医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用

随着医保体制的不断完善,医院要想可持续发展,需要建立医保智能监管体系,加强医院门诊特定病种管理,实现医保管理智能化、规范化,实现全程实时监管。文章首先概述医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用背景,探讨了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中应用存在的问题,并分析了医保智能监管体系在医院门诊特定病种管理中的应用发展对策:继续做好医保控费管理与决策管理、建立健全特定病种付费监管体系、建立医院门诊特定病种智能评价与审核系统、建立健全特定病种的资金管理制度。

公立医院价格改革对门急诊次均费用的影响——以绍兴市为例

目的:分析医保市级统筹背景下绍兴市县级以上公立医院医疗服务价格改革对门急诊次均费用的影响。方法:运用结构变动度和灰色关联法,分析改革前后公立医院患者门急诊各项费用结构变动和关联程度。结果:改革前后,疫苗费、中成药费、检查费、手术费、诊察费、治疗费呈现正向变动趋势,化验费、中药饮片费、西药费、卫生材料费、其他费用呈现负向变动趋势。西药费是影响次均费用的主要因素,其次是诊察费、治疗费等。结论:价格改革基本实现了全市范围医疗服务价格的统一,同时未明显增加患者就医和用药负担,医务人员劳务价值得到体现,取得了初步成效,今后对于检查费的结构调整有待进一步加强。

山东省基本医疗保险门诊慢性病管理政策梳理及评价

从门诊慢性病的病种数量、保障范围、保障水平、定点管理制度、结算方式等方面对山东省16个地市基本医疗保险门诊慢性病管理政策进行梳理,分析其中存在的问题,并提出政策建议:合理确定门诊慢性病的病种范围、准入标准和待遇水平,加强门诊慢性病的精细化管理,制定专门的门诊慢性病保障范围和供方支付方式。

基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析

分析北京市某医院施行总额预付制半年来门急诊指标的变化,总结医院在主动适应和推进总额预付改革中的精细化管理措施:规范诊疗行为,控制不合理费用,提高医保基金使用效率,减轻患者个人负担,提高就诊满意度等。今后应进一步通过完善管理来弥补总额预付制度的缺陷,结合谈判协商机制科学合理地确定付费标准,建立医院医保费用精细化管理的长效机制。

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。

综合性医院门诊开展一体化住院前检查服务对患者医疗费用影响的实证研究

目的:分析某医院门诊开展一体化住院前检查服务后,患者医疗总费用和住院前后费用的变化规律,模拟参加医疗保险患者的自付费用和医保支付费用构成,为管理部门制定相关政策提供依据。方法:采用回顾性研究,从某医院2013年4月至2014年12月41305例标准收费住院患者资料中筛选符合条件的1928例患者资料,按上海市医疗保险有关规则进行费用模拟,通过多元线性回归和分位数回归分析,比较参加院前检查组患者和非院前检查组患者医疗费用差异。结果:参加院前检查组患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用与未参加院前检查组的差异无统计学意义,其中手术患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用在均值和某些分位数处可能下降。结论:开展一体化住院前检查服务,不会增加患者的医疗费用和医疗保险管理部门的支付压力。

医疗保险政策对门诊服务利用的影响

目的:探讨医疗保险基金管理模式与支付方式对门诊服务利用的影响及作用度。方法:用SPSS11.0和Excel统计分析南通市1998—2000年基本医疗保险职工门诊利用与费用数据。结果:1998—2000年参保职工门诊利用率分别为85.37%、90.22%和91.84%;年人均门诊次数分别为11.3次、6.6次、4.6次;次均费用分别为48.1元、59.4元、84.5元;年人均费用分别为543.9元、392.4元、391.0元。不同政策时间段门诊利用比较分析,认为,“通道式”管理与定额支付方式对门诊服务的利用有很大的激励作用,“板块式”管理可以抑制约50%以上由“通道式”管理与定额支付政策造成的门诊过度利用量,抑制约25.00%的门诊费用。结论:研究说明,“板块式”管理与支付方式的变革对门诊服务利用有较好的引导作用和费用控制效果,提高了医保基金的使用效率,改善了门诊服务利用的公平性。

医疗保险门诊规定病种优化管理模式研究

门诊规定病种的管理是医院医保管理的难点和重点。随着门诊患者的不断增加、病种种类的不断增多,传统的门诊规定病种管理办法凸显出办理流程繁琐、医疗资源浪费等诸多弊端,已不能满足现阶段门诊患者的医疗需求。中国医科大学附属盛京医院作为三级甲等综合医院,继门诊规定病种全程信息化管理之后,又一次率先开展了门诊规定病种一站式办理的优化管理模式相关研究。将目前繁琐的门诊规定病种办理流程进行优化,通过简化办理流程,集中医疗资源利用,提高了患者办理门诊规定的效率,真正实现了以患者为本的就医管理模式。

医疗保险门诊慢性病全程信息化管理

门诊慢性病管理是医院门诊医保管理的重要组成部分,随着门诊慢性病人群的不断增加、病种种类的不断增多,传统的门诊慢性病管理办法逐渐凸显出流程繁琐、监管不利等诸多弊端,已不能满足慢病人群现阶段的医疗需求。中国医科大学附属盛京医院作为三级甲等数字化管理综合医院,率先在国内展开了门诊慢性病信息化管理的相关研究,采用信息化手段规范门诊慢性病的监督和管理,简化了流程,切实地提高了患者看病的效率,结束了慢病病人就医的"跑腿时代"。

南京市某三甲医院精神病门诊医保管理政策实施现状与思考

目的:调研南京市精神病门诊医保管理政策实施现状;完善相关配套措施,保障患者权益;优化精神病门诊医保基金的使用和监督。方法:根据南京市精神病门诊医保管理实践与实施成效发现制度现存问题。通过政策实施效果影响因素构建一套涉及政策设计、政策执行、政策效果3方面的指标体系,收集来自南京市某三甲医院及医保办各专家的相关数据资料对南京市精神病门诊医保政策进行定量评价。结果:南京市精神病门诊政策制定的正当性和确定性较为科学合理,医保投诉方式较为多样,门诊政策落实情况执行效率较高,信息化管理水平动态监管工作良好,但南京市精神病门诊异地就医制度和审核制度的完善性有待提高,政策设计有待进一步满足临床医师和医保工作者的工作需求。结论:建议按照门诊患者就医需求配置医疗资源,动态调整门诊结构;精细化设计精神病门诊医保政策,推进政策有效实施;针对精神病门诊医保支付管理制定相应奖惩措施;从技术层面对精神病门诊患者进行约束,形成医保方对精神病患者的约束,减少医患双方的冲突。

门诊退费医保原因分析及防范措施

门诊退费原因繁多,过程复杂,向来是医院管理的难点。而因医保原因导致的门诊退费往往涉及医保政策、医保信息系统、医院财务制度及各临床科室等部门,管理难度更大。笔者总结分析我院因医保导致的门诊退费,从参保人员、医院管理方面着手,找出退费原因,提出防范对策,以期建立更加规范的管理流程,为参保人员提供更加优质的服务。

城镇居民医保门诊统筹难题分析

门诊统筹的根本目的是通过互助共济化解门诊疾病风险;门诊统筹应该优先保障门诊大病,这既是保基本的要求,也是保险的意义所在;门诊医疗的高频率等复杂性和特殊性,对管理提出了更高的要求……在开展门诊统筹过程中,对这些问题应该有清晰的认识和科学的把握。

传染病专科医院门诊医保拒付产生的原因及整改措施

目的分析医院门诊医保拒付费用,采取防控措施,完善医院流程管理,规范医疗行为,减少医保拒付费用,使医保总额预付指标执行的更加顺畅。方法统计分析医院近3年门诊医保拒付数据,在加强门诊医保拒付防控管理后,进行门诊医保拒付数据的分析对比。结果医院门诊医保拒付在实施预控管理后,医保拒付现象下降,其它医保门诊控费指标合理增降。结论医保拒付涉及医院医疗多方面的问题,医院多部门应动态对接好医保政策,动态调整医保控费管理,不仅可以降低医保拒付金额,还可以改善其它医保门诊控费指标。

特征聚类在门诊特殊病异地结算医保管理中的应用

目的:以C市某三甲医院异地门特联网结算的数据为例,对不同地市州来源患者进行特征聚类分析,为医保管理提供思路。方法:利用模糊匹配法对诊断进行匹配,利用系统聚类法对不同地市州的特征指标进行聚类,得到具有不同特征的类别。结果:六个类别的特征变量呈现一定差异,不同类别的人群在就医需求和病种结构上出现差别。结论:针对医院,应建立动态分析机制,预测医保患者的就医需求,联动各地医保局探索门诊支付方式改革,结合医联体建设,制定对口资源分配模式;针对医保经办机构,可考虑从政策上允许门特疾病分级定点,并加强各地市州信息上传的规范性与准确性。

专科医院肝移植患者抗排异费用控制

目的针对本院肝移植患者门诊抗排异治疗的管理情况,在确保医疗质量的前提下,落实上海市慢性病及医保总额预付制政策。方法回顾分析28例上海市医保肝移植患者5年门诊就诊记录、收费项目、门诊用药和治疗等情况。结果当前本院肝移植患者抗排异费用管理仍然存在一定问题,相关管理部门需积极采取有效干预措施。结论肝移植术后抗排异费用昂贵,给患者及家庭造成了一定经济负担,采取各种有效干预措施后不仅能提高医院的管理水平,降低医疗费用,还为每位移植患者找到更有效治疗方案。

我国门诊慢病医保经办精细化管理服务典型模式——基于医保管理增效案例的分析

目的:我国门诊慢病医保经办管理服务尚未形成统一规范,研究基于各地实践案例运用程序化扎根理论编码技术探索其典型模式,为其他地区乃至全国范围内的优化方向提供参考。方法:以国家医保局官网“向改革要红利、向管理要效益”平台所发布的有关门诊慢病医保管理增效案例为研究文本,采用三级编码逐级进行归纳、整理和分析。结果:提炼出29个初始范畴、11个主范畴和3个核心范畴,最终形成精准宣传、简化认定流程,保障就医购药服务、加强支付监管和“互联网诊疗+慢病医保”三种门诊慢病医保经办精细化管理服务的典型模式。结论:目前各地主要在政策宣传、申报认定、就医管理、用药保障以及互联网诊疗方面创新经办服务,未来我国应结合各地实践经验,进一步拓宽病种目录,推动认定标准统一,调动医药机构参与慢病管理积极性,促进互联网诊疗医保服务平台完善。

医院2011-2013年医疗保险门诊拒付原因分析与对策

目的 分析医院2011-2013年医疗保险 门诊拒付的原因并制定相应对策.方法 收集解放军总医院第一附属医院2011年1月至2013年12月的医疗保险门诊拒付材料,对3个年度的各月份医疗保险拒付情况、医疗保险拒付原因、各科室医疗保险拒付情况以及经常被拒付药品的情况进行回顾性分析.结果 2011年拒付人次和金额最多,且在4月和5月达到高峰,而2012年和2013年拒付次数和金额明显减少,各个月份趋于平缓;超剂量用药和超说明书范围用药分别为各年度医疗保险拒付的2个主要原因;科室拒付中,2011-2013年外科、内科的拒付次数均排前2位;各年度的拒付药品种类不尽相同,2011年排在第1位的是阿司匹林肠溶片,而2012年和2013年居首位的均为复方甘草酸苷胶囊.结论 医疗保险拒付仍是难题,减少医疗保险拒付需要有效的管理对策.

某三级甲等综合性医院门诊医疗保险管理浅析

选取辽宁省沈阳市某三级甲等综合医院为调查对象,针对目前参保者在该院门诊就医现状,着重分析发生门诊统筹的参保者存在的问题和相关原因,研究方便患者就医的方法,寻求既保障参保者利益同时又能使医保资金得到合理使用的双赢之路。

我国部分城市门诊特殊疾病管理现状与策略研究

门诊特殊疾病管理政策是我国基本医保的重要组成部分。当前,大部分城市都推出了门诊特殊疾病政策,减少患者的就医压力。梳理了我国部分主要城市在门诊重症特殊疾病认定、就医、医保结算、监督管理等方面的发展情况,对现状和问题进行分析,并且对鉴定标准、信息化管理、退出机制等方面提出了针对性建议,以期为门诊特殊疾病管理制度优化提供参考和建议。

基于配套体系比较的我国基本医保门诊慢性病政策完善研究

目的:分析和总结我国医保门诊慢性病在配套体系(包括医保经办服务体系和医保监督管理体系)方面的制度设计,为完善我国医保门诊慢性病政策提供参考,期望对优化我国医保经办服务体系、完善医保监督管理体系提供相关的政策建议。方法:查阅并总结基本医疗保险门诊慢性病相关政策内容,对其现状及存在的问题进行分析。结果与结论:我国大部分地区均在医保门诊慢性病配套体系上制定了相关政策,在实践过程中出现的问题主要涉及患者的资格审查、医疗机构的医疗服务管理和医保部门的基金监管三个方面。建议我国进一步完善患者资格审查机制,不断提高定点医疗机构管理水平,完善医保基金监管设计,促进门慢制度有效实施,规范管理。