基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构(structure)—过程(process)—结果(outcome)”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。

风险社会视域下医疗责任保险的法律意蕴与制度实现

医疗活动始终与风险相伴。社会保险正是基于风险防范与分担的理念而建立。医疗责任保险制度是兼顾患者权益保护与医学发展的必然选择。在一定程度上能改善医患关系。我国医疗责任保险制度推行过程中,存在医疗责任保险强制性不足、保险责任主体涵盖不全、对应性不足以及保险费率缺乏精细、全面统计等问题。立足国家当前相关法律、行政规范以及各地探索实践展开分析,指出应当通过完善立法推行医疗责任强制保险,强化医疗责任保险的有效对应性,合理设置保险费率,以期有效发挥医疗责任保险制度风险分担能力,保障患者权益,有力推进健康中国建设。

医疗机构法治建设问题与对策

目前医疗机构法治建设仍面临着较多挑战,如医疗机构管理人员法治意识有待提高、依法决策和依法运行发展仍不平衡、依法推进医疗机构发展和解决纠纷的能力仍需强化等。作者通过调查问卷、专家座谈等方式,对国内67家医疗机构的管理者、2 956名医务人员、9 787名卫生行政主管机关工作人员进行问卷调查,以了解全国各地医疗机构法治建设现状,探讨医疗机构法治建设在顶层设计、体制机制、重视程度方面的不足。在此基础上,从明确医疗机构法治建设内涵和完善法律规范体系、制度建设体系、党内法规体系、法治实施体系、法治保障体系及法治监督体系等方面提出对策建议。

新型农村合作医疗保险欺诈风险度量实证研究

本文根据损失分布法的基本原理,采用聚合风险模型度量新农合医疗保险的欺诈风险,并运用蒙特卡洛模拟对新农合欺诈风险的经验数据进行了实证分析。研究表明,社会专门欺诈团伙、定点医疗机构和参合农民是三大主要欺诈主体,其中社会专门欺诈团伙和定点医院的欺诈对新农合基金造成的损失最大(占94%);欺诈风险损失频率服从正态分布,其损失强度(损失金额对数值)服从we ibu ll分布,在99%的置信水平下,我国每年需计提约2897万元的欺诈风险准备金。

医疗机构医保相关违规行为监管的国际经验与启示

医疗保险违规欺诈行为监管是各国政府部门和医疗保险管理机构面临的共同问题,从监管主体、监管对象、监管内容、监管工具和监管依据等方面对不同医疗卫生体制模式,国家关于定点医疗机构医保违规欺诈行为监管的做法和经验进行比较分析。结果显示,扩大医疗保险项目覆盖范围是监管医疗机构的基础,混合付费体系是监管医疗机构的重要制度工具,卫生行政部门在医疗机构监管中发挥着重要的作用,政府主导的监管模式是主流的监管模式,应注重按过程监管的全方位监管方式,健全的法律法规和惩处机制是有效控制欺诈骗保行为的重要保障,信息系统的建立和完善是有效和快速地识别系统内不合理或异常支付的有效手段。

医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究

医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保险基金反欺诈体系,包括健全防范机制、有效识别测量、强化调查研究和严格惩治约束。基于该框架,通过系统介绍国际医疗保险基金反欺诈的经验,发现诸多国家或地区形成了多层次的精准识别机制,进行科学审慎的调查评估,构建全方位的反欺诈惩治约束网络。为此,建议中国亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范,政府应吸纳市场和社会的力量,引入第三方服务,多方协同提升医保智能审核,并利用大数据等技术构建反欺诈监控网络,积极营造全民反欺诈的文化氛围,同时,还需要进一步深化医疗卫生管理体制和医药流通体制改革,为防治医疗保险欺诈创造和谐的制度环境。

基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估

目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。

大病医疗保险中医保机构的道德风险问题研究

由于医疗保险市场中存在信息不对称和利益不一致,医疗供方、受益方和付费方三方均有道德风险,而道德风险的严重程度是影响医疗保险制度可持续运行的关键内生变量。大病医疗保险制度有可能诱发双重道德风险问题;一方面是医生和患者的道德风险,另一方面则是社会医疗保险机构的道德风险。本文重点探讨再保险合约中,社会医疗保险机构的道德风险问题,通过构建博弈模型来分析社会医疗保险机构与商业保险机构的行为选择,并基于模型结果探讨其政策指向性。

从骗保个案探讨医疗机构如何加强异地就医管理

异地就医是一种长期存在的社会现象。加强异地就医管理、严防欺诈骗保行为不仅是国家的政策要求,也是医疗机构医保管理部门日常重点工作。该文从一起异地就医骗保个案入手,试图从骗保的动机、诱因和法律责任三个方面对案例进行分析,介绍了医疗机构加强异地就医管理的做法,并提出完善异地就医管理的建议,以期为相关部门提供一些启示和借鉴。

基于舞弊风险因子理论分析联合欺诈骗保行为的成因与防控对策

本文针对我国医疗保险基金安全隐患中的联合欺诈骗保现象,利用舞弊风险因子理论分析其形成原因。医疗服务的提供方、需求方及中介机构的道德自洽心理与逐利动机构成了联合欺诈骗保行为中的个别风险因子。而医保相关职能部门间存在信息孤岛,监管效能及内审稽核力度低,医保行为过程中的三方信息不对称,相关法律法规不够完善,后续惩罚威慑力不足等,为联合欺诈骗保行为提供了舞弊机会与较小的暴露风险,从而构成其一般风险因子。从个别风险因子与一般风险因子的存在原因出发,提出针对联合欺诈骗保行为的防控对策。从加强医保宣传工作,提高医务工作者的待遇,多方位、多层次、多角度完善医保监管体系,健全医保相关法律法规,加大处罚力度等方面,为解决危害医保基金安全性及可持续性的联合欺诈骗保现象提供科学建议。

规制基本医保支付欺诈行为的思考

建立基本医保基金反欺诈制度是社会保险法的要求。医保欺诈可分为缴费欺诈、管理欺诈、支付欺诈三种,其中支付欺诈是造成医保基金流失的主要形式。结合我国基本医保管理的实践,现阶段应当将监管的重点放在以特种病和慢性病病人为主的自愿参保人、离休干部及家属群体上,防范相关人群的道德风险;构建参保人信息联网和信息共享机制,加强医保对医疗行为的监控;经办机构与其他行政机关密切合作,弥补经办机构协议管理机制的不足。此外,还应当鼓励市级以上统筹地区依据社会保险法等法律法规,制定地区性医保基金反欺诈办法。当然,提高统筹层次和建立全国统一的信息共享机制才是长远之计。

我国基本医疗保险骗保法律问题研究

基本医保的骗保行为,侵蚀了医保基金的安全,侵害了统筹范围内参保群众的公共财产权,具有极大的危害性和违法性。我国目前对于基本医保骗保行为的法律规制,主要以“硬约束”的形式存在,缺乏与医保支付制度改革相结合的“软约束”。反欺诈骗保法律制度的完善,应立足于医保支付模式的改革内容,从风险预防的角度,在医保支付方式匹配、定点医疗机构严格准入、医保基金内部管理完善、外部监管强化等方面进行改进。

论民间养老机构的发展路径

文章分析了民间养老机构所面临的挑战与机遇,从完善法律体系、合理设置养老机构数量和分布、促进医养结合、完善养老机构人才队伍建设、全面实施养老机构责任保险制度等方面有针对性地提出民间养老机构的发展路径。

社会医疗保险的代理风险与经办改革

社会医疗保险是一种受政府和参保人委托购买医疗服务的代理人支付机制。社会医疗保险机构作为购买医疗服务的受托人,必须承担控制医疗费用和保障医疗质量的责任,但社会医疗保险机构不是用"自己"的钱办"自己"的事,所以缺乏控费保质的动力。为此,要将行政化的经办机制转变为法人化的经办机制,将垄断性的经办机制转变为竞争性的经办机制,使社会医疗保险机构具备控费保质的动力。

基于演化博弈理论的医疗机构与医保行政部门关于欺诈骗保行为的策略分析

目的:分析影响医疗机构与医保行政部门行为策略选择的因素,为最优稳定策略的实现提供可行性建议。方法:本文运用演化博弈理论构建医疗机构与医保行政部门的演化博弈模型,并运用进化稳定策略和复制动态方程,求得最优稳定策略。结果:医疗机构的最优稳定策略为“履行医保基金管理规定,不采取欺诈骗保行为”,其行为选择主要与医保行政部门对医疗机构的罚款额度及监管力度相关;医保行政部门的最优稳定策略为“不对医疗机构进行监管”,其行为选择的主要影响因素为医保行政部门基金损失额度及骗保基金的追缴难度。结论:强化医保基金监管力度,减少医疗机构骗保额度;优化欺诈骗保惩罚机制,增加医疗机构罚款金额等措施有利于最优稳定策略的实现。

浅谈医疗保险法制化建设——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解

随着我国统筹城乡、多层次医疗保险的覆盖面和基金规模的急剧扩大、定点医疗机构的迅速增加以及公众对医保结算的认知程度增强,在结算领域的欺诈等违法犯罪问题也日趋严峻。本文从实际案例出发,分析我国医保在法制建设以及经办管理中的不足,为防范欺诈行为,完善医保法制体系和提升管理水平探索有效途径。

浅析中美反医疗保险欺诈法律制度的比较

美国作为反医疗保险欺诈起步较早的国家之一,其反医疗保险欺诈经验丰富,反医疗保险欺诈法律制度完善,对我国有极大的借鉴意义。通过我国与美国在反医疗保险欺诈基本原则、法律体系、法律责任、执法机构及反欺诈措施等五个方面的比较,从而促进构建我国反医疗保险欺诈法律制度。

医师多点执业的法律风险及防控对策研究

医师多点执业是一项下沉医疗人力资源、推动医疗卫生体制改革的重要制度。医师多点执业有利于优化卫生资源配置、促进分级诊疗实施、推进公立医院改革以及优化多元化办医格局。根据多点执业实施现状,其推行缓慢的关键因素在于执业过程所面临的系列法律风险,如医疗机构面临行政管理下税收监管空白、不正当竞争以及因医师违约带来的经济损失等风险;医师面临竞业禁止、非法行医、劳资纠纷以及侵权纠纷等风险。为此,应当通过明确法律关系性质、完善风险防范机制、健全人事管理制度以及细化医疗损害保险制度等,强化医师多点执业法律风险防控,从而降低相关主体的风险顾虑,进而减少多点执业进程障碍,助推分级诊疗有效实施。

时刻防范医疗保险欺诈风险

随着近年来参保覆盖面和基金规模的迅速扩大,定点服务机构的大量增加以及社会对医疗保险的认知度增强,医疗保险欺诈问题日趋严峻,欺诈的形式和手段也开始向组织化和隐蔽化发展。从形式上主要分为:虚假的就医事件、虚假的待遇享受或支付资格、违规医疗服务行为等。利益驱动是医疗保险欺诈的主因,此外,医疗保险欺诈的发生还存在着诸多诱因,包括:法制建设不完善、社会道德的缺失、监管力量薄弱、医疗卫生资源配置不合理、医疗保险管理服务水平有待提高等。因此,应该通过提高监管能力、深化医药卫生体制改革、提升医疗保险管理水平、建立诚信机制、加强社会监督、加强宣传等措施防范医疗保险欺诈风险。

新规则背景下定点医药机构的监管

医保基金是人民群众的“救命钱”,一些定点医药机构却一再突破法律红线,通过隐蔽的欺诈骗保行为骗取医保基金。为规范定点医药机构的医疗服务行为,保障医保基金安全,我国积极开展立法并制定相应的行政法规、部门规章。然而,我国医保领域立法尚处初步发展阶段,如何进一步完善定点医药机构的考核制度、健全医保信用体系是我国面临的重要课题。在创新监管方式、健全监管体制的同时,也需要加强监管队伍建设,采取有效措施提高监管人员业务能力。