开展医疗保障经办机构飞行检查的问题及其产生因素的质性研究

目的梳理总结我国开展医疗保障(以下简称“医保”)经办机构飞行检查的问题及其产生因素,为完善我国医保基金飞行检查机制,加强对医保经办机构的监管提供建议和参考。方法于2022年7—9月,采用典型抽样法,选取4个省份的医保专家进行半结构式访谈,样本量的确定以不再出现新的信息为标准,运用colaizzi七步分析法对获取的资料进行归纳分析。结果通过对11名专家访谈资料的分析,归纳提炼开展医保经办机构飞行检查的问题,包括力度不足、队伍构成不健全、缺乏具体内容及标准等,以及导致问题产生的因素,包括选择效应、缺乏标准化做法、区域差异等。结论医保经办机构的行为及工作效率影响着医保基金安全,对其进行监管十分必要,但开展医保经办机构飞行检查的过程中存在诸多问题。建议推进制度建设,加大飞行检查力度;丰富队伍构成,提升飞行检查质量;完善指标建立,规范飞行检查内容。

DRG支付改革形势下的医疗服务行为持续改进

目的探讨DRG支付改革形势下医院医保基金的监管情况,促进医疗服务行为持续改进。方法通过分析上海市某三级专科医院2021年医保审核情况,明确医保拒付原因,提出改进对策。结果2021年医保审核条目12665条,医保拒付条目2693条,医保拒付金额1804967元。医保拒付条目数较多的项目有违规收费(42.8%)、医用耗材审核问题(20.4%)、超限定频次(19.6%)和超限定范围用药(11.6%),医保拒付金额最多的项目为违规收费(123900元)。结论医院可从组织、管理、技术和经济4个层面规范医疗服务行为,以适应DRG改革形势下的医保监管要求,促进医院健康可持续发展。

肺源性心脏病付费模式的分析与思考

目的通过对患者医保门诊特殊病类目下的肺源性心脏病病种医疗费用的分析,提出该病种按人头付费的可供参考的支付标准。方法在天津市医疗保险数据库中选取2018年1月1日至2020年12月31日的肺源性心脏病门诊特殊病医保联网结算的全部数据,通过数据分析、文献研究、专家咨询等方法,对医保数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果将肺心病患者按人头付费的支付标准建议定为21800元/年。结论建议从加强医保基金监管,严控门诊特殊病准入标准;制定科学合理的肺心病诊断标准;提升医保服务管理水平;取消对肺心病治疗药物的“药占比”考察;积极开展肺心病的预防工作等方面为肺源性心脏病以按人头付费的模式进行门诊特殊病管理提供可行性的保障条件。

医保基金飞行检查的国际经验及启示

医疗保障基金飞行检查是创新基金监管的重要方式,对持续巩固基金监管高压态势、发挥监管威力具有重要作用。本文通过介绍美国、英国等代表性国家开展医保、医疗等领域飞行检查的实践,在部门联动协同、大数据智能监管应用、“一事一指南”制度、整改管理等方面,为我国飞行检查制度发展提供借鉴和参考。

DRG付费下打造医保基金安全生态圈的思考

浙江省永康市在推进DRG付费改革中,通过强化预算、提高共识、创新预警管控、引入第三方开展“驻院巡查代表制”等措施,遏制了医疗费用的不合理增长,有效提升了医保基金使用绩效。未来将通过建立可操作的监管制度、创新医保基金监管方式、完善医保基金监管系统,继续推进医保基金安全生态圈建设。

运用谈判机制将特殊药品纳入医保支付范围

江苏省通过运用谈判机制,将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围,在政策设计和经办管理上进行了有益探索,取得了宝贵的经验。面对实践中遇到的新问题,作者在顶层设计、经办流程、实现公平、努力创新等方面提出了建议。

论医保基金监管飞行检查制度的优化

医保基金监管是现代医疗保障事业发展中面临的世界性难题.飞行检查制度因其突击性、交叉性、强制性特征被广泛应用于医保基金监管.本文从法与经济学角度,分析比较其与替代性制度(通知检查、同级检查、随机抽查)的优势及问题,并在此基础上,提出进一步的制度优化建议,在当前具有实际意义.

医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究

医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责。当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题。面对新的医保改革形势,建议加强法治适用、强化监管意识、落实医药机构责任、保证执法投入、创新协议监管与社会监督,不断加强基金监管能力建设,进一步优化医保监管的法律效果和社会效果。

医保基金专项检查:做法与思考

本文概述了我国医疗保险基金专项检查的现行做法,分析了存在的问题,就如何改进完善提出了四点建议,即明确定位、提升手段、规范标准和加大力度。

医疗保障基金飞行检查的趋势和发现问题分析及其对医院管理的启示

医疗保障基金的合理使用对于推进公立医院高质量发展起着重要作用,基金监管呈法治化、常态化、专业化、规范化态势,飞行检查工作将成为常态。作者系统分析了医疗保障基金飞行检查的3个主要趋势特征,即力度逐渐加大、手段不断创新、后果愈加严重,并从结果表现形式、严重程度、归属范围、有无主观意愿和监管筛查思路5个维度梳理飞行检查中暴露的问题;从合规意识、组织体系、精细管理和日常监管4个方面出发,探索医疗保障基金飞行检查对于医院管理的启示,提出公立医院应转换角色与站位,健全部门协同配合的工作机制,在政策理解、制度制定、流程设计、信息支撑、数据治理、监管落实、人员培训和绩效配套方面做到精细管理"八个到位",同时应将医院内部模拟飞行检查作为常态化工作。