美国APG分组与付费对我国门诊支付方式改革的借鉴与启示

目的梳理美国门诊病例分组(ambulatory patient groups,APG)分组方法、付费标准测算过程、费用结算规则,总结APG技术优势与实施要点,为我国门诊支付方式改革提供参考。方法采用文献研究法,剖析美国APG付费技术与实施过程,并与我国部分城市APG试点做法进行初步对比。结果APG 3.18版目录共包含13个大类、61个亚类、666个分组。1个APG病例可以分进多个APG组,通过应用合并、打包、打折等规则,计算最终付费金额。结论美国APG付费技术符合门诊医疗特点,付费方式灵活,促进医疗机构高效服务,对我国门诊支付方式改革有很好的借鉴意义。APG实施要点包括提升门诊数据质量、分组与付费规则本土化、建立监管考核指标体系、做好与住院支付的衔接等。

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革,取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳,定点医疗机构医保资金略有盈余,对定点医疗机构约束效果明显,人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降,引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标,制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。

基于DRGS改革对医保患者住院费用的影响

目的 探讨基于疾病诊断相关分组(DRGS)改革对医保患者住院费用的影响。方法 选取2020年7月至2021年6月我院在基于DRGS改革前收治的住院患者168例作为对照组,另选取2021年7月至2022年6月我院采取基于DRGS改革期间收治的住院患者168例作为观察组。比较两组患者的住院费用,主要病种平均住院费用,平均住院日和患者满意度情况。结果 观察组的诊疗费、检验检查费、手术治疗费、药物费和耗材费均少于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组的股骨颈骨折、慢性阻塞性肺疾病、呼吸系统感染、脑梗死后遗症、急性阑尾炎等主要病种的平均住院费用均少于对照组,股骨颈骨折、慢性阻塞性肺疾病、呼吸系统感染、脑梗死后遗症、急性阑尾炎等主要病种的平均住院日均短于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组患者的满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 基于DRGS改革进一步促进精细化管理,减少了医保患者的住院费用,达到便民、利民的效果,从而获得更高的患者满意度。

病组角度下浙江省医保DRG支付方式改革对住院费用的影响

目的 分析浙江省医保DRG支付方式改革对住院费用的影响。方法 采用描述性统计分析2020年和2021年清算分组地区住院均费的变化量和变化幅度,并用非参数检验分析浙江省某省级三甲医院住院费用变化情况。结果 七成左右的地区住院均费下调,同比下降5.38%。此外,除中药饮片费和手术费,样本医院三个DRG类型的各项费用和住院天数P值均小于0.05。除去其他政策影响,2021年样本医院平均住院日缩短,住院总费用、西药费和材料费有所下降。结论 DRG实施后,浙江省住院医疗费用得到了有效控制,循环和神经系统疾病的手术操作患者医疗负担明显减轻,医疗机构的成本意识、服务效率和能力主动提升,促进医、保、患三方共赢局面的形成,但“费用倒挂”、分解住院等问题仍需要关注。

我国医保支付方式本土化改革历程与价值导向完善建议

我国自1998年建立社会医疗保险制度以来,为应对医疗费用快速上涨、维护医保基金可持续运行,在吸收国外经验的基础上,从国家到地方进行了多种形式的医保支付方式本土化改革实践,取得了明显成效。本文在简单回顾“二战”以来国际医保支付方式改革进程的基础上,对我国医保支付方式改革本土化历程及与国际互动进行分析,总结我国医保支付方式改革的效果,并就增加我国医保支付方式价值导向提出建议。

中医药服务医保支付方式及标准的思考

目的 :探索符合中医药服务特点的医保支付方式,为完善中医药医保支付制度提供依据,促进医保对医疗、医药资源的合理配置与科学使用。方法 :通过数据分析与文献研究相结合的方法,分析目前复合支付方式对中医药服务的影响。结果 :传统的部分医保支付方式可能不适合中医药服务特点,在一定程度上会制约中医药特色及其优势的发挥。结论 :根据基于价值的补偿机制,探索以健康为导向的中医药服务医保支付方式,提升中医药服务的价值。

探讨不同付费方式对DRGs住院费用的影响

目的通过回顾性的研究,探讨DRGs在我国的可行性以及现行的几种付费制度对DRGs住院费用的影响。方法北京地区12家三级甲等医院2002—2005年病案首页数据库。按出院主要诊断ICD-10(疾病和有关健康问题的国际统计分类)编码选取内分泌系统疾病20869例中分组成功的前10组病例共16580例数据。运用方差分析及LSD检验、卡方检验,分析不同病例组医疗费用的差异以及病例组内按公疗、医保、自费3种付费方式付费产生的医疗费用的差异。结果病例组间差异显著(P<0.05),组内3种付费方式间差异也显著(P<0.05)。结论病例资料分组是成功的,北京地区基本具备了实施DRGs-PPS(DRGs预付费制度)的条件,但同时尚有诸多有待消除的影响因素,其中付费方式就是一个重要影响因素。

罗尔斯正义论视域下探讨高值药物医保支付机制公平性原则

高值药物医保支付提升了患者药物可及性的同时也带来了一些涉及医疗资源分配的公平性问题。罗尔斯的正义论作为当代社会公平理论中最具影响力的理论之一,对于高值药物医保支付机制公平性的完善同样具有指导意义。在罗尔斯正义原则视域下,相关部门及利益方须在高值药物医保支付所涉及的药物遴选、谈判定价、使用管理等环节把握公平与效率平衡原则,同时多方联动保障"最少受惠者"切实享有相关的"政策福利"。

基于价值群的新型医患关系模式构建

以提高核心竞争力为经营战略的医院将不断与供应商、患者、合作医院等相关方发生价值利益关系,这种多重价值活动构成了以患者为本、以医院为中心的价值群。医院在向患者提供医疗服务形成价值的同时,还要不断满足患者参与医疗活动的需求,患者通过参与医疗活动,得到效用与满足,自己为自己创造了价值,实现了价值增值。医院与患者相互付出,共同创造价值的模式就是新型医患价值关系。这种基于价值群的医患关系通过价值极大化和组织极小化两种模式构建成为医院获得竞争优势的重要条件,有利于和谐的医患关系形成。

康复病组按价值付费的“长沙模式”

湖南省长沙市借鉴国际经验,对住院康复护理支付方式改革进行探索。根据康复需求强度,将康复治疗划分为恢复期与慢性期,分别建立“功能相关分组(FRG)”和“基于患者需求的慢性康复分组(PDCRG)”,并进行配套评估量表的开发和按康复疗效进行激励的制度设计,初步建立起康复病组按价值付费的制度框架。未来将通过模拟运行精准测算支付标准,进一步完善功能评估量表,细化康复疗效价值评估与激励办法,完善康复病组按价值付费体系,从而促进康复护理服务规范发展,降低患者医疗费用负担,提升医保资金使用效率,最终实现“医、患、保”三方共赢的目标。

大黄对非尿毒症慢性肾衰竭患者微炎症状态的影响

目的探讨大黄对非尿毒症慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)患者微炎症状态的影响。方法选择2010年1月至2011年3月在南昌大学第二附属医院及江西省肿瘤医院门诊及住院的非尿毒症CRF患者60例,按不同的治疗方法分为治疗组和对照组,每组30例。对照组患者常规给予降压药、红细胞生成素及对症治疗;治疗组在对照组治疗的基础上加用生大黄10g开水泡服,1次.d-1。2组疗程均为2周。选择同期在南昌大学第二附属医院门诊体检科体检的健康者(正常对照组)30例。治疗组和对照组在治疗前后分别检测血清肌酐(Scr)、淀粉样蛋白A(SAA)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的水平,同时计算内生肌酐清除率(Ccr)。并与正常对照组进行对比。结果 2组患者治疗后血清Scr和Ccr水平与治疗前比较差异均无统计学意义(均P>0.05),2组患者治疗前血清SAA、hs-CRP水平均较正常对照组显著升高(均P<0.05),对照组患者治疗前血清SAA、hs-CRP水平与治疗后比较差异均无统计学意义(均P>0.05),而治疗组患者治疗后血清SAA、hs-CRP水平均较治疗前、对照组显著下降(均P<0.05)。相关性分析结果显示,60例非尿毒症CRF患者治疗前血清SAA水平与血清hs-CRP水平呈正相关(r=0.866,P<0.05)。结论非尿毒症CRF患者存在微炎症状态。大黄能改善非尿毒症CRF患者微炎症状态,但对其肾功能无明显地改善。

联合检测尿KIM-1、mALB、β_2-MG在2型糖尿病早期肾损伤诊断中的价值

目的探讨尿肾损伤因子-1(KIM-1)、尿微量清蛋白(mALB)、β2微球蛋白(β2-MG)联合检测对2型糖尿病(T2DM)早期肾损伤的诊断价值。方法 81例T2DM患者分为糖尿病肾病(DN)组38例,不伴DN组43例,以45例健康体检者为健康对照组。尿KIM-1用酶联免疫吸附法(ELISA)测定,尿mALB和β2-MG用全自动生化分析仪测定。结果 T2DM患者尿KIM-1、mALB、β2-MG水平明显高于健康对照组(P<0.01);T2DM患者DN组尿KIM-1、mALB、β2-MG水平明显高于不伴DN组(P<0.05);联合检测阳性率达93.8%,明显高于单项检测。结论联合检测尿KIM-1、mALB和β2-MG对T2DM早期肾损伤的诊断更为敏感。

呼出气一氧化氮在支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠诊治中的应用价值

目的探讨呼出气一氧化氮(FeNO)在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)诊疗的应用价值。方法选取2018年1月-2018年12月天津医科大学第二医院呼吸内科收治的ACO、哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者共171例作为研究对象。其中,ACO患者41例(ACO组),哮喘患者44例(哮喘组),COPD患者86例(COPD组)。选取同期该院健康体检者45例作为对照组。分析4组临床特征、外周血指标、FeNO及肺功能指标[第1秒最大呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼气量/预计值(FEV1%pred)及第1秒最大呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)]的差异,以及FeNO与肺功能及外周血指标的关系。结果哮喘组年龄低于COPD组及ACO组(P<0.05)。ACO组外周血EOS%、FeNO水平低于哮喘组,而高于COPD组(P<0.05)。ACO组和哮喘组FeNO与外周血EOS%水平呈正相关(rs=0.383和0.316,P=0.044和0.037)。COPD组和ACO组的FEV1、FVC、FEV1%pred及FEV1/FVC低于哮喘组(P<0.05)。结论FeNO和外周血EOS%对ACO诊断具有重要的参考价值,与肺功能联合应用有助于ACO的诊断。

美国门诊病例分组预付制的经验及对我国的启示

目的:梳理美国门诊病例分组(Ambulatory Patient Groups,APG)政策发展历程,为完善我国门诊支付方式提供经验借鉴。方法:基于文献分析法,系统总结美国开展APG支付的具体措施、实施范围和效果。结果:过去30年门诊病例分组发展了四个版本,分组结果逐步精细化、科学化,从最初的299组增长到606组。18个州的Medicaid和13个第三方付费机构应用APG的经验表明,虽然APG可以有效控制门诊医疗费用增长,但推广实施也存在病历编码和信息系统要求高、专业人才缺乏、分组结果需要更新等难点。结论:APG门诊预付制可以有效控制医疗费用不合理增长,未来我国需要规范门诊电子病历编码,建立APG分组方法体系,在总额预算基础上建立门诊服务预付制,逐步健全门诊支付机制。

去白细胞成分输血在老年肿瘤患者输血治疗中的应用价值

目的探讨去白细胞悬浮红细胞悬液在老年肿瘤患者输血治疗中的临床应用价值。方法选取2012年3月~2014年3月本院收治的90例老年肿瘤患者作为研究对象,根据血液输注方式的不同,将其分为去白细胞实验组（n=35）,悬浮红实验组（n=31）和未输血对照组（n=24）。比较3组的输血不良反应、术后感染发生率以及手术切口愈合时间。结果去白细胞实验组的输血治疗不良反应发生率显著低于悬浮红实验组,差异有统计学意义（P〈0.05）。去白细胞实验组的术后感染发生率显著低于悬浮红实验组和未输血对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）。去白细胞实验组的手术切口愈合时间显著短于悬浮红实验组和未输血对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论去白细胞悬浮红细胞悬液输血治疗可以降低老年肿瘤患者的术后感染发生率,缩短术后切口愈合时间,安全性强,不良反应发生率低,值得临床推广应用。

DRG支付方式下医院管理模式探索

医保支付方式改革是优化医疗资源配置、规范医疗服务行为的重要手段,也是健全医保支付机制的核心,我国按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)付费改革已经进入到全面推进的实践阶段。按DRG付费改革是推动医院进行成本管理、绩效管理、质量评价的管理工具和方法,是医院迈向价值医疗和精细化管理的重要措施。文章通过梳理DRG的概念及国内发展历程,并结合我国公立医院现行的管理模式,从开展病种成本核算、提高病案质量、探索绩效考核新模式、优化临床路径四个方面,分析医保付费新模式对医院运营管理的影响,提出医保支付方式改革背景下医院的应对策略。

儿科患者ES20病组中并发症对费用的影响研究

目的以呼吸系统感染/炎症<17岁(ES20)为例,分析有并发症与无并发症儿科患者医疗资源消耗的差异,提出有并发症DRG病组支付建议。方法提取某医院2020年1月至2021年12月的ES20病组数据,使用SPSS23.0软件对有并发症组和无并发症组的年龄、住院天数、住院费用构成等因素进行分析比较。结果共纳入病例1022个,其中无并发症组616例(60.3%),有并发症组406例(39.7%),有并发症组在药品费、材料费、护理费、床位费上均高于无并发症组,且差异具有统计学意义(p﹤0.05)。结论有并发症组和无并发症组在医疗资源消耗上具有差异,建议采取不同的支付标准。

基于共现网络国际视野下DRG研究知识图谱分析

目的基于共现网络分析国际上疾病诊断相关分组(DRG)研究的理论与实践,分析DRG研究热点、研究前沿及发展趋势,为我国DRG的研究与实践提供借鉴与思路。方法以Web of Science核心集为数据来源,利用VOSviewer、CiteSpace软件对DRG研究进行知识图谱分析。结果DRG研究力量主要集中在美、德、法、澳大利亚等国家,呈现出多学科交叉融合。研究热点主要集中在DRG作为风险调整工具在医院管理与卫生经济、定额预付费、疾病危重度方面。DRG在医疗质量、价值医疗、成本效益方面的研究成为研究前沿。结论DRG在我国作为风险调整工具,在医院管理与卫生经济方面的应用研究有待加强,在本土化过程中应辩证地借鉴国外DRG支付与评价体系。在卫生体制改革中作为激发医疗机构改革的内生动力,DRG是推动医院迈向价值医疗与精细化管理的重要方式。

外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率和血小板与淋巴细胞比率与乳腺癌新辅助化疗患者预后的关系

目的评价乳腺癌患者新辅助化疗(NAC)前外周血中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)和血小板与淋巴细胞比率(PLR)与其DFS的关系。方法回顾性分析2013年1月至2015年3月期间在重庆医科大学附属第一医院确诊并接受NAC的283例乳腺癌患者临床资料。分别将约登指数最大值对应的NLR值和PLR值作为截断值,按≥截断值和<截断值分为高、低比值组。采用Log-rank检验和Cox比例风险回归模型分析患者治疗前外周血NLR和PLR水平与其DFS的关系。结果约登指数最大值对应的NLR值和PLR值分别为1.8和130.0,以之为截断值,将患者分为高NLR(≥1.8)组180例和低NLR(<1.8)组103例,以及高PLR(≥130.0)组130例和低PLR(<130.0)组153例。中位随访30个月(5~46个月),高NLR组患者中位DFS较低NLR组短(27.0个月比34.0个月,Log-rank检验:χ~2=26.25,P<0.001);高PLR组患者中位DFS较低PLR组短(27.5个月比32.0个月,Log-rank检验:χ~2=28.32,P<0.001)。在NAC后未达到p CR的239例患者中,高NLR组患者(n=161)DFS较低NLR组(n=78)差(HR=2.84,95%CI=1.43~4.45,P=0.002),高PLR组患者(n=118)DFS也较低PLR组(n=121)差(HR=2.62,95%CI=1.51~4.61,P=0.001)。多因素Cox比例风险回归分析显示,有生育史(HR=3.90,95%CI=1.28~11.87,P=0.016)和高PLR(HR=1.01,95%CI=1.00~1.02,P=0.004)是接受NAC的乳腺癌患者DFS的不良预后因素,而高NLR不是独立预后影响因素。结论乳腺癌患者NAC前外周血高水平NLR和PLR预示其预后较差,PLR为独立危险因素。

以服务为基础的支付制度国际研究现状及对我国的启示

以服务为基础的支付(ABP)是当前国际上关于医疗服务供方支付制度的理论研究热点。目前国内尚缺少针对这一概念进行的相关研究。文章从ABP定义出发,介绍ABP的基本概念、在国外的发展现状和实证效果,并据此对我国当下的医保支付制度的理论研究和改革路径提出合理建议。