职工医保门诊共济保障政策分析与优化

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革的重要任务,也是惠及3.6亿参保职工的重要民生福祉。我国于2021年全面启动职工医保门诊共济保障改革,为探究各地改革前后门诊共济保障政策在具体补偿模式、标准上的共性与差异,特以全国31个省级行政区和改革前已探索实施职工门诊统筹的33个市级行政区为研究对象,横向、纵向比较职工医保普通门诊统筹和门诊慢特病保障政策。分析发现为进一步推动职工医保门诊共济保障改革,可以从强化费用保障、实现健康保障、促进协同保障三方面着手优化和推动改革政策落地。

跨省门诊慢特病直接结算存在问题与对策研究——以苏州市S医院为例

目的探究跨省门慢特直接结算政策实施现状及存在问题,提出改进对策和建议,为进一步完善跨省门慢特直接结算政策提供参考,提升患者就医满意度和便捷性,共同维护医保基金安全。方法提取S医院跨省门慢特结算数据和医保服务平台数据,收集并梳理日常结算中遇到的困难,分析政策实施存在的问题及原因。结果跨省门慢特直接结算给患者带来了便利,结算人次日益增多,但仍存在结算流程繁琐、结算人次不高、部分病种无法结算、患者不清楚结算政策、开通医疗机构数量不多及结算数据不准确等问题。结论各级医保部门和医疗机构需共同努力,制定统一门慢特目录、扩大试点病种和医疗机构覆盖范围、优化结算流程、加强信息化建设、加强政策宣传和人员培训力度、建立异地门慢特结算监管机制。

门诊慢特病医疗保障省级统筹的思考与建议

目的:分析门诊慢特病医疗保障现状,提出实现省级统筹的建议。方法:收集N省门诊慢特病政策文件,定量、定性分析各统筹区门诊慢特病的病种目录、报销水平、认定标准等医疗保障待遇。结果:全省各统筹区纳入的门诊慢特病为17~72种,仅8个病种被所有统筹区纳入;起付线、报销比例、支付限额均存在较大差距;病种认定标准定性描述居多,医疗保障待遇设定方式不同。结论:建立省级门诊慢特病病种目录,提升待遇公平性,由病种保障转向费用保障;统一病种认定标准,规范认定流程;区分病种设置待遇水平,提高报销比例;同步推进医保支付方式改革,提高基金支付效率。

“互联网+”医疗在门诊特殊疾病管理中的应用与思考

目的/意义根据四川省人民医院互联网门诊特殊疾病服务试行经验,有针对性地提出思考和建议,为进一步推进“互联网+”医疗在门诊特殊疾病管理中的应用提供参考。方法/过程基于互联网医院运行数据,从就诊人次、就诊科室及投诉反馈等方面分析互联网门诊特殊疾病服务的运行情况和存在问题。结果/结论目前互联网门诊特殊疾病服务存在利用率不高、处方流转不畅、药品配送不及时等问题,应针对重点人群优化线上服务、建立区域电子处方共享平台、完善药品配送体系、加强不同层级医疗机构的合作并构建区域化门诊特殊疾病管理体系。

浙江省城乡居民医保门诊慢特病待遇保障现况及政策差异分析

目的:分析浙江省各医保统筹区城乡居民医保的门慢、门特病种政策差异,为进一步完善门诊慢特病保障制度提供参考。方法:收集并梳理浙江省11个医保统筹区城乡居民医保门慢、门特病种相关的医保政策,从病种目录、报销水平、备案及报销模式等角度进行比较分析。结论:研究发现,当前浙江省慢特病种区域间政策差异明显,造成区域间的公平性差异,增加了医保统筹管理的难度。建议:建立完善全省统一的门诊慢特病种目录;确定公平合理的门诊慢特病种报销待遇水平,缩小区域间差距;优化门诊慢特病种备案与报销流程;做好新旧政策衔接工作,加强政策宣传。

基层医疗机构特殊门诊糖尿病患者线上药学服务模式探讨

目的:探讨基层医疗机构慢病管理线.上药学服务模式。方法:研究主要针对特殊门诊糖尿病患者,以线上就诊开药、物流运输、线上科普、反复复提醒用药及自我血糖监测(Self-monitoring of blood glucose,SMBG)等医药服务内容为干预方式,统计干预前后Morisky服药依从性得分,SMBG频率,就诊过程产生的费用及消耗时间等相关数据,最终进行比较分析。结果:患者依从性(P<0.0001)及SMBG频率(P<0.0001)显著提升,同时患者就诊过程所需时间(P<0.05)及费用(P<0.05)也呈降低趋势。结论:线上医药服务模式有利于保障药品供应、控制患者病情、降低额外就诊花费及时间,同时避免潜在感染风险。

我国基本医保门诊慢特病政策分析——基于内容分析法

目的:从保障病种、保障模式和患者认定三个方面回溯全国31个省、自治区、直辖市基本医疗保险门诊慢特病政策。方法:系统收集与梳理各地区城镇职工和城乡居民基本医保门诊慢特病相关政策文件,基于内容分析法提炼各地门诊慢特病病种的共性特点,总结保障模式,分析患者认定流程等。结果:各地纳入保障范围较多的疾病可总结为重度精神障碍、疾病负担较重的传染病、恶性肿瘤、器官移植术后治疗、神经系统疾病、需要长期治疗的血液病、慢性心脑血管疾病等11个病种大类。各地门诊慢特病保障病种因统计口径不同导致数量差异大,且缺乏认定的规范标准。结论:我国基本医保门诊慢特病政策仍处于探索改革创新阶段,尚缺乏国家顶层设计,各省份门诊慢特病政策共性和差异性并存。建议:(1)加强顶层设计,探索中央到地方"由粗到细"的病种目录;(2)引入卫生技术评估和医保精算,建立病种准入和调整机制;(3)确定公平合理的慢特病保障模式和病种保障限额;(4)科学制定慢特病认定标准,规范患者资格认证。

门特门慢政策的医保预算影响分析——以慢性心衰为例

目的:以慢性心衰为例,研究新病种纳入门特门慢政策后对医保基金预算的影响,为决策提供参考。方法:基于我国医保视角,建立新病种纳入门特门慢后的医保预算影响分析方法,并以慢性心衰为例,选取我国某城市数据计算医保预算影响情况。结果:慢性心衰纳入该地区门特门慢后,综合考虑就诊率、用药方案、不良反应、住院率等指标的改变,预计每年可节省医保支出251-867万元左右。分析结果将随计算变量值的不同而变化。结论:本研究中,慢性心衰纳入门特门慢后,虽然增加了医药费用,但减少了住院费用,总体上节约了一部分医保基金支出。合理分析新病种纳入门特门慢后的预算影响,可预测基金支出变化情况并支持科学决策。

肾透析按人头付费医保门诊特殊病支付标准的研究

目的针对慢性肾病患者门诊特殊病肾透析医疗费用进行调研,提出按人头付费的支付标准。方法调取天津市医保数据库2016—2017年肾透析门特病数据,通过文献研究、内容研究、专家咨询及数据分析方法,对患者数据进行分析处理,得出按人头付费的标准。结果对血液透析和腹膜透析的建议支付标准分别为90 000元/年和80 400元/年。结论根据肾透析门诊特殊病按人头付费的支付标准,建议对慢性肾病患者应积极开展社会宣教、合理诊疗,完善医疗部门的透析管理,鼓励和支持腹膜透析患者回归社会。

肺动脉高压纳入门诊特定病/慢性病报销政策的预算影响分析

目的评估将肺动脉高压纳入门诊特定病和门诊慢性病(以下简称“门特门慢”)报销政策对医保基金的预算影响,为医保报销决策提供参考。方法从我国医保支付方角度出发,以1000万人口的城市为例,通过构建预算影响分析模型,计算肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后3年(2021-2023年)对医保基金的影响;测算成本主要包括药品费用、门诊挂号和检查检验费用、住院费用以及死亡事件费用。结果2021-2023年每年预计有34~36名肺动脉高压患者使用靶向药物。针对现在门诊无统筹报销政策的城市,将肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后,每年医保基金的增量支出约为40000元,平均每名患者的支出增加约1000元;对于门诊已经有统筹报销政策的城市,将肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后,每年医保基金的增量支出约为80000元,平均每名患者的支出增加约2000元;以上费用增量均逐年递减。结论将肺动脉高压纳入门特门慢报销政策后的医保基金增量支出可控,且随着门特门慢政策的落地,医保基金的增量支出将逐年缩减。

贵州规范慢特病门诊保障制度的实践及路径研究

慢性病和部分特殊性疾病的门诊维持性治疗给患者带来较为沉重的经济负担,急需医保发挥更充分的调节和保障作用。目前的慢特病门诊保障制度大都处于地市级统筹阶段,随着异地就医的增多,各地较大的政策差异影响了制度的便利性,急需从省级层面进行规范统一。本文分析了贵州省规范统一慢特病门诊保障制度的主要内容、取得的成效和启示,在此基础上围绕优化医保慢特病管理路径提出制度完善建议,以推动医保慢特病管理从单方费用管控向医患保协同健康管理模式转变。本研究旨在为其他省份规范统一慢特病门诊保障制度提供参考借鉴。

文山州特慢病门诊管理创新之路

对门诊特殊病、慢性病实行集中审批、手册管理、选点就医、即时结算的管理办法,既保证了参保患者的基本医疗需求,又节省了医保基金支出,是一条可持续的发展之路。

成立危重症专项护理小组对老年急性期慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的临床意义

目的:分析危重症专项护理小组成立于老年急性期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)合并呼吸衰竭患者中的效果.方法:收集本院2017年12月至2020年9月收治的108例AECOPD合并呼吸衰竭患者的临床资料.根据不同护理方法分为研究组(n=56例,危重症专项护理小组干预)与对照组(n=52例,常规护理).比较两组血气指标、机械通气、ICU停留及住院时间.结果:经治疗后,两组患者其PaO_(2)、SaO_(2)水平均较治疗前升高,PaCO_(2)水平较治疗前降低,且研究组升高/降低程度均优于对照组(P<0.05).研究组机械通气、ICU停留及住院时间均低于对照组(P<0.05).结论:成立危重症专项护理小组予以特殊护理干预,对于老年AECOPD合并呼吸衰竭患者,可有效改善患者血气指标,缩短机械通气、ICU停留及住院时间.

门诊特种病、慢性病的审批和报销注意事项

目前,门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴,但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异,同种医疗保险门诊特种兵与慢性病的报销和审批也有所不同。该文简述该院现行医疗保险情况以及特种病与慢性病相关知识与疾病范畴,介绍了该院门诊特种病、慢性病审批与报销流程,并针对审批与报销流程中的注意事项进行归纳和总结,旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考

目的:系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法:采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果:我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论:各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。

某肿瘤医院门诊慢特病费用跨省直接结算运行情况初探

目的分析北京市某肿瘤医院异地门诊慢特病患者的跨省直接结算运行数据,探讨政策实施效果并提出相应建议。方法采用描述性分析法,对北京某三级甲等肿瘤医院2022年异地门诊慢特病患者的实时结算数据进行统计分析,包括就医例次变化趋势、就医人群年龄结构分布、就医人群病种分布、就诊科室、费用结构及医保待遇支付情况等。结果2022年该院共收治来自28个省份和新疆生产建设兵团的异地门诊慢特病患者12812例次,由1月的53例次增至12月的1957例次;患者年龄11~88岁,以51~70岁患者居多;主要病种为肺恶性肿瘤;主要就诊科室为内科(进行化学治疗)和放疗科(进行放射治疗);诊疗费占比较高;平均医保基金支付占比为79.94%。结论异地门诊慢特病直接结算政策进一步释放异地门诊就医需求,极大减轻肿瘤患者的经济负担,有助于解决肿瘤等重大疾病患者"看病难、看病贵"的问题。

老年慢性病患者疾病知识和门诊护理干预需求调查

目的了解老年特殊慢性病患者对疾病相关知识知晓情况、门诊护理服务满意度及患者主观幸福感情况,开展门诊优质护理干预,提高老年慢性病患者生活质量。方法自行设计问卷,对400名患者进行调查,将患者按不同慢性病种取4类,问卷行统计学分析。结果不同病种患者疾病相关知识知晓率、主动要求健康体检情况相比较有统计学意义,不同病种对患者主观幸福度影响无统计学意义,但总体幸福度水平低于一般老年人口。结论老年慢性病患者疾病知识缺乏,是健康宣教的重点人群。

广州市医保门诊特殊慢病政策对某医院慢性乙肝患者诊疗状况的影响

目的:分析2015年1月广州市医保将慢性乙型肝炎(CHB)纳入门诊特殊慢病政策对患者诊疗情况的影响,为今后政策的制定提供参考依据。方法:采用倾向值匹配政策实施前后24个月的门诊CHB患者,比较政策实施前后2组患者的抗病毒药物使用率,HBV DNA转阴率以及各种治疗费用。结果:政策实施后,患者的总抗病毒药物使用率从69.31%上升至75.99%,而干扰素使用率下降(P=0.0001);HBV DNA累积转阴率高于政策实施前(χ~2=6.39,P=0.0115);医疗总费用增加,主要集中在抗病毒费用的增加上(P<0.05)。结论:门诊特殊慢病政策可提高CHB患者抗病毒药物的使用率,但并未降低患者费用,医保政策需实施更为精细化的管理。

2018年南阳市城区社区门诊老年人特殊慢性病流行病学特征分析

目的了解南阳市城市社区老年人门诊特殊慢性病的流行病学特征,为健康干预措施制定提供科学依据。方法对2018年3月1日至12月31日南阳市中心医院本部及下设市区门诊部接诊且建有健康档案的年龄≥60岁老年人的一般人口学资料、特殊慢性病及共病患病情况、接受慢性病规范管理情况进行回顾性分析。结果调查4 793名老年人,患有特殊慢性病1 487例,患病率为31.02%。慢性病患病率前5位的依次为高血压(13.23%)、糖尿病(8.03%)、脑卒中(6.66%)、冠心病(5.91%)、慢性肾病(4.53%);其中男性高血压、冠心病患病率(15.51%、6.56%)明显高于女性(10.41%、5.09%),糖尿病、支气管哮喘患病率(6.41%、2.38%)明显低于女性(10.04%、4.53%)(P<0.01);各年龄段人群慢性病患病率差异无统计学意义(P>0.05)。检出2种及以上慢性病共病患者759人,共病患病率15.84%,占总慢性患病人数的51.04%,男性共病检出率(17.01%)高于女性(14.38%)(P<0.05)。特殊慢性病规范化管理率为61.42%,高血压、糖尿病、脑卒中患者规范管理率分别为76.03%、75.06%、77.16%,精神分裂症患者规范化管理率为11.11%。结论南阳市社区老年人特殊慢性病患病率较高,共病现象普遍较高,且慢性病规范化管理水平低下。

溃疡性结肠炎纳入门诊特殊病种和门诊慢性病报销的预算影响分析

目的探讨溃疡性结肠炎纳入门诊特殊病种和门诊慢性病(简称"门特门慢")政策后对我国基本医保基金预算的影响,为完善溃疡性结肠炎的保障制度提供证据参考与建议。方法本研究基于我国医保视角,通过构建1000万人的预算影响分析模型,计算溃疡性结肠炎纳入"门特门慢"后,未来3年(2021—2023年)对医保基金的影响;测算成本主要包括药品费用、门诊挂号及检查检验费用、住院费用、手术费用、术后管理以及合并用药费用。考虑到全国各省市和地区统筹区报销情况的差异,有相当一部分统筹区针对溃疡性结肠炎药品的报销政策欠佳或缺失,经过统计,本研究采用的统筹基金药品最高支付限额为3500元。结果2021—2023年每年预计有47~53例溃疡性结肠炎患者使用生物制剂,在溃疡性结肠炎被纳入"门特门慢"病种之前,医保基金每年预计在溃疡性结肠炎患者支出992719~1134862元。相对于溃疡性结肠炎未被纳入"门特门慢"的情景,纳入"门特门慢"后,医保基金每年整体支出可以节省152431~174257元,平均每例患者支出减少3268元。结论将溃疡性结肠炎纳入"门特门慢"政策后,虽然增加了药品费用,但是生物制剂可以良好控制疾病进展,患者发生住院、手术、术后管理事件以及合并用药的费用得以明显降低,填补了药品上额外的支出。因此,即便在没有门诊统筹政策的地区,"门特门慢"政策依然可以帮助实现节省医保基金整体支出的目标。同时从长期来看,患者发生住院和手术的情况大幅下降,从而实现对医疗卫生资源的有效配置、优化医疗产业格局、帮助医保制度健康持续发展。