德国经验对中国社会医疗保险省级统筹设计的启示

本文以中国城镇职工基本医疗保险为对象,研究省级统筹模式的设计。首先,介绍中国统筹层次提升的现实背景,以及调剂金模式、统收统支两大模式运行的特点和存在的问题。其次,详细介绍德国在统筹层次提升历程中所采用的风险结构补偿机制(RSA)、基于发病率的风险结构补偿机制(morbi-RSA)、中央健康基金机制(CHF)。最后,基于中国现有的经办水平和政府间责任划分实情,提出“考虑疾病风险的调剂金式的省级统筹”或“统收统支式的省级统筹+基于风险调整的资金分配机制”两套省级统筹方案,以及中国省级统筹改革的现实路径。

“有管理的竞争”在破除医疗保险区域碎片化中的作用——德国经验及其对中国的借鉴

医疗保险基于属地化管理的区域碎片化是当前我国基本医疗保险体系存在的主要弊端,无论从国际经验、社会保险发展规律的大数法则还是从我国健全全民医保制度的客观要求上说,破除区域碎片化、提升医保的管理和统筹层次、扩大医保经办机构风险池规模,都是中国走向"全民健康覆盖"的必由之路。但是,由于历史性的结构限制和路径依赖,破除医保的区域碎片化受到我国区域间发展不平衡、现行中央与地方政府间关系等诸多因素的影响。20世纪90年代以来德国整合碎片化公共医疗保险基金的改革过程及其当前实施"有管理的竞争"经验,对当前我国建立健全全民医保制度的路径选择有着重要的参考意义。借鉴德国经验,除了采取强力的行政推动来提高统筹层次外,我国可在医保经办机构之间建立风险协调机制,平衡基金之间的风险结构及其所带来的收支差异;明确医保经办机构权限,实施医保经办机构法人化改革;在此基础上,允许居民自由选择医保经办机构,实施"有管理的竞争",推动区域碎片化的破除。

医疗保险风险调整机制的国际经验及启示

风险调整机制有助于分担保险方的基金风险、实现医保待遇的一致性。文章对瑞士、荷兰、德国、澳大利亚和爱尔兰等国采取的风险调整机制做法进行综述,并总结出如下特点:建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段;风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场,也适用于自愿性医疗保险市场;建立风险调整机制,有助于促进保险公司之间开展内涵竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务;风险调整机制正由回顾性向前瞻性与回顾性相结合转变;这些发现可为进一步完善我国的基本医疗保险制度提供借鉴。

国家医疗保障风险调剂金的制度理性与现实选择

国家医疗保障风险调剂金是分散健康财务风险、促进公平竞争、保障待遇一致性的重要措施。本文从制度理性视角阐释了我国建立国家医疗保障风险调剂金的合理性与必要性。基于对国内区域性医疗保障风险调剂金地方试点的考察,分析了制度实践的初步成效与现实困境。通过对欧美发达国家经验的总结,评估了制度建立的可行性及其影响因素。在此基础上,进一步探讨了国家医疗保障风险调剂金制度构建的目标原则,提出了职工医保风险调剂金和综合医保风险调剂金两种可供选择的实施方案,并进行了初步测算。立足健康中国发展战略与医保改革大方向,基于财政筹资、覆盖全民的综合型国家医疗保障风险调剂金更能体现公平性,应成为中国特色医疗保障制度体系中的重要制度安排。当前,应积极做好构建国家风险调剂金制度的充分准备,推进其向着规范化、科学化、法治化、信息化的方向发展。

基于风险平准的荷兰医保调剂金制度

为应对碎片化制度下风险选择参保导致的基金崩溃,荷兰于1990年代建立了基于风险平准的医保调剂金制度。荷兰风险调剂金制度将事前保费再分配和事后费用调剂相结合,在缓解医保基金风险选择行为、解决医疗服务公平供给、保障个人自主参保权利和科学有效支付费用、调整不同基金运行情况等方面取得了一定效果。

基于郡管理的瑞士医保调剂金制度

为缓解竞争性医保市场可能出现的风险选择问题,瑞士自1994年建立了基于郡管理的医保风险调剂金制度。此后,瑞士医保经办服务市场的竞争激烈程度有所缓和,保险人风险选择行为有所收敛,同时,瑞士高速的医疗费用增长也得以缓解。不过,事后补偿易诱导医疗费用支出增加、计算因子科学性不足等问题也使其饱受诟病。

社会资本投资现代农业面临的问题及对策

社会资本积极响应国家政策进军现代农业,给现代农业带来巨额资金,同时遭遇土地流转政策不完善、农业保险市场不健全、农产品市场信息监测体系薄弱、农林等专业技术人才缺乏等带来的诸多障碍。在社会资本大踏步迈入现代农业的重要转型时期,必须完善土地流转政策并鼓励农民土地集约化使用,大力发展农业保险和再保险,完善农产品价格监测和预警机制,发展农业基础公共设施及优化教育、医疗等配套环境,加大对农民的培训提高其素质,以此降低社会资本投资现代农业的风险,激发社会资本投资现代农业的热情,进而促进现代农业更好更快发展。

医保药品目录动态调整的国际经验与启示

英国、法国、韩国的医保药品目录调整经验显示,成熟的药品价值评估体系、分类管理机制和风险分担体系发挥了重要作用。我国可以适当借鉴国际经验,创新医保药品目录的动态调整机制,完善药品分类管理体系,依托独立的卫生技术评估机构开展全流程药物评估,以及建立多方参与的风险分担体系,满足人民群众多元化医疗保障需求。

2017年版《国家医保药品目录》解读

目的比较2017年版《国家医保药品目录》和2009年版《国家医保药品目录》的差异,探讨《国家医保药品目录》调整特点,为新一轮省级医保目录调整提供参考。方法分别从治疗分类、药品名称、剂型和支付范围4个方面,采用Excel 2016对两版《国家医保药品目录》纳入的药品进行比对分析。结果 2017年版《国家医保药品目录》调整包括调进调出、修改支付范围、调整药品分类和编码等。新增339个品种,其中西药133个品种,增幅约11.4%,中成药206个品种,增幅约20.0%,此外,149个品种新增剂型。新增品种及剂型主要集中在治疗高血压及糖尿病等慢病、肿瘤等重大疾病的药物,创新药以及儿童用药。结论 2017年版《国家医保药品目录》调整,体现了"补缺、选优、支持创新、鼓励竞争"的政策思路。同时,其治疗分类、药物名称及编码更加科学合理。

商业健康保险防范农村家庭因病返贫风险存在的问题及建议

乡村振兴背景下,商业健康保险在防范因病返贫风险中任务艰巨、意义重大。实地调研发现,商业健康保险受各种因素影响,作用远未充分发挥。通过分析影响健康保险发挥作用的主要因素,提出落实政策体系、加大产品创新、强化专业化经营、降低经营风险等建议,推进健康保险的发展。

从输血感染艾滋病谈医疗风险健康保险

通过分析输血感染艾滋病引发争议的典型案例，提出无过错输血感染迫切需要一种社会救济机制保障。进而，对输血感染艾滋病以医疗风险健康保险理赔进行了可行性分析，从商业健康保险角度，为输血感染艾滋病医疗风险探索一种解决纷争的新思路。

医疗保险风险调剂机制在全民医保制度构建中的应用

自荷兰、德国等国发端的医疗保险风险调剂机制在世界"全民医保"浪潮中越来越受到重视,并逐渐成为各国政府整合分散医保基金的重要手段。我国以"全民医保"为目标的新一轮医改是建立在财政分权、县域统筹等制度背景下的,医疗保险基金"碎片化"问题十分突出。科学引入医疗保险风险调剂机制,改变现有粗放的"调剂金"管理模式,有助于我们既兼顾"扩面"进程又可使"碎片化"的医保基金相互协调,既保证医保制度建设的有机统一性,又能合理兼顾有关各方利益关系。

健康保险的风险特征与产品创新

健康保险由于经营风险大、管理成本高、管理难度大,面临普遍发展难题。过度医疗、逆选择等外界风险的大量存在,成为健康保险的发展瓶颈,健康保险产品创新成为走出困境的希望之路。因此,在产品创新导向上要注重将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合,建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制;建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分散相结合的健康保险产品研发体制;创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的政策环境。

全过程健康风险管理激励路径选择与实现机制分析——基于商业保险承办社会医疗保险的视角

基于商业保险承办社会医疗保险的视角,比较分析了各种典型承办模式激励强度大小,探究了全过程健康风险管理激励的路径选择:再保险模式、长期合同和适宜规模。从公平竞争机制、费率动态调整机制、“保本微利”执行机制以及绩效评价机制4个方面,阐释了全过程健康风险管理激励的实现机制。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》:动态调整之退出机制思考

本文通过对国家医疗保障局2020年7月发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》中退出机制的分析、讨论,结合国内外经验与中国医疗现状,梳理分析探讨可施行和借鉴的不同方法及可能带来的影响,探索退出机制的可能的实施方法,以期增进医保目录的使用效益。退出机制亟待建立,寻求科学公正可行的退出方法非常重要。机制建立和完善过程需考虑多方因素,在公开透明的原则下进行客观评估与决策,建议政府对国家医保目录在列药品组织开展系统卫生技术评估,包括药物经济性评价,同时开发分层或打分的评判标准可能提供一个有效的决策辅助工具。

设计中国健康保险体系的风险平衡机制

为抑制健康保险体系中的双向逆选择问题,主要发达国家纷纷筹备建立了风险平衡机制,通过后端的风险分散与平衡,使保险公司在社群定价的同时,实现保费与所承保健康风险的高度匹配。近年来,随着中国经济水平的提升和居民慢病化趋势的凸显,中国居民的健康保险需求持续上涨,然而,健康险市场内在的双向逆选择和产品结构错配问题却限制了健康险市场的广度与深度,使居民的健康保险需求难以得到充分满足。本文基于风险平衡机制的全球实践及对其福利提升作用的剖析,立足中国国情,对在中国设立风险平衡机制的必要性和可行路径做出了深入分析,为中国健康险市场的发展提供参考。

按人头付费的风险调整模型构建方法及费用标准测算

风险调整的按人头付费是根据患者的年龄、性别和临床疾病等风险特征调整人头费用标准的付费方式,费用标准测算模型是其应用的基础。作者围绕风险调整的按人头付费,介绍了风险调整模型的构建方法,包括确定模型类型、研究变量、统计方法和评估指标,并应用模型实例测算风险调整的人头费用标准。建议学界积极开展风险调整模型构建的方法学研究,有条件的省市建议以风险调整的按人头付费为切口,不断探索和深化医保支付方式改革,特别是在门诊领域;在应用风险调整的按人头付费时,应建立并不断完善基础数据库建设、模型更新机制和特殊人头费用标准调整等配套措施。