基于PDSA理论构建医联体下老年共病整合管理模式

共病患病率的持续升高为人群健康管理带来了严峻挑战,世界卫生组织建议开发整合医疗照护模式应对共病人群健康管理压力。本文构建了一种基于PDSA理论的医联体下老年共病整合管理模式,以期在“计划-执行-学习-反馈”的往复循环中不断提升管理能力和效果。该模式由管理团队、管理流程、管理工具、管理效果4大关键要素组成。该模型在既往干预研究的基础上整合以患者为中心、多学科团队、患者自我管理等干预方式,依托大数据技术建立决策支持平台,实现共病患者的全生命周期健康管理。

国外经典慢性病管理模式对我国慢性病管理的启示

随着城镇化加快、生活方式变化及全球人口老龄化,慢性病带来的危害日益严重。慢性病的服务提供是卫生服务系统的难题之一,而慢性病管理模式为其创设了一个新的框架。本文主要介绍慢性病照护模式、慢性病自我管理计划和创新型慢性病照护框架3种国外经典慢性病管理模式,从特点、应用效果、局限性等方面进行比较,发现其核心要素包括多方协同、连续性服务、患者自我管理、循证决策、信息技术支持等。以上经验为我国的慢性病管理工作提供了新思路:建立政府主导、多元协同的管理制度,以家庭医生签约服务为“抓手”提高服务连续性,借力智慧医疗并强化患者赋能等,以期取得更好的慢性病管理效果。

基于ICCC框架的山东省农村高血压健康管理现状的质性研究

背景我国农村地区高血压患病形势十分严峻,农村地区高血压健康管理工作尤为重要。目的基于世界卫生组织(WHO)提出的慢性病创新照护(ICCC)框架,总结山东省农村地区高血压健康管理的特点与存在的不足,并提出针对性建议。方法根据社会经济发展水平和山东省高血压患病率的地理分布,选取位于山东省菏泽市A县、济南市B区和威海市C市的3家县级疾控中心、9家乡镇卫生院、36个村卫生室作为样本来源地。采用目的抽样法,于2021年6—7月,选取各级高血压项目管理人员、医务人员及高血压患者共计84例为访谈对象,采用半结构式访谈法对其进行“面对面”访谈,了解山东省农村地区高血压健康管理现状。采用NVivo 12软件及由MILES和HUBERMAN提出的“综合法”,并围绕ICCC框架宏观、中观、微观3个层面的要素对访谈文本进行编码和分析。结果针对山东省农村地区高血压健康管理现状,从宏观、中观、微观3个层面共析出13个一级节点、51个二级节点。在宏观层面,山东省农村地区高血压健康管理总体处于积极的政策环境中,贯彻和落实国家慢性病健康管理相关政策,并对慢性病健康管理进行宣传,但是政策体系框架尚不完善、卫生系统内部的融合程度不佳、高血压健康管理专业人才紧缺、经费支持不到位等问题突出;在中观层面,各医疗卫生机构努力提升医疗服务的连续性,但是在组织和配备家庭医生团队、推广和使用信息系统等方面的工作还有待进一步加强;在微观层面,患者及家庭与家庭医生团队间的配合度,以及两方参与高血压健康管理的积极性还有待提高。结论山东省农村地区高血压健康管理工作整体运行情况良好,但仍须:大力发挥政府的领导和监督作用,制定并整合相关政策,推动部门融合;加大经费支持力度,补齐农村地区卫生人力资源相对匮乏和信息化建设较弱的“短板”,推进医疗服务高质量发展;重视患者及家庭、卫生服务团队和社区伙伴三方的互动,促进患者自我管理。

慢性病创新照护框架在慢性病管理中的应用研究进展

慢性病创新照护(ICCC)框架是慢性病管理的重要理论模型,包括微观(患者及其家庭—卫生保健工作组—社区合作伙伴)、中观(卫生保健组织和社区)和宏观(政策) 3个层面。文章介绍了ICCC框架的产生背景、主要内容和在慢性病管理中的应用研究进展,并对今后的研究方向进行了展望。

美国、芬兰、新加坡慢性病防控管理的经验及对我国的启示

目的:为提高我国慢性病防控管理能力提供建议。方法:通过研究国际常用慢性病管理模型及国外典型国家(美国、芬兰、新加坡)的慢性病防控机制,总结国外慢性病防控经验,并提出其对我国的启示。结果与结论:慢性病护理模型和慢性病创新照护框架是国际上最具影响的两种慢性病管理模型。针对慢性病管理,美国提出了健康社区计划、芬兰建立了北卡项目、新加坡推出了全科医师初级护理网络计划。国外慢性病防控经验包括政府顶层设计保障慢性病防控机制顺利运行、广泛的多元合作促进防控工作的实施、基于社区开展多形式的健康促进活动、通过信息技术的支撑助力慢性病防控全程管理。我国在完善慢性病防控管理方面,政府应发挥主导作用、建立多部门协作联动机制,加强健康教育与健康促进、突出慢性病一级预防理念,推进慢性病管理信息化建设,加强全科医师的培养建设,推广政府和社会资本合作示范项目建设、释放社会投资潜力,以切实提高我国慢性病防控管理能力。

基于ICCC框架的社区卫生服务机构慢性病管理研究

目的:以世界卫生组织提出的慢性病创新照护框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework,ICCC)为理论基础,从社区卫生服务机构角度出发,分析慢性病管理相关要素的实现现状。方法:采取目的抽样,选取北京市、上海市、郑州市、成都市共12家社区卫生服务中心进行现场调查。采用主题框架法,围绕ICCC框架提出的宏观—中观—微观三层面的关键要素展开分析。结果:基于ICCC框架,从社区卫生服务机构角度来看,以卫生保健组织为代表的中观层面要素功能发挥较好,宏观和微观层面要素缺乏。结论:基于ICCC框架,慢性病管理需在宏观层面加强与卫生系统外相关部门的协作及相关立法;中观层面需加强社区资源或社区支持者的筹集和协调资源能力;微观层面需提高患者(及家庭)的慢性病自我管理能力。

慢性病管理的国际经验及启示

目的:为我国慢性病的综合干预和管理提供借鉴。方法:概括全球慢性病的流行趋势和疾病负担情况,总结分析国际社会慢性病管理的理论框架、实践内容和经验,以及对国内慢性病管理的启示。结果与结论:世界范围内比较有代表性的慢性病管理理论模型主要为美国的慢性病护理模型和世界卫生组织创新性慢性病管理框架。国际社会慢性病管理的主要经验为基于社区进行管理,明确优先干预的病种、采用规范化的临床诊疗路径、设计合理的转诊系统,以及提供患者自我管理支持。目前,我国在慢性病的控制方面已有改善,然而就社区层面来说仍显薄弱,需要加强社区医务人员慢性病防治知识培训及全人群的健康教育。

基于ICCC模型的北京市朝阳区慢性病管理模型剖析和启示

十二五期间北京市朝阳区成功创建全国首批、北京市首个国家慢性病综合防控示范区,在刚刚结束的示范区建设评估和复审中,北京市朝阳区成绩突出,管理成效显著。本文在调查和整理区内各单位相关工作的基础上,通过使用国际流行的慢性病管理理论模型—ICCC模型的分析框架,从宏观、中观和微观三个层面总结朝阳区慢性病管理实践,即在积极的政策环境下分为慢性病预防和慢性病管理两大任务,社区卫生服务中心、社区居委会和社区居民三方配合,以居民为中心进行全人群管理的慢性病管理模式(Resident-Centered Integrated Management Model for Chronic Diseases,RIMM)。最后立足调研与分析提出RIMM模式的优势和不足,提出在未来的慢性病管理工作中,要加强政府各部分伙伴关系;夯实社区卫生服务中心在慢性病管理中的基础地位;配备灵活、适用的慢性病管理电子系统;重视与社区街道办等基层行政部门的合作和加大人力资源的培养与储备等五点建议。

社区精神卫生慢性病创新护理模式的发展趋势及实施方案探讨

以慢性病创新护理模式(ICCCF)为基础,进一步整合社区精神卫生防治资源,实现专科医院-社区-家庭精神卫生综合团队延续性护理服务,为精神障碍患者提供积极有效的治疗、护理和康复,更好地巩固治疗效果,减少疾病复发,提高其社会适应能力和生活质量。通过1年半的探索和实践,每半年为一个服务周期,总结可行性经验:回到社区的严重精神障碍患者在ICCCF团队服务下,社区精神卫生服务不再限于管理,而是依据患者及家庭的需求提供服务。促进社区化精神卫生服务,护理工作从专科医院向社区转移,使患者接受及时而有针对性、连续性的程式化康复技能训练,从而降低复发率,减轻残疾程度,促进患者早日回归社会。

基于ICCC框架的医联体模式下高血压健康管理实践分析

按照ICCC框架要素对定性访谈资料和文献资料进行整理,分析医联体模式下高血压健康管理实践,总结了现有管理模式的特点和不足。研究发现,医联体模式下高血压健康管理模式整体上运行良好,宏观层面要素齐备,但是中观和微观层面部分要素尚不完善。为完善高血压健康管理模式,建议强化社区作用,建立医疗卫生机构和公共卫生机构的合作制度,完善医疗卫生人员激励机制,满足患者不同层次、不同深度的需求,形成管理完善、运行高效的高血压健康管理模式,取得最佳的慢性病防控管理效果。

整体护理在基层医院骨科的实践评价

目的探讨将整体护理应用于基层医院骨科,对患者病情和心理的影响及对提高骨科护理质量的效果。方法将116例患者随机分为试验组与对照组各58例,对照组予以一般护理,试验组在一般护理基础上应用整体护理制度,统计比较两组患者护理前后的病情、心理状况与患者满意度。结果试验组比对照组在病情、心理状况与患者满意度方面有改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论整体护理制度有助于提升基层医院骨科服务质量的整体水平,作为一种创新护理模式值得临床实践。

不同卫生体制国家和地区慢性阻塞性肺疾病医防融合经验与启示

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成为威胁全球人类健康的四大慢性疾病之一。加强医防融合,对延缓COPD疾病进展和降低其急性加重风险至关重要。本文基于世界卫生组织(World Health Organization,WHO)提出的慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC),从宏观层面的政策环境、中观层面的医疗卫生机构和社区、微观层面的患者互动3个层次4个方面,对不同卫生体制部分典型国家和地区COPD医防融合实践进行了系统概述,并基于此总结出对我国具有借鉴意义的实践经验;同时结合我国实际情况提出了相应的政策建议。