,限制支付范围与药品说明书存在差异的药品有49个。结论:对于全身用抗菌药物,限制支付范围与药品说明书适用范围不一致的现象较为普遍,相关部门应依据药品说明书和临床诊疗指南,逐步扩大药品的支付范围,以提高药品的可及性。同时,应制定准确和详细的限制支付范围,并对限制支付范围进行标准化解读,以便医药机构更好执行医保政策,充分保障患者的参保利益。

医保管理信息平台的设计

医保管理平台能够按年度统计医院各科室病人次均费用、自费比例、药费比、拒付率等指标,监控在院医保病人数据,提供医保政策的在线支持,为医院管理者提供按项目比和病种等方式划分的科室管控参考指标,以及趋势化的医保数据支持,帮助医院降低总额预付的实施带来的拒付风险。