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Research on Risk Control of Medical Insurance Fund
1
作者 YAN Lifang 《International English Education Research》 2017年第1期42-44,共3页
Social health insurance is an important part of the social security system. It is the "stabilizer" of social and economic development and the "buffer" of reform. It is of great significance and function to the con... Social health insurance is an important part of the social security system. It is the "stabilizer" of social and economic development and the "buffer" of reform. It is of great significance and function to the construction of economic development, social progrcss and harmonious society. However, due to many factors, the operation of the social health insurance fund is facing greater risk. Although the balance is rich, but the general talk about the "balance", inevitably fall into the "too optimistic, ignore the risk" of the errors, the current basic medical insurance system, compared with working employees, retirement elderly people do not pay, personal accounts into more, The overall proportion of individual funds to pay lower policy concessions. Although there is a large amount of surplus in the annual health insurance fund, a large part of the balance is due to the relatively young age structure of the insured population and the low consumption of health insurance funds. With the increasing level of the aging of the insured population, the ratio of on-the-job and the backward is gradually reduced, the effect of these preferential policies will continue to enlarge, making the total fund expenditure increased significantly. Therefore, it is an important task to reform the basic medical insurance system in China to strengthen the research on risk control in the medical insurance fund of urban workers, to prevent and control the risks faced by the fund and to ensure the safety of the fund. 展开更多
关键词 medical insurance fund risk control
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隐瞒第三方责任骗取医保基金问题探讨
2
作者 张广田 《中国医疗保险》 2024年第10期62-67,共6页
国家医保局成立以来,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。从各省医保局曝光案例来看,通过隐瞒第三方责任骗取医保基金仍是参保人欺诈骗保的高发领域。本文以医保部门曝光的典型案例为切入点,探讨参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金存在的问... 国家医保局成立以来,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。从各省医保局曝光案例来看,通过隐瞒第三方责任骗取医保基金仍是参保人欺诈骗保的高发领域。本文以医保部门曝光的典型案例为切入点,探讨参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金存在的问题并提出改进建议。 展开更多
关键词 隐瞒第三方责任 骗取 医保基金 改进建议
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基本医疗保险异地就医联网结算现状及优化对策 被引量:2
3
作者 孙静 李少雪 李鑫 《现代医院》 2023年第1期84-86,共3页
基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应... 基本医疗保险异地就医联网结算是近年来国家力推的一项民心工程,也是我国医疗保险制度改革和创新的重要组成部分。随着社会发展,交通的便利,流动人口增多和人口老龄化,选择去医疗资源较好的城市治疗的患者越来越多,异地联网结算是顺应社会发展必然趋势,目前我国已基本实现异地医疗费联网结算工作,但运行中仍存在一些问题。全国各地区医保政策不统一,报销待遇存在明显差别;医疗保险三目标准不统一,异地住院费用审核难度大;异地联网结算系统不稳定。因此本次研究根据目前运行现状分析原因,并提出相应的优化对策:减小各地区医保政策差异;进一步推进国家统一编码,加强信息平台建设;签订异地医保联网协议,加强医疗费用审核和医保基金监管。 展开更多
关键词 异地就医 联网结算 存在问题 优化对策 医保基金 医疗费用
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职工医保门诊共济保障机制改革的现状分析和对策建议 被引量:12
4
作者 李娟 王宗凡 《兰州学刊》 CSSCI 2023年第1期75-87,共13页
建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。时隔一年多,各地推进职工医保门诊... 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的重要内容之一。2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。时隔一年多,各地推进职工医保门诊共济保障机制改革的现状如何,在政策设计上有哪些共同趋势和差异性?文章在搜集并梳理大量地方文件的基础上,对31个省(自治区、直辖市)以及32个统筹地区的职工医保门诊共济保障政策进行了比较分析,并进一步提出推进职工医保门诊共济保障机制改革的对策建议。 展开更多
关键词 职工医保 门诊共济保障 现状分析 对策建议
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门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例 被引量:1
5
作者 鲁蓓 王舒瑶 +5 位作者 张丞 杨小霞 韦健 张蓓 包爽 袁杨 《中国医疗保险》 2023年第6期106-112,共7页
随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅... 随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。 展开更多
关键词 门诊共济保障 医保基金监管 医保基金使用风险事件 归因分析
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基于GM(1,1)模型的唐山市职工医保基金收支预测研究
6
作者 马玉青 冯永亮 《唐山学院学报》 2023年第6期87-91,共5页
收集2015-2022年唐山市职工医保基金收入、支出数据,分析基金的运行情况,并采用灰色预测GM(1,1)模型对唐山市职工医保基金未来5年的收支趋势进行预测。结果显示,2023-2027年唐山市职工医保基金收入、支出均保持增长态势,支出的年均增长... 收集2015-2022年唐山市职工医保基金收入、支出数据,分析基金的运行情况,并采用灰色预测GM(1,1)模型对唐山市职工医保基金未来5年的收支趋势进行预测。结果显示,2023-2027年唐山市职工医保基金收入、支出均保持增长态势,支出的年均增长率为12.58%,高于收入的年均增长率10.39%,基金年结余与结余率均呈逐年下降趋势,需要警惕收不抵支的风险。因此,今后需加强基金使用常态化监管、严格控制医疗费用、加强基金风险预判和风险点监管,以确保基金的可持续发展。 展开更多
关键词 唐山市 职工医保基金 GM(1 1)模型 风险预测
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昆明市城镇职工医疗保险微观模拟模型的构建 被引量:3
7
作者 李玲 贾建海 +4 位作者 熊林平 龚明星 马修强 胡克坚 孟虹 《第二军医大学学报》 CAS CSCD 北大核心 2006年第9期987-991,共5页
目的:探讨微观分析模拟模型在昆明市医疗保险基金趋势预测中的应用。方法:以SAS8.2为平台,利用计算机仿真技术和ARENA仿真软件,构建昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型。结果:昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型构建分为4个步... 目的:探讨微观分析模拟模型在昆明市医疗保险基金趋势预测中的应用。方法:以SAS8.2为平台,利用计算机仿真技术和ARENA仿真软件,构建昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型。结果:昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型构建分为4个步骤:(1)明确模拟目标;(2)构造微观数据文件;(3)模型系统设计与编程;(4)程序运行与结果预测。系统主要由状态子模型、行为子模型、政策子模型构成。结论:本模型是一个基本符合昆明近期参保职工类别分布的模型,模拟结果可以反映出近期医保政策执行的效果。 展开更多
关键词 微观分析模拟模型 医疗保险 统筹基金 预测
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我国社会医疗保险基金风险管理问题 被引量:8
8
作者 吴传俭 王玉芳 《医学与哲学》 北大核心 2005年第8期26-27,共2页
通过对中国加入WTO进入后过渡期社会医疗保险基金管理现状、存在的问题进行分析,根据社会医疗保险基金的运作流程及对应主体可能对保险基金安全造成的影响,从基金保值增值、道德风险控制、宏观管理等角度提出了加强社会医疗保险基金安... 通过对中国加入WTO进入后过渡期社会医疗保险基金管理现状、存在的问题进行分析,根据社会医疗保险基金的运作流程及对应主体可能对保险基金安全造成的影响,从基金保值增值、道德风险控制、宏观管理等角度提出了加强社会医疗保险基金安全的政策建议。 展开更多
关键词 社会医疗保险 基金安全 对策
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医保资金结余留用的法律问题与对策建议 被引量:3
9
作者 陈政 朱玲 +4 位作者 陈隽 李春厚 王怡 周炯 向炎珍 《中国医疗保险》 2022年第3期7-10,共4页
我国在推行医保支付方式改革的过程中,为驱动医疗机构主动进行精细化管理,建立与医保的激励约束机制,相关部门纷纷出台结余资金由医疗机构留用的有关政策。本文通过系统梳理相关规定并结合对部分地区的调研,提出完善结余留用政策的若干... 我国在推行医保支付方式改革的过程中,为驱动医疗机构主动进行精细化管理,建立与医保的激励约束机制,相关部门纷纷出台结余资金由医疗机构留用的有关政策。本文通过系统梳理相关规定并结合对部分地区的调研,提出完善结余留用政策的若干建议,旨在推动结余资金管理的合法合规和科学高效。 展开更多
关键词 医疗保险 结余留用 法律现状 对策建议
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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究 被引量:23
10
作者 阳义南 肖建华 《北京航空航天大学学报(社会科学版)》 2019年第2期41-51,共11页
医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保... 医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保险基金反欺诈体系,包括健全防范机制、有效识别测量、强化调查研究和严格惩治约束。基于该框架,通过系统介绍国际医疗保险基金反欺诈的经验,发现诸多国家或地区形成了多层次的精准识别机制,进行科学审慎的调查评估,构建全方位的反欺诈惩治约束网络。为此,建议中国亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范,政府应吸纳市场和社会的力量,引入第三方服务,多方协同提升医保智能审核,并利用大数据等技术构建反欺诈监控网络,积极营造全民反欺诈的文化氛围,同时,还需要进一步深化医疗卫生管理体制和医药流通体制改革,为防治医疗保险欺诈创造和谐的制度环境。 展开更多
关键词 医疗保险基金 反欺诈 风险管理 道德风险 骗保案例
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医疗保险统账结合模式的问题与对策 被引量:3
11
作者 李玲 熊林平 《中国卫生经济》 2005年第7期24-26,共3页
我国城镇职工基本医疗保险制度采取“统账结合”模式,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,但在运行中仍出现了一些新问题。从个人账户的共济性、资金积累、沉淀资金收益及统筹资金筹资的公平性、时效性和统账... 我国城镇职工基本医疗保险制度采取“统账结合”模式,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,但在运行中仍出现了一些新问题。从个人账户的共济性、资金积累、沉淀资金收益及统筹资金筹资的公平性、时效性和统账结合方式等方面进行探讨,总结近年来学者们提出的对策方法,引发人们对我国医保模式的进一步思索与讨论,以促进我国基本医疗保险制度日臻完善。 展开更多
关键词 医疗保险 个人账户 统筹资金
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辽宁医疗保险基金风险评价 被引量:7
12
作者 汪红 董慧群 《辽宁工程技术大学学报(社会科学版)》 2011年第4期376-378,共3页
针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论... 针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论,有利于辽宁医保基金风险的防范。 展开更多
关键词 医保基金 预警指标 模糊评价 熵权 风险评价
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异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析 被引量:10
13
作者 何文炯 蒋可竟 朱云洲 《中国医疗保险》 2014年第12期15-17,20,共4页
前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了... 前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了异地就医便捷化政策对于医疗费用、医保基金的影响,及未来医保基金对异地就医便捷化政策的承受能力。 展开更多
关键词 基本医疗保险 异地就医便捷化 医保基金风险
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社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系的研究 被引量:1
14
作者 张琰 葛建一 葛国曙 《中国医药导报》 CAS 2016年第30期122-125,137,共5页
医疗服务是一项高风险行业,医疗过程中往往存在不可预估且危害重大的医疗风险。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种,全国各地区开展实践探索也取得了一些成效,目前国内分担医疗... 医疗服务是一项高风险行业,医疗过程中往往存在不可预估且危害重大的医疗风险。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种,全国各地区开展实践探索也取得了一些成效,目前国内分担医疗风险分担机制,包括医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险等在运行过程中存在诸多问题:相关法律制度不健全、保险市场发育不成熟、医患风险管理积极性差。在社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系,必须协同政府、社会、市场多方作用,遵循"政府引导、双轨并行、社会共济、行业规范"的模式,实现医疗风险的社会共担。 展开更多
关键词 医疗风险 风险分担 医疗责任保险 医疗风险互助基金 医疗意外险
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基于新农合的城乡居民基本医疗保险基金风险评价研究 被引量:7
15
作者 谢慧玲 《新疆医科大学学报》 CAS 2019年第9期1202-1205,1210,共5页
目的通过对某县新农合基金风险的评价探讨城乡基本医疗保险基金的风险因素及风险管理措施。方法基于2010-2015年某县新农合运行数据,采用模糊综合评价法计算各因素风险评分并确定风险等级。结果该县新农合门诊和住院实际补偿比稳步提高,... 目的通过对某县新农合基金风险的评价探讨城乡基本医疗保险基金的风险因素及风险管理措施。方法基于2010-2015年某县新农合运行数据,采用模糊综合评价法计算各因素风险评分并确定风险等级。结果该县新农合门诊和住院实际补偿比稳步提高,2015年分别达76.12%和51.78%;基金结余率逐年降低,2015年超支,基金结余支付能力为-0.04年。该县新农合基金风险综合评分在0.65~0.71,为一般风险;其中环境风险和筹资风险的风险评分在0.65~0.85,为一般风险;制度风险的风险评分在0.78~0.85,为较低风险;除个别年份外支付风险和管理风险的风险评分均在0.6以下,为较高风险,2015年管理风险评分最低为0.482 1。结论某县新农合基金风险主要是管理风险和支付风险,且逐年加大,是城乡基本医疗保险基金风险防范和管理的重点。 展开更多
关键词 新型农村合作医疗 城乡居民基本医疗保险 基金风险 风险评估 风险管理
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镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析 被引量:3
16
作者 孟庆超 石宏伟 《医学与哲学(A)》 北大核心 2010年第8期49-50,F0003,共3页
镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗... 镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗保险基金运行中存在的问题,为镇江市医疗保险制度改革提出建议。 展开更多
关键词 基本医疗保险 基金运行 基金风险
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影响医疗责任保险解决医疗纠纷的因素及对策 被引量:8
17
作者 陈绍辉 《卫生经济研究》 2006年第6期30-31,共2页
医疗责任保险作为解决医疗纠纷的重要途径之一,在目前却没有充分发挥应有的作用,其原因主要有:保险公司解决纠纷的能力较低,患者对保险公司缺乏信任,以及医疗纠纷调解处理机制不完善。为此,本文提出了强化医疗责任保险功能的对策建议。
关键词 医疗责任保险 医疗纠纷 风险转移 对策
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医保基金风险及对策研究 被引量:6
18
作者 张娴静 《中国卫生资源》 2011年第4期240-242,共3页
综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。
关键词 医疗保险基金 风险 医疗保险制度
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军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术 被引量:1
19
作者 王继伟 杨毕辉 +1 位作者 王艳红 夏继斌 《中国数字医学》 2014年第12期9-10,19,共3页
阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行。
关键词 军队医院 医保基金 风险监管 关键技术
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医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨 被引量:4
20
作者 陈家应 黄德明 +1 位作者 缪银山 姜建国 《中国卫生经济》 北大核心 2004年第12期46-49,共4页
分析了江苏省南通市2001-2003年纳入统筹基金支付的7种门诊大病的患病、就诊、费用与补偿情况,发现慢性病的门诊就诊次均费用一般不高,但年累计就诊费用要占个人年工资的30.00%以上,按"板块式"基金管理方式,个人账户一般无... 分析了江苏省南通市2001-2003年纳入统筹基金支付的7种门诊大病的患病、就诊、费用与补偿情况,发现慢性病的门诊就诊次均费用一般不高,但年累计就诊费用要占个人年工资的30.00%以上,按"板块式"基金管理方式,个人账户一般无法承担如此高额的费用。由统筹基金支付较好地解决了慢性病高额费用负担问题。可以减少参保者为了获得统筹支付而住院的比例,对提高基金使用效率、缓解慢性病人费用负担均有较好的作用。建议采取有效措施,加强监管与诊断审查,控制非支付范围内的疾病冒用统筹基金。 展开更多
关键词 医疗保险 慢性病 统筹基金 江苏 南通市 个人账户 医疗保险制度
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