医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建

从医疗保险与医疗服务体系互动关系的性质入手,分析建立双方良性互动关系的意义和基础,提出双方互动关系协调的主要途径,力求为形成双方之间良性合作的工作机制提供理论依据和实践指导。

医院管理与医疗保险的关系与利益探讨

医疗保险机构和医院这对矛盾的两个主体,由于其目标的一致性、功能的统一性、运行机制的依赖性、资源的互补性及趋利性、对立统一的长期性,只有紧密配合,互相沟通,互相理解,互惠互利,确立正确的合作伙伴关系,才能真正成为矛盾的统一体。两者之间相互影响,医疗保险有利于医院管理规范化、对医院的经营管理产生深远影响、有利于提升医院的信誉和形象,同时医院管理对医保改革也起到推动作用,包括:控制不合理费用,提高基金使用效率、抑制道德损害行为,扩大社会支持面、在一定程度上依赖于定点医院的合作。双方建立合作伙伴关系需要处理好的主要问题,包括:医疗保险设计思路由控制调整为合作、建立有效的沟通机制、建立双方定期召开协商会议制度,形成谈判机制、制定科学合理的费用支付体系、医院适应医保改革的举措等。同时,医院还要与商业保险公司建立良好的合作关系。

医院医保办医患纠纷发生原因探析及应对措施思考

目的通过对医院医保办相关医患纠纷发生的原因进行探讨,研究制定有效的防范措施,以减少医患纠纷的发生。方法对某医院2013—2015年全部医患纠纷(包括投诉)资料进行回顾性整理分析。结果服务态度不良、患方医保知识缺乏、费用纠纷是医保办医患纠纷产生的主要原因。结论通过规范医疗行为,加强医保相关知识的宣传,合理收费,实施人文关怀,能够有效减少医保办相关医患纠纷的发生。

医院与医疗保险协调发展的相互关系与管理行为

医院是医疗保险运行体制的重要组成部分,是医疗保险基金流出的“阀门”。医疗保险偿付是医院未来生存与发展的重要基础。研究医院与医疗保险既有协作又有相互支持,既有相互制约,又有相互依赖的对立统一关系,分析两者管理行为的互补性,并提出医院与医疗保险双方协调发展的具体措施,有利于进一步推动我国医疗保险制度改革。

基于复杂协同度模型我国公立医院与医疗保险协同关系研究:以2009-2018年截面数据为例

目的:通过研究公立医院医疗服务供给子系统与医疗保险子系统的协同性,为国内公立医院改革提供政策参考。方法:利用复杂协同度模型对两个子系统协同性进行分析。结果:公立医院医疗服务供给子系统和医疗保险子系统10年有序度呈指数上升趋势,且处于低水平协同状态,最低值出现在2012年(0.0122),最高值出现在2018年(0.6768)。结论:医疗保险子系统对公立医院医疗服务供给子系统的贡献在明显增加,在解决个人就医负担方面发挥了重要作用。因此,既要肯定医疗保险在公立医院复杂系统中的重要作用,同时也要通过政策措施(加大公立医院财政补贴力度、成立医疗集团整体上市拓展筹资渠道等),盘活公立医院资本(包括人力资本和实物资本),发挥公立医院自身动力,减轻医疗保险基金的压力。

对中国医改后所面临问题的分析——从医·保·患三方关系的角度

针对中国医改后所面临的医疗卫生服务费用大幅上涨、医患关系紧张等问题,从理论和现实两方面,对医、保、患三方利益关系进行对比分析,提出三方关系的不平衡发展是导致当前问题的一个重要原因,并给出了相应的对策建议。

妥善处理医药卫生体制改革中的五对关系

本文通过深入辨析医疗卫生体制改革中的五对关系:医疗机构与卫生部门、医疗机构与医药企业、医疗机构与医保机构、医患之间、公立医院与私立医院之间的关系,得出医改过程中的难点和重点在于平衡各方的利益,给需方以利益表达渠道,给供方以合理的利益补偿。同时提出,改革应遵循建立公平的竞争机制、有效分配医疗资源等原则。妥善处理这五对关系是中国医改的核心内容。

从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制

目的:为我国医药费用的控制提供参考。方法:运用信息不对称与委托代理、弗里德曼的消费理论,结合美国医疗卫生服务体系的主要特点,分析美国医师、医院、医保机构三者之间均衡的制约关系在控制医药费用和提高诊疗质量方面的优势;同时比较我国与美国在医药费用增长率、药占比等方面的差异,论证上述制约关系对医药费用控制的作用。结果与结论:美国的医疗服务实行分级诊疗与双向转诊制度、盈利性医院与非盈利性医院相互补充、不同性质的医保体系并存、实行不同的付费方式、实行严格的商业贿赂监管制度,其医师、医院、医保机构三者之间形成的是一种相互制约的均衡关系。其不仅在理论上存在诸多优势,在实际控制费用增长率、药占比等方面也优于我国,在一定程度上控制了医疗费用的快速增长。结合我国国情,有必要借鉴美国的经验,从降低信息不对称与规范支付审核、建立科学的混合型支付方式、加强医保机构对医师和医院的间接影响等方面,构建我国医师、医院、医保机构三者之间的均衡制约关系,从而有效控制我国医药费用的增长。

实施总额预付医院应注意的问题

在了解总额预付制度基本概念的基础上,提出要做好宣传培训工作,加强医院内部管理、实行规范化医疗,并科学地管理基金额度,正确处理医疗费用与医疗质量的关系、当前利益与长远利益的关系、社会效益与经济效益的关系、局部利益与整体利益的关系,以控制医疗费用的不合理增长,促进医院的健康发展.