职工门诊统筹制度的理论依据、关键机制与潜在风险

职工医保面临个人账户资金积淀与门诊需求相冲突、需方与购买方责任错位、就医格局与医疗资源配置不合理的潜在矛盾,职工门诊统筹个人账户改革通过“腾空间、调结构”,激活职工医保沉淀资金,弥补了门诊医保制度的缺位,优化了医疗资源配置。梳理门诊统筹制度改革的理论依据与潜在风险,总结门诊统筹制度的双重效应、置换效应和替代效应,对健全医疗保障体系、探索门诊支付机制和完善医保基金监管具有重要意义。

价值支付视角下门诊按人头付费的理论内涵和改革建议

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一。价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制。

DRG支付方式带给中国医疗服务体系发展的机遇与挑战分析

DRG支付方式是中国医疗服务体系高质量发展的机遇,体现在DRG是促进医疗管理和绩效管理升级的有效工具,DRG支付方式改革将促进医院病案质量的提升、促进合理用药和临床药学的发展、推动医用耗材的精细化管理、促进检验与临床诊疗的更好结合及医疗服务效率的提高、医疗服务体系的重塑。同时,DRG的科学设置与执行能力、门诊统筹的建立对医保支付管理的要求、基层医务人员的素质对建立基层首诊与转诊制度的阻碍、门诊共济制度下的基层与医院门诊服务支付方式等问题,是对支付方式改革和中国医疗服务体系的挑战。中国医疗服务提供体系未来的变化趋势为三级医疗机构规模的压缩和基层社区守门人制度的建立,影响改革的重要因素之一是医疗服务价格机制改革。

山东省定点零售药店纳入门诊统筹的实践和政策比较

[目的]在职工医疗保险门诊共济保障机制改革的背景下,分析山东省定点零售药店纳入门诊统筹的政策现状和实际进展情况,以期为后续政策完善提供参考。[方法]检索2023年2月15日-2024年3月31日山东省16个地市门诊统筹药店的政策文件,进行定性描述和定量分析,总结各地市目前进展、政策模式以及存在问题。[结果]截至2024年2月,山东省有8个地市发布了定点零售药店纳入门诊统筹的具体文件,全省共纳入235家门诊统筹药店,占全省定点零售药店总数的0.6%。16个地市均按照鼓励纳入的模式进行药店的遴选,电子处方流转目前尚未完全实现,待遇上执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策,各地市起付线0~200元不等,70%地市职工最高支付限额都在4500元以上。[结论]各地市药店遴选标准基本一致,数量仍有不足,处方流转缺乏推动力,门诊统筹待遇提升可能对就医格局产生影响,药店市场竞争压力加大。建议进一步做好门诊统筹药店的布局规划和管理,推动电子处方流转,建立合理的药品价格管理激励机制,增强门诊统筹药店的服务能力和水平。

基于退号候补预约机制的号源管理与应用研究

合理的号源分配与管理机制将有效促进号源的利用率,提高患者预约就诊效率,改善患者就医体验。首都医科大学附属北京同仁医院通过探索建立并推广退号候补预约挂号机制,创新退号流转功能,优化预约号源结构,提高患者就医获得感。

经济与精神激励机制在门诊输液药品不良反应监测中的应用

目的:运用经济与精神激励机制鼓励门诊输液护士监测药品不良反应,书写药品不良反应报告单,落实药品不良反应报告制度。方法:由医院药学服务部执行,以报告和书写合格的药品不良反应例数为单位进行经济激励,与科室的精神激励结合。结果:2008～2009年实施激励机制以来,自愿报告不良反应数量和质量明显提高,不良反应报告数量与2007年相比分别增长了13.3、10.6倍,医院药学服务部应用该资料在门诊调节药物使用方法分别为2次、5次,根据该资料停止使用药品批次分别为1次、3次。结论:经济加精神激励机制对护士药品不良反应监测有一定作用,为上市后药品的进一步评价提供了宝贵资料。

门急诊标准与标准化管理

门急诊服务和管理标准的建设,对医院医疗服务质量尤为重要。介绍了解放军总医院门急诊服务流程标准、服务业务标准和岗位标准,认为在门急诊服务标准化管理实践中,标准运行管理机制和持续改进机制尤为重要。

门诊统筹与相关政策或系统的衔接机制研究

文章认为基本医疗保险门诊统筹作为医药卫生体制改革中的一项政策,应该处理好与公共卫生投入、医疗救助、住院统筹、基层卫生服务等医改相关政策及相关系统的衔接问题,这对门诊统筹制度的可持续发展非常关键。

基于病种临床路径的门急诊绩效考核机制探索

为改变以工作量为导向的传统门急诊绩效分配模式,通过建立并试行门急诊优势病种电子化临床路径,结合“多劳多得、优绩优酬”的考核新思维,建立了以临床专业能力评价、医师工作量贡献、医师劳务贡献及分配方式改变等为核心的多维度门急诊绩效考核新机制。实践以来,30个优势病种的门急诊量与同期相比增加8.9%,临床路径入组率达89.2%,完成率达91.5%,患者满意度从92.1%提升至97.2%,90%以上的医务人员收入明显增加。绩效引导下的门急诊病种临床路径管理方法可充分调动医务人员工作积极性,有效提高医师工作效率和临床服务能力,进而改善患者就医体验,提升门急诊服务质量与水平。

城镇居民医疗保险门诊统筹道德风险防范研究

通过分析门诊统筹道德风险,包括以下四方面:基层医疗卫生机构的道德风险;参保居民的道德风险;医疗卫生机构工作人员与参保居民合谋的道德风险;医疗保险管理机构道德风险。提出防范门诊统筹道德风险的对策建议:创新门诊统筹支付方式、构建基层医疗卫生机构声誉机制、提高医疗保险管理机构经办能力、完善门诊统筹监管机制、提高基层医疗机构服务水平等。

门诊病人投诉因素调查分析

目的通过对门诊病人投诉的因素、科室及对象进行分析,找出其规律特点,为正确处理和有效防范提供依据。方法采取一般统计描述性方法,回顾性总结分析2012年5月至2015年5月医院门诊发生的82起病人投诉案例。结果投诉主要因素中,医方原因占78.05%,患方原因占21.95%。医方原因包括医患沟通(占25%)、责任心(占20.31%)、诊疗技术(占20.31%)、制度落实(占18.75%)和职业倦怠(占15.3%);患方原因有认知差异(占38.89%)、期望值过高(占33.33%)和利益驱动(占27.78%)。结论由门诊部办公室为主进行协调解决,并建立长效管控机制,优化门诊服务流程,提升医疗服务质量,加强医患沟通交流,是有效防范门诊患者投诉的对策。

多方合作模式下的门诊流程优化

目的探索不同就诊卡模式,为门诊流程优化工作提供依据.方法：以2014 年普通就诊卡、银医就诊卡、医保卡等使用中的数据为基础,与去年同期数据对比,分析多方合作下的就诊卡模式的运行情况以及对原模式的影响. 结果：医院就诊卡的建卡占比从2014 年初的90.1%,到2014 年12 月的44.08%,取得了降低46.02%的成果,新就诊卡模式快速获得了患者以及工作人员的认可.结论：采用银医就诊卡、医保卡,充分利用已有的社会资源,减少了医院支出成本,提升了医疗服务水平和质量,实现了门诊流程简化,建立了一个长期、可持续发展的机制.

农村精神障碍患者门诊疾病负担调查及救助机制探讨

目的:调查甘肃省农村地区精神障碍患者门诊疾病负担状况,为进一步健全精神障碍患者门诊救助机制提供参考依据。方法:采用现场填表、电话访谈、入户调研等方法进行问卷调查,结合精神科及药学专家的测算,进行对照分析和深入研究。结果:468例精神障碍患者年人均门诊经济负担9 523.80元,其中,年人均门诊直接经济负担6 610.10元,年人均门诊间接经济负担2 913.70元。结论:精神障碍患者的疾病特点与长期的、持续的医药费负担是造成农村患者尤其是低(或无)收入家庭"因病致贫""因病返贫"的主要根源,呼吁引起全社会共同关注,将精准扶贫与合理控费作为减轻患者疾病负担的切入点,增加精神类长期门诊疾病医保报销病种,提高报销比例,进一步建立健全救助机制。

预约诊疗服务号源候补机制的应用与思考

目的:以患者需求为导向,运用预约候补功能提高号源的再分配和利用效率,合理利用医疗资源,维持和稳定门诊流量,提升运行效率。方法:统计医院HIS系统2022年6月—8月各时段运用候补功能人数,成功取号数量,各科室预约候补成功率及预约后平均候诊时间,并进行对比,检验成效。结果:2022年6月—8月门诊量285502人次,有41887例患者选择使用预约候补功能,占门诊量的14.67%;在选择使用该功能的患者中,16690例患者成功通过预约候补功能顺利就诊,成功率为39.85%,8月成功率达47.09%。预约后候诊时间均值由27 min降低至24 min,降幅为11.26%。结论:预约候补机制保证号源有效利用,有效降低了外界因素对门诊运行造成的波动,将线上预约候补与患者实际就诊流程无缝衔接,提供便捷、高效、无忧的诊疗服务,维护患者就诊的公平和权益。

建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

为更好地推进职工基本医疗保险门诊共济保障工作在地方落地,本文通过问卷调查、专家评估论证等形式,预判推进此项工作可能存在的问题,从政策层面和提高服务能力等方面,提出稳步推进职工医保门诊共济保障工作的建议。

基于SWOT-CLPV模型分析的广东省职工医保门诊共济发展策略研究

目的了解广东省职工医保门诊共济机制实际情况和现实需要,实现对其发展策略的优化设计。方法运用SWOTCLPV模型分析广东省职工医保门诊共济机制运行的优势与劣势和面临的机会与威胁,继而分析这4种因素相互作用产生的4种态势,即抑制性、杠杆效应、问题性和脆弱性。结果广东省职工医保门诊共济机制的发展有着政策支持、现实需求、经济基础、保障工程、医疗格局、设备器械、医药产业、互联网技术等层面的优势和机会,但同时也面临着目标协同性差、法律体系不健全、基金监管缺失、零售药店生存冲击、协议管理不完善、观念偏差、筹资标准不统一等层面的劣势与威胁。结论广东省职工医保门诊共济改革走在全国前列,虽已取得一定的成绩,但仍有需要完善之处。应进一步采用扭转型策略弥补劣势、增长型策略增强优势、防御型策略消除阻力、多元型策略规避威胁,从而助力广东省分级诊疗制度的建设。

柳州市建立医保激励付费机制的探索和思考

医疗保险支付制度是控制基金支出水平的"牛鼻子",是"总闸门",是建设更加公平更可持续医保制度的核心环节。柳州市不断探索创新,深化医疗保险付费制度改革,从而逐步形成总额控制下的按项目付费、按人头付费、按人头病种付费、按均值付费、按床日付费、按单病种付费、按DGRs点数付费等复合式"精准付费"机制,对医疗机构主动合理控费发挥激励作用,医、保、患三方形成和谐共赢的良好局面。

医院门诊智能诊疗流程控制研究

构建规范化、智慧化医院门诊流程,压缩门诊患者看病等待时间,提高医院运转效率。采用先进队列模型、大数据及优化算法,构建智慧化医院门诊流程。通过门诊就诊过程的逻辑梳理和智慧门诊的构建,在不增加医疗资源的情况下,可以有效压缩门诊患者看病等待时间,提高就医效率,改善患者的就医体验。该方法有广泛推广应用价值,具有巨大的社会效益。

门诊心理治疗者的个性特征和心理防御机制特点分析

目的分析接受门诊心理治疗的精神障碍患者的个性特征和心理防御机制特点。方法使用海斯曼心理CT系统对128名接受门诊心理治疗患者进行测试,评估其个性特征、心理防御机制等。结果 (1)方差分析后LSD事后检验发现,焦虑障碍和适应障碍的原始防御分数高于躯体化障碍(P<0.05);躯体化障碍的退缩分数最高,心境障碍次之,适应障碍和焦虑障碍最低(P<0.01);适应障碍和焦虑障碍的压抑分数最高,心境障碍次之,躯体化障碍最低(P<0.01);适应障碍、焦虑障碍和心境障碍的否认分数均高于躯体化障碍(P<0.01);躯体化障碍的精神质分数最高,心境障碍次之,适应障碍和焦虑障碍最低(P<0.01);适应障碍、焦虑障碍和心境障碍的掩饰性分数均高于躯体化障碍(P<0.05)。(2)相关分析显示,年龄与转移和神经质呈正相关,受教育程度与退缩、精神质和外内向呈负相关,而与否认和男子-女子气呈正相关(P<0.05)。精神质和外内向分别与原始防御、压抑和否认呈负相关,与退缩和转移呈正相关;神经质与退缩和转移呈正相关;掩饰性则与原始防御、压抑和否认呈正相关,与退缩呈负相关(P<0.01)。(3)协方差分析发现,疗效好者的原始防御、压抑、否认、精神质和外内向分数低于疗效差者,退缩、转移、掩饰性和男子-女子气分数高于疗效差者(P<0.05)。结论门诊心理治疗者的个性特征、心理防御机制与其年龄、受教育程度和疾病类别有关,且会影响心理治疗的临床疗效。

职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此提出开源节流补齐资金缺口、三医联动构建医保格局、协同监管维护医保基金稳定、优化政策筹措、推进医保支付方式改革等建议。