按病种分值付费下医院医保精益管理对胃癌患者住院费用影响研究

[目的]通过胃癌相关病例医保数据,研究医保按病种分值付费(DIP)下精益管理模式对诊疗费用的影响,为医疗机构合理控制诊疗费用以应对医保支付方式改革提供参考。[方法]在大型三甲肿瘤专科医院实施一种创新化的医院医保精益管理模式,按DIP分组规则将胃癌病例分为化疗组GU13、根治性手术组GA13和操作治疗组GR29,以精益模式实施前后为节点运用回顾性数据分析法验证其实施效果。[结果]纳入研究病例4935例,GU13组次均住院总费用、药品费呈下降趋势(P<0.001);GR29组药品费、耗材费呈下降趋势(P<0.001);GA13组次均住院天数、手术治疗费、药品费呈下降趋势(P<0.001)。[结论]以专家为核心的精益管理模式,有效保障了医疗质量、助力了医疗费用管控、加强了成本控制。

基于医保结算清单的医院信息采集管理流程

目的:保证医疗机构上传的医保结算清单质量,提高CHS-DRG分组方案的信度和效度。方法:医疗机构通过解读医保结算清单信息采集标准,建立相关的管理组织架构及岗位职责,形成基于医保结算清单的采集管理流程。结果:规范的信息采集标准、健全的管理组织架构及岗位职责是完成医保结算清单信息采集管理流程的重要保障。结论:规范的信息采集标准是保证医保结算清单质量的前提,健全的管理组织架构是基础,明确的岗位职责是核心环节,完善的信息化建设是助力。

职工基本医疗保险个人账户制度的法理困境与改革重构

从基本医疗保险法理视角释明个人账户基金权属及其运行机制,有助于破解个人账户制度改革之认知难题。个人账户基金“建筑”在职工基本医疗保险基金之上,属法定公共基金的一部分;个人账户制度是内嵌、贯通于职工基本医疗保险全流程的重要运行制度;参保人履行缴纳保险费义务,对个人账户享有门诊、购药等待遇给付请求权。个人账户制度的建立,在促进传统医疗保障制度向社会医疗保险制度“转型”中起到了一定的积极作用。但是,带有计划经济体制的负荷性,违背基本医疗保险的社会共同责任原则、现收现付财务运行规则是其根本缺陷。改革的治本之策在于,回归基本医疗保险法理,着眼于职工基本医疗保险制度的结构性优化,对个人账户制度进行体系化改革,将个人账户基金全部纳入统筹基金,打破个人账户与统筹账户割裂异质的运行机制,重塑统筹共济保障机制,重构参保人的权利义务内容,牵引基本医疗保险制度尽快定型和法治化。

基于DIP支付方式改革下的医院运营管理分析

目的探讨基于按病种分值付费(DIP)支付方式的改革模式对医院运营管理的影响。方法选择2022年至2023年医院收治病例资料进行研究分析,于2022年12月启用DIP支付方式进行改革,回顾分析运营效率和质量评定指标。结果2023年,医院医疗服务收入占比较2022年提升1.43%,住院患者每次平均费用较2022年提升0.58%,平均住院天数较2022年下降0.03%,住院每次药物平均费用较2022年提高0.32%。针对多种病例进行单病种管理,其中,次均费用降低疾病种类为10种,降低幅度最大疾病为房颤,降幅达到12.58%。结论基于DIP支付方式下通过完善组织架构、提高医疗内涵、提高成本管理和优化绩效考核,可有效提高医院运营效率,促进医院医疗质量水平的提升。

隐瞒第三方责任骗取医保基金问题探讨

国家医保局成立以来,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。从各省医保局曝光案例来看,通过隐瞒第三方责任骗取医保基金仍是参保人欺诈骗保的高发领域。本文以医保部门曝光的典型案例为切入点,探讨参保人隐瞒第三方责任骗取医保基金存在的问题并提出改进建议。

以精细化管理提升医院医保工作质量路径的研究

在我国社会保险制度中,最重要的部分属于医疗保险制度,其与国家人民的利益极为相关。如今随着我国新医改的不断践行,医疗保险制度也不断成熟,医保逐渐实现了全民覆盖,在医院体系中医保工作的质量与医院的发展是息息相关的,是医院发展过程中需要重点关注的项目。医保是我国社会保障体系中的重点部分,在不断发展的过程中也面临着一些问题,如缺乏明确的分工、政策宣传不到位、信息水平较低等问题,面对这些新情况、新问题,有必要采取有效的管理,全面实施医保精细化管理工作,这样才能更好地使医保管理工作与新的制度相适应,以此提高医保管理工作水平,充分发挥出医保精细化管理的工作优势。文章就医院医保管理工作中实施精细化管理的路径进行论述。

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式,合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节,也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费(diagnosis related groups,DRGs)、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求,同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验,以求探索、总结先进管理经验,为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)/病种分值付费(diagnosis intervention packet,DIP)为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析,进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。

医保基金省级统筹:多级治理视角

提升医保基金统筹层次是实现共同富裕的有效途径,但面临国家建设中最基本的多级治理问题。为什么各地医保统筹在类型、时间、基金、经办方面出现了多元化的模式?本文通过建立一个国家建设和政府多级治理的理论框架来分析医保省级统筹问题,分析再分配功能、医保收入来源和结构、权力利益调整对于医保基金省级统筹的影响。研究认为,医保统筹已经从第二类治理层面上升到第一类治理层面,省财政统筹中央和省级资金在政府投入中是否占主导地位决定了省级统筹的难易程度,医保收入来源和收入结构决定了统收统支或调剂金模式的选择,权力利益的调整影响了垂直管理或分级管理的选择。本文建议省级统筹要从调剂金模式逐步过渡到统收统支,要针对不同医保资金类型进行分类处置,并加强对基金征收的监管。

医保支付方式改革下冠心病患者住院费用构成对总费用的影响研究

目的分析医保支付方式改革下冠心病医疗保险患者住院费用中,次均费用变动情况和各类费用对总费用的影响,为合理控制冠心病患者的住院费用,提升医保基金使用效率提供理论依据。方法选取某三甲医院心内科2019-2022年6月主要诊断为冠心病的参保患者6368名,通过医院信息系统采集患者的住院费用信息,采用居民消费价格指数预处理消除价格因素对费用产生的影响,利用灰色关联分析各类费用与总费用的关联程度。结果2019-2022年6月冠心病参保患者住院费用次均费用先升后降。在灰色关联度分析中,材料费和药品费对总费用的关联度最高,分别为0.919和0.873。结论医保支付方式改革下,冠心病患者次均费用得到有效控制,同时冠心病参保患者住院费用医保监管重点应为材料费,其次为药品和检查检验费。

普惠型商业医疗保险运营模式与优化路径研究

2020年以来,普惠型商业医疗保险产品凭借低门槛、低保费、高保障等优势获得了广泛关注。本文根据政府参与程度差异将普惠型商业医疗保险划分为政府主导型、政府指导型及政府支持型三种模式,结合地方实践对其代表性产品进行系统考察,认为政府介入程度不同的产品在普惠性上存在一定差异。基于此,本文结合我国台湾地区、美国以及新加坡推行普惠型商业医疗保险的经验,进一步提出补齐政策短板、政府积极引导、保险公司精细化运营等建议。

医保谈判药“双通道”政策管理模式及优化建议

近年来,国家医保药品谈判工作日益完善,医保目录准入速度大幅提高。为破解国家医保谈判药品“进院难”现象、最大程度提高其可及性,国家医疗保障局、国家卫生健康委联合发布“双通道”管理机制。本文分析了“双通道”的政策背景现状、必要性和三方联动管理机制,并以本溪市中心医院为例分析实施现状和启示。医保部门、医疗机构和定点药房三方默契配合、紧密协作、实现合力互补,规范药品流通和使用,能更好释放前期谈判所获得的政策红利,不断增强人民群众的就医获得感。

三明医改新支付模式下的医院医保管理探索与实践

三明医改进入第十年,2021年3月23日习近平总书记到三明市沙县总医院视察,再次肯定三明医改成效。本文分析三明医改中新型医保支付模式下医院医保管理所面临的挑战,重点介绍如何探索医保支付改革下的医院医保管理方法,通过比较改革前后各项数据,证实医院医保管理探索和实践的有效性。

国外医疗责任保险的三种模式

介绍了国外医疗责任保险的三种模式,即以美国为代表的自保型;以英国、加拿大为代表的政府投保型;以日本为代表的团体入保型。

医疗责任保险改革的新思维

医疗责任保险是转移医疗行业风险和化解医疗纠纷的有效工具。我国该险种刚刚起步,发展面临困境。着重探讨解决困境的有效方法,提出医疗责任保险应模仿"交强险"的强制性与第三方认证,采用医疗保险的保费计算方式,经营不以盈利为目的差额财政补贴的方式进行改革,从而保证不同医疗机构、医务人员之间的公平性,使全社会承担医疗风险,保证无论发生多大赔偿数额的医疗损害赔偿,医疗机构都能正常运行,患者都能得到及时赔偿。

医疗责任保险在实践中存在的问题

通过调研论述了医疗机构、保险公司、患者、政府部门对医疗责任保险的看法,分析了现行医疗责任保险存在问题。指出,现行商业化运作的医疗责任保险对于医疗机构的风险转移、医患纠纷的解决、患者权益的保障起到了一定的作用,但因其企业的性质和目的与医疗机构公益性和福利性的性质不一致,与医疗卫生事业发展的目标不一致,不能完全解决医疗机构对医疗责任保险的要求,也不能完全化解患者和医疗机构的矛盾。强制推行商业化运作的医疗责任保险弊大于利。

长三角地区异地医保互通模式探讨

通过前往沪宁杭三地及其周边主要医保中心进行实地调研,收集医保中心负责人在医保异地互通实施过程中的意见与建议,结合所查阅相关文献,发现长三角地区目前采用统筹地区代办模式、统筹地区协议互为代办模式和异地就医结算服务平台模式三种模式进行异地医保互通,三种现行模式在运行过程中各有利弊。建议长三角地区短期内维持现有模式并以协议互为代办模式为主,远期逐步建立基金统筹管理、统筹地区统一使用、参保人直接享受就医地待遇的医保统筹新模式。

“镇江模式”的形成及其特征研究

“镇江模式”的形成基本经历了4个阶段:试点起步阶段、探索调整阶段、深化发展阶段、优化完善阶段。目前,已初步构建起多层次全民社会医疗保障的总体框架。“镇江模式”主要有以下4个方面的特征:保障体系具有开放性、医疗需求具有适应性、参保缴费具有连续性、道德风险具有防范性。

新医改形势下医院药学服务模式的转变对医院医保药品费用支出的影响

目的:探索在新医改政策下医院药学部门的发展路径,为医院开展药学服务变革提供参考。方法:调取2015年4月至2019年3月北京市大兴区人民医院(以下简称“我院”)药品使用数据,通过比较实施改革前后我院药占比、门诊和住院次均药品费用及处方合理率等情况,评价我院药剂科在改革中发挥的作用。结果:我院药剂科通过多措并举,在提高合理用药水平、降低患者用药负担方面取得了一定成效,我院药占比由实施改革前的约50%降至实施改革后的约30%;门诊次均药品费用由实施改革前的184元降至实施改革后的147元,降低了20.11%;住院次均药品费用由实施改革前的4600元降至实施改革后的3489元,降低了24.15%。结论:我院药学服务转型激发了药师工作积极性,实现了药剂科职能转变和价值提升,有效降低了医院医保药品费用支出。

精神卫生机构医疗保险支付方式现状分析

目的了解精神卫生机构医疗保险支付方式现状,为制定相关政策提供实证依据。方法采取典型抽样的方法分别对我国3个省9家精神卫生机构进行调研,收集各机构医疗保险的相关数据,并对医院管理人员、相关科室负责人、医护工作者进行深入访谈。结果医疗保险的支付方式主要以按服务项目付费、总额预算制、按床日付费、按人头付费为主,不同的医疗保险支付方式各有利弊。结论医保支付方式应由单一向复合支付方式转变,针对精神卫生机构的特点科学合理地制定总额预算标准。

基于医保支付方式改革的医疗服务体系优化研究综述

我国医疗服务体系普遍存在着医疗资源配置不合理、部门分割、多元主体间缺乏分工与协调、医疗费用不合理上涨、医疗服务质量偏低等问题。医保支付方式对于医疗服务体系优化具有杠杆调节作用,文章通过广泛的文献采集和归纳梳理,分析医保支付方式与医疗卫生资源配置、分级医疗体系、医疗费用控制、医疗质量控制和医疗行为5个方面的关系,旨在发现前述研究基础上值得深入研究的方向,也为后来研究者提供理论参考或实际应用启示。