Inspiration of Foreign Innovative Drug Pricing Methods and Medical Insurance Payment Standards to China

Objective To study the innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards in foreign countries and to provide reference for China’s government.Methods The official websites were searched for information and related literature,and literature review was used.Results and Conclusion In foreign countries,the clinical value of innovative drugs and their impact on medical insurance funds were comprehensively evaluated based on factors such as quality-adjusted life years,clinical benefit,and improvement of clinical benefit.Then,the evaluation results were taken as an important basis for whether innovative drugs were admitted to the medical insurance catalog and establishing medical insurance payment standards.By using international experience for reference,innovative drug pricing methods and medical insurance payment standards for China’s national conditions can be improved by establishing a basic database of clinical value and drug economic evaluation of innovative drugs,as well as innovative drug payment models based on decision thresholds.

Foreign Experience and Enlightenment of Reimbursement Management of Multi-indication Drugs

Objective To provide reference for China’s medical insurance reimbursement plan of multi-indication drugs.Methods By referring to relevant foreign literature,the implementation process and conditions of different reimbursement management modes of multi-indication drugs were analyzed to provide suggestions for reimbursement of multi-indication drugs in China.Results and Conclusion It is suggested to further explore the suitable conditions and select the corresponding mode in China.Payment standards should be set according to value pricing and budget impact analysis.Besides,data collection and analysis mechanism must be improved.Lastly,reward and punishment mechanism can be adopted to improve management efficiency.

中外创新药物医保支付的比较研究

按疾病诊断相关分组(DRG)付费是当前我国医保支付改革的重要研究方向,但在一定程度上限制了创新药物的临床推广使用。许多国家已对创新药物的额外支付进行了深入研究。该文以美国、法国、德国为例,分析总结DRG付费体系下创新药物额外支付的国际经验,并结合我国创新药物医保支付现状及DRG付费对创新药物发展的影响,提出了明确的纳入标准、选择合适支付模式、建立动态调整机制、完善支付方式等政策建议,以期在全面推进DRG付费改革中,为进一步建立和完善我国创新药物医保支付机制提供参考。

典型国家和地区原研药医保支付标准设计对我国的启示

目的:为国家药品集中采购政策背景下的药品医保支付标准管理提供参考。方法:对典型国家和地区的药品医保支付标准管理经验进行研究。结果:选取的典型国家和地区具有较为完备的药品医保支付标准管理体系,参考市场实际交易价格等多重因素,仿制药与原研药医保支付标准存在差异。建议:完善相关政策文件,建立科学的药品医保支付标准管理体系,通过药品市场价格交易监测机制,构建以市场为导向的医保支付标准形成机制,根据仿制药与原研药等不同药品的不同属性进行精细化分类管理;同时,在当前国家药品集中采购品种同通用名实行同一医保支付标准的政策前提下,继续推进并优化仿制药一致性评价工作,实现仿制药与原研药临床疗效一致,以符合当前仿制药与原研药实行同一医保支付标准的政策导向。

我国医疗保险国谈药品单独支付政策省际比较研究

目的:对国家医疗保险谈判药品单独支付省级政策文本进行分析,总结关键措施及特点,为各省制定和优化单独支付政策提供借鉴。方法:检索各省、自治区、直辖市医疗保障局网站,收集有关单独支付的政策文件,对检索到的政策文本进行总结与分析。结果:各省份单独支付政策在目录发布、目录遴选方式、药品管理方式、政策待遇水平和政策衔接等方面存在差异。结论:单独支付政策是“三医”协同发展的重要推手。各省要平衡好单独支付目录各种政策要素,处理好医保基金控制和患者获得感以及理清单独支付政策与支持创新药发展的关系,减少“三医”协同障碍。

国家药品集中采购接续政策与医保支付标准的衔接研究

国家药品集中采购(集采)接续政策始终强调推动实施药品医保支付标准,做好集采药品中选价格与医保支付标准的协同。当前,集采药品的医保支付标准主要依靠集采推动价格形成,按通用名形成医保支付标准仍存在一定阻力。对此,应进一步厘清国家集采接续政策与医保支付标准之间的衔接关系,依据省际间中选品种价差、原研企业是否中选等因素,分级分类推进省级接续工作,科学制定医保支付标准,推动国家集采接续政策有效落地。

2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。

2020年职工住院医保药品拒付情况分析

目的目的为了合理利用医保基金,有效降低医疗保险拒付率,减少医院经济损失。方法方法对我院2020年职工住院医保拒付数据的拒付项目分布、拒付药品分类、拒付原因等进行分析汇总。结果结果2020年我院职工住院医保拒付金额达98.27万,其中药品拒付金额为87.73万,金额占比为89.28%;人血白蛋白等血液代用品、注射用泮托拉唑钠等质子泵抑制剂、注射用生长抑素等抗生长激素类药品拒付金额占拒付总额的60%以上;药品拒付原因大部分为超医保限制适应症,拒付金额占比为85.60%。结论结论针对我院医保拒付现象,医院需加强医保政策宣传与学习力度、加强信息化建设等改进措施,有效减少药品等拒付现象,确保医院资金良性运转。

血液系统新型抗肿瘤药药品说明书适应证、医保限定支付范围和指南推荐的差异分析

目的 为血液系统新型抗肿瘤药医保支付和超说明书用药监管提供参考。方法 纳入我国2000年至2021年批准上市的血液系统新型抗肿瘤药,检索《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》(以下简称2022年版《国家药品目录》)纳入的血液系统新型抗肿瘤药和2022年中国临床肿瘤学会(CSCO)指南中血液系统肿瘤Ⅰ级推荐的新型抗肿瘤药,分析药品说明书适应证、医保限定支付范围和CSCO指南推荐间的差异。结果 2000年至2021年,我国批准上市血液系统新型抗肿瘤药有33种。截至2023年1月,共26种药品被纳入医保目录,占78.79%。2022年版《国家药品目录》中,6种血液系统新型抗肿瘤药未备注医保限定支付范围;11种药品医保限定支付范围与药品说明书一致;5种药品医保限定支付范围大于药品说明书,但限定的疾病种类与药品说明书一致;4种药品医保限定支付范围小于药品说明书,对适应证范围、有治疗有效证据、医院类别和专科医师处方、医保支付药品数量进行限定。对比药品说明书适应证与CSCO指南推荐,除慢性粒细胞性白血病外,批准的用于治疗其他血液系统肿瘤的药品的适应证与CSCO指南治疗用药推荐间存在差异,可能会出现超说明书用药。结论 部分血液系统新型抗肿瘤药医保限定支付范围仍较严格,CSCO指南推荐的药品使用范围和联合用药方案与药品说明书适应证间存在较大差异。应关注临床超说明书用药及其医保支付等问题,并逐步建立完善的药品循证评价体系。

DIP医保支付背景下我院重点监控药品管理成果与分析

目的 分析DIP医保支付背景下罗定市人民医院重点监控药品的管理成果。方法 本研究选取了罗定市人民医院在2022年1—6月(实施前)与2023年1—6月(实施后)的相关数据,对各类主要被监测药物的使用成本、重点监测的化学药物和生物药品的收入占比、住院部门的人均消费费用变动情况进行变动观察。结果 在各个具体药品类别中,神经系统药物、心血管系统药物、影响骨代谢药以及调节免疫功能药的使用金额下降幅度分别达到了43.27%、50.43%、55.90%和51.40%,总降幅达到51.40%,统计数据显示,各类重点监控药品使用金额变化的差异有统计学意义(P<0.05)。结论 该院施行重点监控药品管理措施取得了积极的成效,但在实施过程中还需进一步完善管理方式,加强信息化系统的应用,并需要找到满足医院和临床科室发展需要、降低药品占比和医疗运行成本,符合国家医疗政策的平衡点。

2020年国家医保药品目录限定支付情况及变化趋势分析与优化建议

目的分析2020年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称2020年版《医保药品目录》)限定支付情况,探究其变化趋势和管理思维,同时针对存在的问题提出建议以促进医保政策的优化升级。方法通过归纳和对比分析研究,对2020年版《医保药品目录》限定支付情况进行统计分析。结果2020年版《医保药品目录》中限定支付范围的药品共有847种,占总数22.89%,包括仅限门诊和定点药店使用、二线用药限制、医疗机构限制、特定人群限制、险种限制和适应证限制等。结论2019年版《医保药品目录》相比于2017年版《医保药品目录》,限定支付条件药品数量明显增加,纳入更多基本药物和新药的同时严格限制其使用条件,保障用药合理性;2020年版《医保药品目录》与2019年版《医保药品目录》限制条件变化不大,主要是调出了临床价值不高且可替代或者已无文号品种,再将一些经评估价格明显偏高的老药通过谈判降价后纳入谈判目录以提高其经济性。医保目录限制条件的变化体现了国家医保目录在不断提升医保基金使用效益的同时,也在提升用药合理性。

总额预付下的医疗保险门诊拒付费用管理

随着医疗保险患者范围的不断扩大,医疗保险经办机构加大了对医疗机构合理使用医疗保险基金的管理力度,对违反医保政策的门诊费用予以拒付。作为总额预付改革及"医药分开"试点单位,为更好地配合医改顺利进行,通过探讨医保费用拒付原因,提出积极应对措施,并对运行过程中取得的成效及出现的问题进行了讨论。

医疗保险政策对用药行为的影响研究综述

当前药品价格的快速增长给医保部门、医院和患者带来了巨大的压力,如何减轻财务负担成为一个重要的问题。文章系统阐述了医保政策不同模式选择,医保的支付方式和医保政策的作用主体对用药行为影响,为医保政策促进合理用药的积极作用,以期为有效控制药价、合理用药提供另一种思路。

国家谈判药品对综合医院医保管理的影响及对策

利用广西自治区南宁市某三甲医院信息管理系统,提取该医院2017年和2018年统筹区内医保患者数据,分析国家谈判药品使用对医院医保管理的影响。结果显示,国家谈判药品的使用提高了医保住院次均费用、人次人头比、药占比等。对此,应完善对该类药品的管理,提高医院医保管理质量,切实保障患者的医保待遇。

处方前置审核防范医保拒付的实践与效果分析

目的运用医保前置审核,拦截住院患者医保违规用药行为,降低我院医保拒付金额。方法分析我院医保拒付条目,发现医保拒付主要原因。有针对性地从人员、信息两个角度入手,通过多部门协同构建医保前置审核中心,对住院患者医保用药行为进行有效监管。结果2020年3-12月我院医保前置审核中心通过对“重点监测名单”内药品干预,累计为我院减少159.0万元医保拒付金额。医保处方不合格率因前置审核中心干预而下降。结论住院患者医保用药前置审核干预模式可以有效降低我院医保拒付金额,值得推广应用。

取消药品加成后医保支付方式——现代易货偿付模式

通过分析我国新医改实施的成效,以"医药分开"取消15%药品加成为契机,提出引入医保费用现代易货偿付模式,将获取医保基金过半的药品和医用耗材的供应商纳入解决医改难题的视线,该模式对供应商实行准入和淘汰退出制度,能够逐步切断药品营销利益链。该模式可使医保基金保值增值,规范药品和医用耗材价格管理体系,引导医疗资源合理配置与定点医疗机构规范管理。

执行地计价收费系统的开发与应用

目的:减少因手工开写计价收费单而引起的缴费排队时间长、医保拒付和漏费问题。方法 :采用Oracle 10grelease 2数据库,以Powerbuilder 9为开发工具,开发执行地计价收费系统,将手工开写计价收费单后去收费处结算这一流程纳入医院HIS管理。结果:通过建立计价模板对项目医保属性进行控制,各临床科室采用模板进行患者费用结算,提供了多种结算方式途径,减少了医保拒付和漏费,实现了对患者缴费的分流。结论:该系统的开发缩短了患者的缴费排队等候时间,减少了医保拒付和漏费的风险,具有较强的现实意义。

药品合理定价影响因素研究

目的:探讨药品合理定价的影响因素。方法:问卷调查国内公立医疗机构药学部门负责人,重点从药品采购、药品短缺、医保支付3方面调查了解药学部门负责人对于影响药品合理定价因素的看法。结果:医疗机构希望提高在药品采购中的参与度和主动权;造成药品短缺的原因除了价格过低外,还有采购政策限制、原材料供应不足、协调保障响应机制不完善等;国内公立医疗机构目前医保支付方式以按总额预付、按病种付费、按项目付费、按疾病诊断相关分组付费为主。结论:应建立多方参与的药品定价体系,建立卫生经济评价体系,加强动态监测反馈及调整,强化药品分级分类定价及管理,充分发挥药学人员在药品合理定价中的专业作用。

抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书适用范围的差异分析

目的对抗肿瘤药品的医保限制支付范围与说明书适用范围之间的差异进行分析,以期更好地执行医保药品的支付政策。方法对比分析《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书适用范围之间的差异,并探讨差异内容的循证依据,同时对限制支付范围进行解读。结果118个药品具有限制支付范围,限制支付范围类别主要包括限基因检测结果证据、限适应证、限二线及以上治疗、限支付疗程、限专科医师处方、限医疗机构等级等。有43个药品的限制支付范围与说明书存在差异,其中31个药品的说明书范围大于支付范围,7个药品的说明书超出了支付范围的适用范围但有指南推荐;其余75个药品的限制支付范围与说明书保持一致。二线及多线治疗为使用一线药品无效或不能耐受;局部晚期、晚期或转移性肿瘤与肿瘤分期存在一定关系,但不同肿瘤有不同的判定标准;全身系统治疗的定义为患者采用药物进行全身治疗;限基因检测结果则要求检测结果呈阳性或阴性;此外,6个中药注射剂限医疗机构等级,2个药品支付不超过12个月,来那度胺和枸橼酸伊沙佐米联用时医保基金只支付其中1种药品。结论部分抗肿瘤药品的限制支付范围与说明书不一致。医保部门应依据临床用药实际和诊疗指南推荐,扩大相关药品的支付范围;同时准确和详细地制定限制支付范围,以便临床和医保人员准确理解药品的限制支付范围,从而充分保障患者的参保利益。

门诊患者医保实时结算拒付原因分析及对策

目的自北京市医保中心实施门诊实时报销结算以来,我院被拒付的医疗保险统筹金随之增加。为保障医保患者正当的权益,减少医保拒付率的发生,本文针对医保拒付的原因进行分析,并提出相应的改进措施。