Inspiration of Foreign Innovative Drug Pricing Methods and Medical Insurance Payment Standards to China

Objective To study the innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards in foreign countries and to provide reference for China’s government.Methods The official websites were searched for information and related literature,and literature review was used.Results and Conclusion In foreign countries,the clinical value of innovative drugs and their impact on medical insurance funds were comprehensively evaluated based on factors such as quality-adjusted life years,clinical benefit,and improvement of clinical benefit.Then,the evaluation results were taken as an important basis for whether innovative drugs were admitted to the medical insurance catalog and establishing medical insurance payment standards.By using international experience for reference,innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards for China’s national conditions can be improved by establishing a basic database of clinical value and drug economic evaluation of innovative drugs,as well as innovative drug payment models based on decision thresholds.

Effects of Preoperative Risk Stratification on Direct In-hospital Costs for Chinese Patients with Coronary Artery Bypass Graft:A Single Center Analysis

The purpose of this study was to analyze the components of inpatient costs for coronary artery bypass graft(CABG)according to preoperative risk stratification and to provide evidence for improvement of diagnosis-related groups(DRGs)payment.All patients(n=458)receiving an isolated CABG between January 2014 and December 2016 in a tertiary referral center,in southwest China,were analyzed.Hospital mortality was predicted by the EuroSCORE Ⅱ for each patient. The patients were subdivided into two groups according to the observed mortality(1.97%,9/458):a high-risk group(group H,predicted mortality≥1.97%)and a low-risk group(group L,predicted mortality<1.97%).Clinical outcomes,resource use,in-hospital direct costs,and reimbursement expenses were compared between the two groups.Significant differences existed between group L and group H in postoperative mortality(0.4% vs.3.4%;P=0.02),postoperative complications(10.6% vs.45.7%;P<0.001),postoperative length of hospital stay(17.5±4.9 days vs.18.8±6.5 days,P=0.01),in-hospital costs($20 256±3096vs.$23 334±6332;P<0.001),and reimbursement expenses($7775±2627 vs.$9639±3917;P<0.001).In general,a higher EuroSCORE Ⅱ was significantly associated with a worse clinical outcome and increased costs.The CABG cost data provide evidence for improvement of DRGs payment. Key words:coronary artery bypass graft;risk stratification;hospital costs;medical insurance

Foreign Experience and Enlightenment of Reimbursement Management of Multi-indication Drugs

Objective To provide reference for China’s medical insurance reimbursement plan of multi-indication drugs.Methods By referring to relevant foreign literature,the implementation process and conditions of different reimbursement management modes of multi-indication drugs were analyzed to provide suggestions for reimbursement of multi-indication drugs in China.Results and Conclusion It is suggested to further explore the suitable conditions and select the corresponding mode in China.Payment standards should be set according to value pricing and budget impact analysis.Besides,data collection and analysis mechanism must be improved.Lastly,reward and punishment mechanism can be adopted to improve management efficiency.

日韩医保支付标准调整方式对我国谈判药品简易续约规则的启示

目的 借鉴日本和韩国医保支付标准调整的实践经验,为我国简易续约规则的完善提供参考。方法 检索中国知网的相关文献、日本和韩国政府官网的相关政策文件等,从调整条件和调整公式两个方面归纳总结目前日韩调整医保支付标准的做法,并与我国现行简易续约规则进行对比,明晰我国简易续约规则可优化之处,提出政策建议。结果与结论 在调整方式上日韩与我国相似,对于超量药品根据超量情况计算药品降幅并实施调整;但具体的调整条件和调整公式又有所不同,日韩针对目前超量较大的药品采取线性降价的方式,而我国针对目前和预期均超量较大的药品采取梯度降价的方式。对比分析结果显示,我国已初步建立了符合国情和医保实际的简易续约规则,并采取了一些创新举措,包括考量药品目前与预期的超量情况和在调整公式中引入降幅减半机制;但同时也存在一定不足,如调整条件的指标设置较为单一、调整公式的梯度降价区间过于宽泛,未能充分体现“以量换价”的市场化机制。建议我国医保部门在简易续约时增加对药品基金支出大小的考量、细化调整公式的梯度降价区间、加大对特殊品类药品在新增适应证时的政策倾斜,进一步完善简易续约规则。

某三级专科医院DRG分组高倍率病例费用影响因素比较分析

[目的]基于天津市某三级专科医院DRG分组数据探讨专科医院DRG组高倍率病例影响因素,为医院进行有针对性的成本控制提供参考。[方法]收集某专科医院2022年10月1日-2023年9月30日上传的医保患者医保结算清单经分组器分组后正常入组数据,按照进入天津市医保局DRG分组器分组后的全市付费次均费用、平均住院天数计算入组病例费用的倍率,应用logistic回归分析高倍率病例的影响因素,采用灰色关联分析法分析高倍率病例各分项费用与住院总费用的关联度。[结果]入组病例总数为7829例,其中高倍率病例673例,占8.60%。Logistic回归结果显示,DRG合并并发症、15~60岁、非医嘱离院、实际住院天数长是高倍率病例产生的影响因素(P<0.05)。灰色关联结果显示,在10个高倍率的DRG组里,有5个DRG组的诊断费与其呈现最强的相关性,有3个DRG组的药品费与其呈现最强的相关性,有2个DRG组的综合服务费与其呈现最强的相关性。[结论]药品费、诊断费、综合服务费、合并并发症、15~60岁及住院天数长与高倍率住院费用的产生显著相关,是医院进行有指向性成本控制的重要因素。

基于项目人次权重的日间手术病种费用支付标准研究——以甘肃省为例

目的探讨48种典型日间手术病种费用支付标准,为广泛实施的日间手术提供一个科学、合理的医保支付标准,引导日间手术规范化实施。方法梳理和分析国内日间手术政策和标准临床路径,归纳48个病种日间手术的规范临床路径;分析甘肃省部分医疗机构医保结算数据,提取和分析数据特征;确定项目人次权重和比较历史样本数据得出日间手术费用支付标准。结果通过医保数据分析、项目权重确定及标准费用测算、组织专家研讨,最终得出科学合理的日间手术病种费用支付标准。结论基于项目人次权重的日间手术病种费用支付标准,能较全面地反映当前日间手术费用水平,对优化医疗卫生机构日间手术资源配置、保障医保基金安全以及推动日间手术规范化实施具有重要意义。

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式,合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节,也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费(diagnosis related groups,DRGs)、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求,同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验,以求探索、总结先进管理经验,为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)/病种分值付费(diagnosis intervention packet,DIP)为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析,进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。

文献计量视角下我国医保药品支付标准分析研究

目的:对医保药品支付标准相关文献进行可视化分析,总结我国医保药品支付标准领域的研究热点和演进趋势,为进一步完善我国医保药品支付标准提供参考。方法:以(主题词:药品支付标准OR药品支付) AND (主题词:医保OR医疗保险OR基本医疗保险)为检索条件,对2000年—2022年中国知网、万方、维普、读秀四个中文数据库检索相关文献,运用Citespace软件进行可视化分析。结果:共检索文献251篇,对医保药品支付标准的研究关注度呈逐步上升趋势,2015年文献发表量激增,2018年—2022年的文献发表数量相对较多。研究机构主要集中于高校,研究机构间合作联系有待加强;研究热点与医保药品支付标准的连接作用、分类制定、动态调整、完善配套政策、形成机制等内容相关。结论:要处理好医保药品支付标准在医疗、医保、医药三者之间的平衡关系,发挥市场在医保药品支付标准形成中的作用,实现分类制定、动态调整,使医保药品支付标准能够真正体现药品质量和价值。

DRG支付下公立医院成本运营及效益提升路径研究

以山东省A医院为例,分析DRG支付下2022年前三季度的病组覆盖及运营成本情况。结果显示,DRG支付下A医院医保超支规模不减反增、病种结构与标杆医院差距拉大、费用结构亟待优化、绩效激励存在短板,成为医院运营成本管理的“槽点”“痛点”“堵点”和“断点”。对此,提出相应的对策措施,助力公立医院实现高质量发展。

基于医保支付标准的医疗机构合理诊疗行为研究

目的:分析医院超医保支付限定项目分布情况和超限定原因,为促进医院合理诊疗和精细化管理提供依据。方法:收集某肿瘤专科医院2020年—2021年超医保支付限定项目,采用分类和对比分析方法,对超限定数量和金额进行分析。结果:将医院超医保支付限定项目分为抗肿瘤药物、辅助类药物、手术、检查检验、呼吸支持、静脉注射6大类,其中抗肿瘤药物和辅助类药物超限定数量之和占总超限定数量的99.24%,抗肿瘤药物和辅助类药物超限定金额总和占总超限定金额的99.45%。辅助类药物的超限定数量和金额(分别为30410个和1134342.95元)高于抗肿瘤药物的数量和金额(分别为4396个和341061.85元)。结论:药物超医保限定数量和金额占比较高,药物作为超医保支付限定的主要内容,其原因可能跟医保政策要求与医生的判定标准存在差异有关,定点医疗机构可通过开展院内“医保-医疗-医药”的多学科合作加强政策培训、建立前置审核系统、加强医院和医保管理部门之间的沟通等方式,强化药物合理使用管理,规范诊疗行为。

日本“价格带”汇总的医保支付标准调整方式及启示

目的:通过分析日本“价格带”汇总的医保支付标准的调整机制,探讨我国同通用名下医保支付标准的形成路径。方法:检索日本政府历年发布的医保支付标准调整政策及相关文献,梳理总结日本对于医保支付标准调整方式的变迁、现行调整方法及政策效果。同时分析我国的药品医保支付标准制定所处环境和面临问题。结果:我国情况与日本类似,同样面临着仿制药支付标准过度细分的问题,而日本通过引入“价格带”汇总机制,将同品规下仿制药支付标准集中控制在3个以内,并结合替代率、上市时间对长期上市原研药的支付标准逐年下调,实现了从“按厂牌”到“按区间”再到“按通用名”制定药品支付标准的转变,解决了药品支付标准过度细分的问题。结论:我国可以借鉴日本对于药品支付标准调整的经验,针对不同药品应结合分类管理思想,差别选择整合策略,总体上以“三阶段、两路径”循序整合药品支付标准,逐步实现“医保药品支付标准按通用名制定”的改革目标。

基于DRG付费的病种成本核算的探索

在医保大力推行DRG付费改革的背景下,医院基于DRG进行病种成本核算已成为新的现实要求。文章通过构建DRG病种成本核算模型,并基于A公立医院数据对模型计算的DRG病种成本与医保付费标准对比以验证模型的有效性,为医院在DRG付费改革中加强病种成本管理提供了一种有效的模型参考。

基于临床病情评估工具的医保支付方式研究——以脓毒症为例

目的:提出一种基于患者病情客观严重程度的医保支付方式,进一步提升我国DRG/DIP对严重内科疾病支付的科学性、精准性。方法:以脓毒症为例,根据疾病发展规律和临床资源消耗的内在逻辑,选择恰当的临床病情评估工具(序贯器官衰竭估计评分,SOFA评分),分析医疗费用的影响因素,采用多元线性回归步进法进行回归分析,构建支付模型。结果:SOFA评分与医疗费用显著相关,相关系数为0.786(p<0.001),线性回归模型拟合度良好(单变量R^(2)=0.615,双变量R^(2)=0.732)。结论:根据SOFA评分对脓毒症进行医保支付具有可行性,能够更好适应临床需要、体现医疗价值。

德国参考定价制度对我国非独家药品医保支付标准的启示

2022年6月,国家医疗保障局在《非独家药品竞价规则》中提出,非独家药品若通过竞价成功纳入药品目录,则按规则确定该通用名药品的医保支付标准。价格低于支付标准的药品以实际价格为基础支付;价格高于支付标准的药品,高出部分由参保人承担。这一医保支付标准制定方法将定价与补偿相结合,在2022年国家医保目录调整工作过程中取得了一定成效,对我国医药市场将产生深远的影响。德国是最早建立参考定价制度的国家,其经验值得借鉴。本文旨在总结德国参考价格体系的设计和实施经验,为完善我国相关政策提出建议。

医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响

目的 探究医院医保医疗费用规范管理对医保支付效果的影响。方法 选取医务人员30名为对象,平均分成参照组和研究组,参照组采取常规管理方式,研究组采取医院医保医疗费用规范管理。对比两组管理效果。结果 研究组患者经过管理以后,工作质量评分、医护人员素质评分高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组支付效果指数高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在医院医保管理中加强医院医保医疗费用规范管理,能够提高医保支付效果,并在工作质量、医护人员素质方面得到满意评价。

医保DRGs付费模式对医院成本管控的影响及对策研究

医保DRGs付费模式作为一种引领医疗支付改革的方式,已在全球范围内得到广泛应用。该付费模式在提高医疗服务效率、优化资源配置等方面具有显著的优势,但也对公立医院的成本管理产生诸多影响,面临诸多挑战。文章通过研究DRGs医保付费模式对公立医院成本控制的影响及相关建议,以期帮助医院更好地应对成本管理压力,实现资源优化配置和医疗服务提质增效。

临床路径对医保结算的意义

对我院应用临床路径进行质量管理和费用控制进行探讨研究并对其结果进行统计分析,结果表明临床路径组平均住院日缩短、住院费用降低、病人满意度提高均有统计学意义。由此说明实施临床路径能在我国目前的医疗保险定额结算中取得社会效益和经济效益的双赢,也为提高医疗质量管理和完善医保结算制度提供有益的指引。

推行按病种支付医保费用与病种成本核算的探讨

推行按病种付费是控制医疗费用不合理增长的一种有效手段。制定病种付费标准是实行按病种付费的关键环节,最科学的方法是进行病种成本核算。

医疗保险支付方式在医院内部的实践探索

卫生总费用的快速增长已成为困扰世界各国的重要公共管理问题。医疗保险支付方式改革是医疗保险过程中涉及各方经济利益的最直接、最敏感的环节,对控制医疗费用发挥着重要作用。在医院内部探索实施医疗保险混合支付方式,以期能够达到控制医疗费用、保证医疗质量、提高医院医保管理效率的目的。

医院医保费用门诊拒付问题探讨

目的探讨医院医保费用门诊拒付情况,为有效降低医保拒付提供解决方法。方法分析我院近期13个月医保费用门诊拒付情况。结果我院13个月医保门诊拒付金额110 176.31元,拒付3 072例,其中97.53%是临床医生违反医保、医政、药监规定造成,加强监管后拒付金额及人次明显下降。结论医保拒付的原因是多方面的,医保管理部门需要应用现代化信息加强与临床医生、参保人员的联系,更好发挥监管、服务作用。