医保基金有效使用:风险管理、国际经验与政策建议

医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理。

定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析

目的：探讨医院与医保经办机构之间良性互动关系的构建及其成效。方法：对医院与医保经办机构之间的良性互动及其成效分别进行案例分析和实证分析。结果：2010~2012年城镇职工医保出院患者次均费用增长趋势放缓,年均增长率为1.30%;医保拒付处于低水平,拒付金额从149548.83元下降到54372.21元,其占总费用比例从0.17%缩减到0.05%;出院患者投诉事件逐年下降,从22起下降到4起,减少了81.82%。结论：通过转变观念、规范医保管理以及建立有效的沟通机制等途径,医院与医保经办机构之间可以实现良性互动;良性互动关系的建立有助于医院争取医保政策支持、合理控制费用和减少医保拒付。

管理会计在医院医保控费管理中的作用及分析

运用案例研究的方法,对某三甲医院医保控费案例进行了深入分析,介绍了公立医院管理会计因地制宜地应用会计工具和方法,加强改进医院经济管理的初步实践。得出的启示和结论是,公立医院应用管理会计应注重实用,业财融合,应对医改挑战。

“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”

新中国成立70年来,尤其是党的十八大以来,上海不断优化卫生资源配置,推动卫生发展模式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。推动医学科技创新,实现医疗技术能力和质量水平双提升。加强全科医生队伍建设,推动医疗卫生工作重心下移。坚持创新运行机制,控制医疗费用不合理增长,切实减轻居民看病就医负担,市民的获得感和满意度持续提升。

西方国家医疗保险制度改革趋势及对我国的启示

医疗保险改革是世界公认的难题,也是公众最关心的问题。说其难,主要是指费用控制难,医患保三方关系协调难,在我国还存在扩面难,资金筹集难。综观20世纪70年代以来西方发达资本主义国家医疗保险事业的改革,我们可以发现,各国发展的普遍趋势在于:开源节流,加强控制;应对人口老龄化,建立老年护理保险;发展社区卫生服务;医疗机构与保险机构合而为一等。借鉴国外的一些经验并汲取其教训,为我所用,是大有裨益的。

基于健康管理的医患主动服务关系重塑

本文在分析我国现有医疗卫生体制和服务模式存在问题的基础上,通过调整医院收入结构,采取药品促销改革和健康保险扶持等手段,推进了医患主动服务关系重塑,建立了新型国民健康保障运行机制。

社区重点人群高尿酸血症现状分析

目的了解夏港街辖区内重点人群的血尿酸水平,研究分析高尿酸血症(HUA)与其他代谢性疾病的相关性,为HUA的防治提供依据,做好社区基本公共卫生服务、做好居民健康管理的同时降低居民医疗支出。方法采取随机整群抽样的方法,对2017年4～10月间在本社区进行重点人群健康体检,符合研究条件的1400例体检居民,按年龄分组分析HUA的检出率,研究分析HUA与重点人群所患慢性疾病和(或)其他代谢疾病的关系。结果 (1)1400例体检居民中,中青年组有451例,HUA检出146例,占32.37%;老年组有949例,HUA检出303例,占31.93%,中青年组HUA检出率高于老年人组。(2)HUA组和非HUA组在肾功能、高脂血症、肥胖方面的比较,差异有统计学意义(P <0.01);在高血压、高血糖之间比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。(3)HUA患者不合并其他代谢异常者仅占3.79%(17/449),合并一种代谢异常者占21.6%(97/449),合并两种以上异常者74.61%(335/449),合并至少一种代谢异常者占96.21%(432/449)。结论 HUA与高血压、高血糖、高脂血症、肥胖关系十分密切,在社区重点人群的管理中应高度重视HUA,通过医学营养学治疗和健康生活方式指导,降低痛风发生的风险,减少痛风急性发作的次数,提高患者生活质量,降低居民医疗支出。

遏制过度医疗之第三方监管研究

迅速增长的医疗费用是国家财政的沉重负担,过度医疗不仅没有使国家的支出有益于患者,反而严重损害了患者的利益,扰乱了医疗秩序。通过对我国过度医疗的现有监管制度分析,发现医方和患方作为监管主体具有相当的局限性,而作为监管主体医保管理中心和行政部门却未能承担其监管的重任。因此,完善第三方监管应当是我国目前遏制过度医疗的重要途径,加强包括由医保管理中心、卫生行政部门、医师协会等第三方共同构建的监管制度,才能更好地发挥其职能。

新形势下社区卫生服务中心医疗保险管理体会

社区卫生服务中心既是向参保人员提供基本医疗服务的主体,又是医疗保险政策执行和医保费用控制的载体,也是直接向广大参保人员进行医保政策宣传的场所。只有有效加强社区卫生服务中心的医疗保险管理,才能不断提高医疗服务的质量,有效遏制医疗费用的不合理支出,保障基本医疗保险基金的合理使用,维护广大参保人员合法权益。

福建省三明市城乡医保整合模式探索

福建省三明市于2014年将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险,其做法有诸多亮点,最重要的是通过成立医疗保障基金管理中心有效实现医保整合;但也存在一些问题,主要体现在筹资缺乏科学性和基层能力不足方面。在接下来的改革中,需要通过科学测算调整筹资、补偿水平,并以"强基层"为突破口强化医保整合效果。

美国健康维护组织（HMO）的制度优势及启示

美国的健康维护组织（HMO）是目前世界上运行较为成功的商业健康保险组织模式之一，在具体的运行过程中它主要采用了定点医疗制、转诊制、按人头付费制等做法，得以有效控制医疗费用。我国商业健康保险目前正面临着发展困境，究其原因主要是由于制度设计上的不合理，使得保险业难以控制经营成本而风险过大，导致健康险的供给严重不足。为此，应成立专业健康保险公司，实行转诊制和按人头付费制等措施，以促进我国商业健康保险的良性发展。

依从性的重要性及影响因素

文章介绍了依从性(包括用药、运动、饮食等)的定义,以糖尿病和高血压为例,阐释了不依从带来的损失和依从性提高带来的收益。在分析以往文献研究的基础上,总结了一些主要的经验教训,归纳了影响依从性的五大因素:社会和经济因素、医疗卫生体系因素,治疗相关因素、病情相关因素及患者相关因素。该文从医疗机构、医务人员、药厂及支付方等角色出发,探讨如何在其各自领域发挥自身优势,更有力地融合多学科实践,协调行动来改善依从性。同时,也呼吁专家学者和行业机构积极制定依从性管理相关标准,规范医疗行为,提升医药价值与患者获益结局。

医保控费:历史源流、当前举措与优化路径——基于相关文献的综述

医保第三方付费机制下控费与保质困境如一团乌云长期笼罩于医疗保险制度上空。后付制有利于保证质量但存在诱导需求、过度治疗等问题不利于控费;预付制虽有利于控费,但存在供方降低服务质量、推诿病患等缺陷。以医保控费为始点,基于相关文献分析,梳理了医保控费的历史源流和当前举措,针对目前控费措施的不足提出按绩效付费和健康管理两条优化路径,以期实现控费保质的相容,为推动健康中国建设提供可行性参考。

健康险委托管理型业务探讨

对国内健康险市场来说,委托管理型业务是个新生事物。保险委托管理型业务,是提供保险服务的主体为降低成本将管理工作委托给另一保险人的管理方式,从本质上来说,它已经属于非保险业务,无异于一般的委托管理业务。委托管理型业务在政府主导型医疗保险格局中,主要以商业补充医疗险为生存环境。根据委托管理型业务的特点,委托管理型业务市场相当有限。因为该类业务以供方利益为中心,而对于需求方利益则考虑较少,委托方的需求将会大量萎缩;保险公司风险控制技术低,无法满足委托方的风险控制需求;社保机构将大额补充医疗险作为委托管理型业务的可能性不大;委托管理型业务极有可能只是个过渡性业务形式。