谁没有参保?中国城乡居民医疗保险参保的人群特征研究

目前,中国城乡居民医疗保险未参保人群的绝对规模庞大。本文基于多源数据,从宏观层面上描述了中国城乡居民医疗保险参保的人群特征。从类别上看,乡村人口、非流动人口和就业人口的参保率分别远高于城市人口、流动人口和非就业人口。从年龄分组看,年龄与参保呈M型结构,6-14岁少年、50-80岁成年人参保率较高,6岁以下幼儿、15-26岁青少年以及80岁以上老年人参保率较低。研究发现,征缴政策执行能力、央地财政补助分担机制、个人定额缴费、凭户口参保、学校监督、信息获取能力等是影响参保的制度性和体制性因素。为此,本文建议,加强对社区居委会征缴保费的激励约束,提高中央和省级财政在城乡居民医疗保险财政补助中的作用,将个人定额缴费改为定比缴费或比例缴费,全面实行新生儿出生当年免费参保政策,允许尚未办理户口的幼儿以其父母身份证号为基础参保,充分发挥学校的参保监督作用并减少辍学学生和毕业生漏保现象,加大对信息闭塞群体的政策宣传等。

黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

目的通过分析跨省异地就医直接结算医保病人聚类特征,为相关部门出台精细化异地就医医保政策,加强本地医疗卫生服务设施建设提供依据。方法运用SPSS 25.0对2020年黑龙江省作为参保地的跨省异地就医直接结算数据进行描述性分析和系统聚类分析。结果黑龙江省跨省异地就医病人流向前五名的省份分别是北京(20%)、山东(18%)、辽宁(3%)、上海(8%)和河北(8%),异地就医病种以恶性肿瘤(42%)、冠心病(22%)、脑梗死(16%)、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)(14%)为主。以就医地作为分层因素,黑龙江省跨省异地就医医保病人可被分为特征明显的五类,分别是山东省、东部地区、西部地区、东部沿海地带和其他地区。结论跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。

“镇江模式”的形成及其特征研究

“镇江模式”的形成基本经历了4个阶段:试点起步阶段、探索调整阶段、深化发展阶段、优化完善阶段。目前,已初步构建起多层次全民社会医疗保障的总体框架。“镇江模式”主要有以下4个方面的特征:保障体系具有开放性、医疗需求具有适应性、参保缴费具有连续性、道德风险具有防范性。

商保公司经办城乡居民基本医保理论基础、运行模式与机制研究

文章对安徽省商业保险公司经办城乡居民基本医疗保险业务试点的制度安排及理论基础、经办运行模式与机制等内容进行分析和总结,探索试点运行中存在的问题,并提出相应的完善经办服务建议。

我国基本医疗保险支付方式改革研究——基于两个典型案例的探索性分析

20世纪以来,我国的医疗费用不断增长,与此同时人口老龄化的加剧、人类疾病谱的变化和环境的恶化等对社会医疗保险基金造成了巨大的压力和挑战,因此创新基本医疗保险支付方式成为深化医疗体制改革的重要内容,推行按病种付费(DRGs)是推动我国基本医疗保险支付方式改革和提高公立医院医疗质量与服务效率的重要举措。文章采用案例比较分析法,对于当前按病种付费(DRGs)改革试点的两个地级城市进行分析,深入总结其经验和问题,同时,提出推进我国基本医疗保险支付方式改革的针对性建议,旨在为我国推行按病种付费(DRGs)试点改革工作提供经验支持。

基本医疗保险制度变迁与国民获得感提升

自1998年以来,基本医疗保险制度经历了由制度创立阶段到三项制度并行分立阶段再到三项制度整合阶段的变迁过程。整个变迁过程呈现出类型上诱致性变迁与强制性变迁并举、路径上沿着扩大覆盖面和提高待遇支付展开、方向上趋向制度整合、速度上渐进、内容上囊括结构性改革和参数性改革等特征。与此同时,1998—2019年间,由覆盖面和报销比例共同决定的可乘效用函数衡量的国民对基本医疗保险制度的获得感也稳步提升。这种提升主要依赖于基本医疗保险报销比例的进一步提高。因此,稳步提高基本医疗保险对实际医药费用的报销比例、逐步优化基本医疗保险筹资制度、联动改革医疗和医药制度来提升基本医疗保险对医药费用的报销比例,是进一步提升国民对基本医疗保险制度的获得感的重要举措。

安徽省合肥市城镇职工基本医疗保险先后两种付费方式的利弊分析

本文在收集合肥市城镇职工基本医疗保险先后两种付费方式下的参保者住院医疗总费用、自付比例和人次人头比等信息资料的基础上,分析了医疗保险付费方式的改变对参保者、医院及政府满意度的影响。

医疗保险分担机制应用实践——青岛市起付线、分担比例、封顶线的运行效果

起付线、分担比例、封顶线是医疗保险需方控费的三种基本方式,是医疗保险管理的杠杆之一。三种基本方式的设置和应用情况,对确保基金安全和发挥基金的使用效率具有重要意义。

我国城镇职工医保个人账户现状及优化路径研究

采用文献研究法对我国城镇职工医保个人账户现状进行梳理后发现,我国城镇职工医疗保险个人账户在特定历史时期发挥重要作用,但随着我国基本医保全面覆盖和深化医保制度改革的需求,个人账户资金沉淀、共济能力不足、违规使用等问题日益凸显,应从活化资金存量、健全门诊共济保障和创新监管层面,实现对个人账户的优化。

医保大格局与经办管理队伍建设研究

我国基本医疗保险经办管理队伍是随着职工医保制度的实施而建立起来的。经过近20年的建设,如今已成为全民基本医保制度健康持续发展的可靠组织载体,但也存在着经办力量不足、机构的法人化还是参公管理的目标不明、队伍缺乏规范化的培养培训制度、依法管理缺乏法律法规依据等短板和问题。亟待创新经办管理能力建设思路,建立规范化、专业化的经办管理人才培养培训制度,树立社会治理理念、提升治理能力,加快健全医保法律法规体系,为经办管理和建设法治医保提供法律制度保障。

城乡居民基本医疗保险调剂金模式省级统筹方案研究

调剂金模式省级统筹风险小、易于操作且兼顾地区共济与风险管理,因此是基本医疗保险省级统筹起步阶段的常用模式。本研究基于2021年贵州省城乡居民基本医疗保险运行情况的实证数据,围绕不同调剂比例下的集中与拨付机制以及方案成效对比展开,以阐释调剂机制,明晰调剂逻辑,展示调剂效果。关于调剂金的提取,研究将调剂金分为基础调剂金和附加调剂金,基础调剂金按照5%、8%和10%的比例提取进行计算演示。关于调剂金的拨付,实行赤字调剂与考核调剂相结合的机制,在两种机制的实施过程中分别引入抚养比和地区人口老龄化率,旨在消除人口老龄化导致的地区基金负担不均的影响。通过比较三种调剂比例下的成本与效益,最终得出按5%比例提取调剂金的方案为最优方案,在此基础上总结贵州省调剂金制度的特点,并明确实施调剂金统筹的注意事项。本研究可为即将实施调剂金省级统筹制度的省市提供参照借鉴,提升改革的科学性和稳健性。

职工医保省级统筹的筹资标准及适配性待遇方案研究

推进医疗保险实现省级统筹是提高基金抗风险能力,解决医疗保障领域发展不平衡、不充分问题的重要举措。本研究基于2020年和2021年贵州省基本医疗保险基金运行数据,利用健康保险筹资模型、粗估法中的平衡系数等方法,分析贵州省职工医保统收统支模式下省级统筹的筹资标准及适配性待遇方案。研究表明,7.0%的企业筹资比率符合贵州省的筹资实务,可实现参保人受益水平和企业缴费负担之间的平衡。在7.0%的筹资水平下,35个待遇方案中共有15个政策合格方案,其中包含3个最佳平衡方案和12个基本平衡方案。本研究可提高职工医保省级统筹事业的科学性和稳健性,为医保管理部门解决省级统筹的筹资和待遇测算问题提供逻辑理路、实证资料和政策参考。

商业健康险与基本医疗险的耦合协调时空特征分析

[目的]了解我国商业健康险与基本医疗险的耦合协调发展时空分布特征,为促进商业健康险与基本医疗险的有效衔接提供参考。[方法]以2012-2020年的全国数据和2019年30个省、市、自治区(香港、澳门、台湾及西藏除外)作为研究样本,引用耦合协调模型对二者的耦合协调发展情况进行评价。[结果]2012-2020年,商业健康险与基本医疗险的耦合协调度由0.118增长至0.677;区域维度上,2019年东部地区二者的综合发展水平为0.335和0.289,西部地区则为0.227和0.185。[结论]商业健康险与基本医疗险耦合协调度逐年上升,已经从失调衰退型转向协调发展型;东西部地区的综合发展水平差异较大,多数省份的耦合协调度仍然存在轻度失调问题。

国有大型煤炭企业医疗保险的特点

结合医疗保险的特点与作用以及国有大型煤炭企业的生产特点,分析了国有煤炭企业的医疗保险特点,提出国有煤炭企业应当积极实行补充医疗保险,结合城镇医疗保险来缓解企业的医保负担。

贵州省城乡居民医保基金可持续运行能力提升研究

目的 分析贵州省2019—2028年城乡居民医保基金的可持续运行能力,分析其存在问题并提出提升之策,为欠发达地区城乡居民医保基金降低运行风险、提升可持续运行能力提供参考借鉴和理论支撑。方法 基于贵州省2009—2018年大部分统筹地区居民医保基金收入和支出数据,采用灰色系统GM(1,1)模型对2019—2028年贵州省城乡居民医保基金收入支出及结存状况进行预测并分析原因。结果 自2019年起,6个地区的基金相继出险,3个地区基金相对稳健运行,原因在于各地的待遇攀比做法、居民健康管理意识差、不规范的诊疗行为、分级诊疗未有效实现、异地就医监管放松。结论 城乡居民医保基金总体处于不可持续性风险之下,需要加强医保慢病健康管理效能、推进支付方式改革、实行省级统筹、落实分级诊疗、强化基金监管。

我国基本医疗保险制度的成就、挑战及对策

通过对我国基本医疗保险制度建设取得的成就作出简要总结,重点阐述当前我国基本医疗保险制度发展存在的问题及面临的挑战,提出相应策略并对未来发展作出展望,建议应积极探索区域宏观总额预算制,控制医疗费用过快上涨;分离医保经办机构事务性服务与监督职能,优化职工医保个人账户设计,提高基金统筹能力,探索推进三项基本医保制度整合,促进社会公平与正义。

城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状及机制分析

目的:描述城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状并进行机制分析。方法:通过文献评阅和政策分析对23个样本地区的城镇职工基本医疗保险个人账户原有功能和改革现状进行梳理总结,并结合实地和电话访谈获取个人账户改革情况及存在问题。结果:针对于个人账户功能有限导致基金沉淀浪费等问题,17个地区进行了改革,主要采取筹资改革、支付拓展以及现金提取三种模式,以支付拓展为主。结论:通过对不同改革模式及其具体措施进行了利弊机制分析后,认为个人账户改革可优先采用支付拓展改革模式,并以基本医保范畴内的支付拓展为主,在加强对个人账户使用监管的同时,全面推行普通门诊统筹以实现门诊费用的互助共济。

城镇职工医疗保险门诊统筹筹资模式选择分析

个人账户的存在使城镇职工医疗保险在开展门诊统筹的问题上遇到的阻力最大,问题也相对比较复杂。文章在论述城镇职工医疗保险门诊统筹的必要性和开展时机的基础上,对其门诊统筹筹资模式的选择也进行了分析并提出了三种筹资模式,各地可以结合改革阻力大小和预定的筹资标准参考选择合适的筹资模式。

镇江市居民医保部分重大疾病住院治疗运行情况及补偿支付方式探析

目的:分析镇江市居民医保部分重大疾病住院治疗运行情况及补偿支付方式。方法:对镇江市区2014年居民基本医疗保险部分重大疾病住院治疗有关数据进行分析,结合2014年由商业保险机构承办的镇江市居民大病保险的运行方式和经办管理方法,进行对比。结果:镇江市居民重大疾病住院治疗医保制度内费用补偿比达92%以上,总费用实际补偿比平均达70%以上,补偿幅度为居民大病保险所不及,然而覆盖病种有限。结论:建议将重大疾病病种全部纳入按病种付费制度;居民重大疾病逐步向居民大病保险过渡,同时扩大居民大病保险支付范围和降低大病保险起付标准,提高实际支付率。

基本医疗保险省级统筹的障碍因素及推进建议——以山东省为例

推进基本医疗保险省级统筹是当前我国基本医疗保险制度改革的重要内容之一。研究通过政策梳理、实证数据分析,综合评估了山东省基本医疗保险由市级统筹提高到省级统筹所面临的形势,探讨了推进基本医疗保险省级统筹的障碍因素,包括各市筹资待遇政策差异较大、区域卫生资源分布不均、各方主体利益诉求不同、经办管理体制难以适应,并以问题为导向提出相关推进建议,建议先行考虑调剂金模式,由区域统筹逐步过渡到省级统筹,并合理确定统一的医保征缴待遇标准,建立合适的医疗保险经办管理体制。