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Research on Risk Control of Medical Insurance Fund
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作者 YAN Lifang 《International English Education Research》 2017年第1期42-44,共3页
Social health insurance is an important part of the social security system. It is the "stabilizer" of social and economic development and the "buffer" of reform. It is of great significance and function to the con... Social health insurance is an important part of the social security system. It is the "stabilizer" of social and economic development and the "buffer" of reform. It is of great significance and function to the construction of economic development, social progrcss and harmonious society. However, due to many factors, the operation of the social health insurance fund is facing greater risk. Although the balance is rich, but the general talk about the "balance", inevitably fall into the "too optimistic, ignore the risk" of the errors, the current basic medical insurance system, compared with working employees, retirement elderly people do not pay, personal accounts into more, The overall proportion of individual funds to pay lower policy concessions. Although there is a large amount of surplus in the annual health insurance fund, a large part of the balance is due to the relatively young age structure of the insured population and the low consumption of health insurance funds. With the increasing level of the aging of the insured population, the ratio of on-the-job and the backward is gradually reduced, the effect of these preferential policies will continue to enlarge, making the total fund expenditure increased significantly. Therefore, it is an important task to reform the basic medical insurance system in China to strengthen the research on risk control in the medical insurance fund of urban workers, to prevent and control the risks faced by the fund and to ensure the safety of the fund. 展开更多
关键词 medical insurance fund risk control
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门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究——以北京市某三甲医院为例 被引量:1
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作者 鲁蓓 王舒瑶 +5 位作者 张丞 杨小霞 韦健 张蓓 包爽 袁杨 《中国医疗保险》 2023年第6期106-112,共7页
随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅... 随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月-2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。 展开更多
关键词 门诊共济保障 医保基金监管 医保基金使用风险事件 归因分析
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基于GM(1,1)模型的唐山市职工医保基金收支预测研究
3
作者 马玉青 冯永亮 《唐山学院学报》 2023年第6期87-91,共5页
收集2015-2022年唐山市职工医保基金收入、支出数据,分析基金的运行情况,并采用灰色预测GM(1,1)模型对唐山市职工医保基金未来5年的收支趋势进行预测。结果显示,2023-2027年唐山市职工医保基金收入、支出均保持增长态势,支出的年均增长... 收集2015-2022年唐山市职工医保基金收入、支出数据,分析基金的运行情况,并采用灰色预测GM(1,1)模型对唐山市职工医保基金未来5年的收支趋势进行预测。结果显示,2023-2027年唐山市职工医保基金收入、支出均保持增长态势,支出的年均增长率为12.58%,高于收入的年均增长率10.39%,基金年结余与结余率均呈逐年下降趋势,需要警惕收不抵支的风险。因此,今后需加强基金使用常态化监管、严格控制医疗费用、加强基金风险预判和风险点监管,以确保基金的可持续发展。 展开更多
关键词 唐山市 职工医保基金 GM(1 1)模型 风险预测
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昆明市城镇职工医疗保险微观模拟模型的构建 被引量:3
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作者 李玲 贾建海 +4 位作者 熊林平 龚明星 马修强 胡克坚 孟虹 《第二军医大学学报》 CAS CSCD 北大核心 2006年第9期987-991,共5页
目的:探讨微观分析模拟模型在昆明市医疗保险基金趋势预测中的应用。方法:以SAS8.2为平台,利用计算机仿真技术和ARENA仿真软件,构建昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型。结果:昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型构建分为4个步... 目的:探讨微观分析模拟模型在昆明市医疗保险基金趋势预测中的应用。方法:以SAS8.2为平台,利用计算机仿真技术和ARENA仿真软件,构建昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型。结果:昆明市城镇职工医疗保险微观分析模拟模型构建分为4个步骤:(1)明确模拟目标;(2)构造微观数据文件;(3)模型系统设计与编程;(4)程序运行与结果预测。系统主要由状态子模型、行为子模型、政策子模型构成。结论:本模型是一个基本符合昆明近期参保职工类别分布的模型,模拟结果可以反映出近期医保政策执行的效果。 展开更多
关键词 微观分析模拟模型 医疗保险 统筹基金 预测
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医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究 被引量:23
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作者 阳义南 肖建华 《北京航空航天大学学报(社会科学版)》 2019年第2期41-51,共11页
医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保... 医疗保险基金欺诈案件频繁发生,对医疗保险制度运行和发展危害巨大。文章在梳理近年来社会上影响较大的医疗保险基金欺诈、骗保案例以及从道德风险的角度分析欺诈骗保的核心逻辑的基础上,借助COSO风险管理框架,提出了基于流程的医疗保险基金反欺诈体系,包括健全防范机制、有效识别测量、强化调查研究和严格惩治约束。基于该框架,通过系统介绍国际医疗保险基金反欺诈的经验,发现诸多国家或地区形成了多层次的精准识别机制,进行科学审慎的调查评估,构建全方位的反欺诈惩治约束网络。为此,建议中国亟需建立法律层面的医疗保险反欺诈规范,政府应吸纳市场和社会的力量,引入第三方服务,多方协同提升医保智能审核,并利用大数据等技术构建反欺诈监控网络,积极营造全民反欺诈的文化氛围,同时,还需要进一步深化医疗卫生管理体制和医药流通体制改革,为防治医疗保险欺诈创造和谐的制度环境。 展开更多
关键词 医疗保险基金 反欺诈 风险管理 道德风险 骗保案例
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医疗保险统账结合模式的问题与对策 被引量:3
6
作者 李玲 熊林平 《中国卫生经济》 2005年第7期24-26,共3页
我国城镇职工基本医疗保险制度采取“统账结合”模式,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,但在运行中仍出现了一些新问题。从个人账户的共济性、资金积累、沉淀资金收益及统筹资金筹资的公平性、时效性和统账... 我国城镇职工基本医疗保险制度采取“统账结合”模式,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,但在运行中仍出现了一些新问题。从个人账户的共济性、资金积累、沉淀资金收益及统筹资金筹资的公平性、时效性和统账结合方式等方面进行探讨,总结近年来学者们提出的对策方法,引发人们对我国医保模式的进一步思索与讨论,以促进我国基本医疗保险制度日臻完善。 展开更多
关键词 医疗保险 个人账户 统筹资金
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辽宁医疗保险基金风险评价 被引量:7
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作者 汪红 董慧群 《辽宁工程技术大学学报(社会科学版)》 2011年第4期376-378,共3页
针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论... 针对辽宁城镇医疗保险发展的实际,建立了辽宁医保基金风险预警指标体系,并对各个指标权重进行量化。采用模糊综合评价法对辽宁医保基金风险进行了评估,得出辽宁医保基金发展基本状况良好,各种指标发生风险的概率处于中等偏低水平的结论,有利于辽宁医保基金风险的防范。 展开更多
关键词 医保基金 预警指标 模糊评价 熵权 风险评价
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异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析 被引量:10
8
作者 何文炯 蒋可竟 朱云洲 《中国医疗保险》 2014年第12期15-17,20,共4页
前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了... 前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了异地就医便捷化政策对于医疗费用、医保基金的影响,及未来医保基金对异地就医便捷化政策的承受能力。 展开更多
关键词 基本医疗保险 异地就医便捷化 医保基金风险
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社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系的研究 被引量:1
9
作者 张琰 葛建一 葛国曙 《中国医药导报》 CAS 2016年第30期122-125,137,共5页
医疗服务是一项高风险行业,医疗过程中往往存在不可预估且危害重大的医疗风险。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种,全国各地区开展实践探索也取得了一些成效,目前国内分担医疗... 医疗服务是一项高风险行业,医疗过程中往往存在不可预估且危害重大的医疗风险。目前国内分担医疗风险的方式主要有医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险三种,全国各地区开展实践探索也取得了一些成效,目前国内分担医疗风险分担机制,包括医疗责任保险制度、医疗风险互助基金制度和医疗意外险等在运行过程中存在诸多问题:相关法律制度不健全、保险市场发育不成熟、医患风险管理积极性差。在社会治理现代化视阈下构建医疗风险分担体系,必须协同政府、社会、市场多方作用,遵循"政府引导、双轨并行、社会共济、行业规范"的模式,实现医疗风险的社会共担。 展开更多
关键词 医疗风险 风险分担 医疗责任保险 医疗风险互助基金 医疗意外险
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基于新农合的城乡居民基本医疗保险基金风险评价研究 被引量:7
10
作者 谢慧玲 《新疆医科大学学报》 CAS 2019年第9期1202-1205,1210,共5页
目的通过对某县新农合基金风险的评价探讨城乡基本医疗保险基金的风险因素及风险管理措施。方法基于2010-2015年某县新农合运行数据,采用模糊综合评价法计算各因素风险评分并确定风险等级。结果该县新农合门诊和住院实际补偿比稳步提高,... 目的通过对某县新农合基金风险的评价探讨城乡基本医疗保险基金的风险因素及风险管理措施。方法基于2010-2015年某县新农合运行数据,采用模糊综合评价法计算各因素风险评分并确定风险等级。结果该县新农合门诊和住院实际补偿比稳步提高,2015年分别达76.12%和51.78%;基金结余率逐年降低,2015年超支,基金结余支付能力为-0.04年。该县新农合基金风险综合评分在0.65~0.71,为一般风险;其中环境风险和筹资风险的风险评分在0.65~0.85,为一般风险;制度风险的风险评分在0.78~0.85,为较低风险;除个别年份外支付风险和管理风险的风险评分均在0.6以下,为较高风险,2015年管理风险评分最低为0.482 1。结论某县新农合基金风险主要是管理风险和支付风险,且逐年加大,是城乡基本医疗保险基金风险防范和管理的重点。 展开更多
关键词 新型农村合作医疗 城乡居民基本医疗保险 基金风险 风险评估 风险管理
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镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析 被引量:3
11
作者 孟庆超 石宏伟 《医学与哲学(A)》 北大核心 2010年第8期49-50,F0003,共3页
镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗... 镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗保险基金运行中存在的问题,为镇江市医疗保险制度改革提出建议。 展开更多
关键词 基本医疗保险 基金运行 基金风险
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医保基金风险及对策研究 被引量:6
12
作者 张娴静 《中国卫生资源》 2011年第4期240-242,共3页
综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。
关键词 医疗保险基金 风险 医疗保险制度
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军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术 被引量:1
13
作者 王继伟 杨毕辉 +1 位作者 王艳红 夏继斌 《中国数字医学》 2014年第12期9-10,19,共3页
阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行。
关键词 军队医院 医保基金 风险监管 关键技术
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医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨 被引量:4
14
作者 陈家应 黄德明 +1 位作者 缪银山 姜建国 《中国卫生经济》 北大核心 2004年第12期46-49,共4页
分析了江苏省南通市2001-2003年纳入统筹基金支付的7种门诊大病的患病、就诊、费用与补偿情况,发现慢性病的门诊就诊次均费用一般不高,但年累计就诊费用要占个人年工资的30.00%以上,按"板块式"基金管理方式,个人账户一般无... 分析了江苏省南通市2001-2003年纳入统筹基金支付的7种门诊大病的患病、就诊、费用与补偿情况,发现慢性病的门诊就诊次均费用一般不高,但年累计就诊费用要占个人年工资的30.00%以上,按"板块式"基金管理方式,个人账户一般无法承担如此高额的费用。由统筹基金支付较好地解决了慢性病高额费用负担问题。可以减少参保者为了获得统筹支付而住院的比例,对提高基金使用效率、缓解慢性病人费用负担均有较好的作用。建议采取有效措施,加强监管与诊断审查,控制非支付范围内的疾病冒用统筹基金。 展开更多
关键词 医疗保险 慢性病 统筹基金 江苏 南通市 个人账户 医疗保险制度
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基于故障树分析法的医保基金使用风险识别研究——以某市医保基金监管真实世界数据为例 被引量:5
15
作者 刘静 黄镇 +2 位作者 覃肖潇 耿韬 陈英耀 《中国医疗保险》 2019年第5期34-38,共5页
近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险... 近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险基金使用风险基本事件,进而建立基本风险指标库,为进一步寻找影响医疗保险基金安全使用的风险因素、探讨精准监管策略奠定基础。 展开更多
关键词 医疗保险基金使用风险 故障树分析法 基本风险事件 风险指标
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北京市医疗保险基金运行的现状、问题与展望 被引量:4
16
作者 高梦滔 《卫生经济研究》 2005年第7期11-16,共6页
通过对北京市城镇职工基本医疗保险基金的运行分析和测算,发现:(1)医疗基金的波动主要是大额互助部分造成的,并且住院补偿金额占了70%以上的比例;(2)现行的报销补偿规定有利于较高级别的医院,导致三级医院“拥挤”与基层医疗服务利用不... 通过对北京市城镇职工基本医疗保险基金的运行分析和测算,发现:(1)医疗基金的波动主要是大额互助部分造成的,并且住院补偿金额占了70%以上的比例;(2)现行的报销补偿规定有利于较高级别的医院,导致三级医院“拥挤”与基层医疗服务利用不足并存;(3)多种医疗补偿制度的并存加大了管理成本和基金风险监控的难度,也是造成现阶段医疗基金管理效率损失的主要原因。对此,笔者提出了解决措施。 展开更多
关键词 医疗保险基金 风险 服务利用
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基于舞弊风险因子理论分析联合欺诈骗保行为的成因与防控对策 被引量:1
17
作者 罗华 陈磊 +4 位作者 邓可欣 谭焱 张韧硕 王健 周建大 《汕头大学学报(人文社会科学版)》 2021年第11期87-93,96,共8页
本文针对我国医疗保险基金安全隐患中的联合欺诈骗保现象,利用舞弊风险因子理论分析其形成原因。医疗服务的提供方、需求方及中介机构的道德自洽心理与逐利动机构成了联合欺诈骗保行为中的个别风险因子。而医保相关职能部门间存在信息孤... 本文针对我国医疗保险基金安全隐患中的联合欺诈骗保现象,利用舞弊风险因子理论分析其形成原因。医疗服务的提供方、需求方及中介机构的道德自洽心理与逐利动机构成了联合欺诈骗保行为中的个别风险因子。而医保相关职能部门间存在信息孤岛,监管效能及内审稽核力度低,医保行为过程中的三方信息不对称,相关法律法规不够完善,后续惩罚威慑力不足等,为联合欺诈骗保行为提供了舞弊机会与较小的暴露风险,从而构成其一般风险因子。从个别风险因子与一般风险因子的存在原因出发,提出针对联合欺诈骗保行为的防控对策。从加强医保宣传工作,提高医务工作者的待遇,多方位、多层次、多角度完善医保监管体系,健全医保相关法律法规,加大处罚力度等方面,为解决危害医保基金安全性及可持续性的联合欺诈骗保现象提供科学建议。 展开更多
关键词 医保基金 联合欺诈 舞弊风险因子理论
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我院实施医疗安全风险金制度的实践与思考 被引量:2
18
作者 王启辉 王洪忠 《中国医疗管理科学》 2016年第5期50-53,共4页
我国现行的医疗安全风险化解机制主要包括医疗责任保险和医疗风险基金。但是,医疗责任保险制度无法直接规范医务人员的行为,而医疗风险基金缺乏行政法上的法律依据,且存在适用范围上的局限性。江苏省人民医院施行的医疗安全风险金制度具... 我国现行的医疗安全风险化解机制主要包括医疗责任保险和医疗风险基金。但是,医疗责任保险制度无法直接规范医务人员的行为,而医疗风险基金缺乏行政法上的法律依据,且存在适用范围上的局限性。江苏省人民医院施行的医疗安全风险金制度具有"社会化"风险分担功能、奖惩结合功能、管理传导功能,但是同时也存在风险金单元单一、筹集标准调整规则简单等制度缺陷。我院于2011年起施行的《医疗安全风险金管理办法》修正案在制度评价的基础上,按照持续改进的原则,合理区分了医疗过失行为的性质和责任程度,并设立了共保金制度,对于规模较大的医院具有借鉴意义。 展开更多
关键词 医疗安全 医疗责任风险 医疗风险基金 保险
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我国健康管理型医保基金运营风险控制建议 被引量:2
19
作者 杨小丽 《石家庄学院学报》 2020年第1期79-84,共6页
我国健康管理型医疗保险基金可采用以家庭为缴费单位、打破户籍限制、差异化筹资补偿、广覆盖的模式;成立专门的医保基金监管机构,拓宽医保基金投资渠道,建立医保共付制度。运营过程中计提收益波动准备金和风险准备金,控制医保基金投资... 我国健康管理型医疗保险基金可采用以家庭为缴费单位、打破户籍限制、差异化筹资补偿、广覆盖的模式;成立专门的医保基金监管机构,拓宽医保基金投资渠道,建立医保共付制度。运营过程中计提收益波动准备金和风险准备金,控制医保基金投资风险;提高统筹层次,并择机推出特种税收,以弥补缺口;同时构建全国统一的健康管理档案和医保大数据,有效控制运营风险。 展开更多
关键词 健康管理 医保基金 风险控制
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上海市嘉定区1999、2000、2001年60岁以上老年人1万元以上医疗费用的调查与分析
20
作者 张黎明 王冬 +1 位作者 朱华英 张贤 《中国卫生事业管理》 2003年第1期48-51,共4页
目的 :通过对参加农村合作医疗区级大病风险基金 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用的调查分析 ,初步了解 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用的发生情况和趋势 ,提出完善保障老年人高额医疗服务的设想。方法 :对嘉定区 1999、2 0 0 0... 目的 :通过对参加农村合作医疗区级大病风险基金 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用的调查分析 ,初步了解 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用的发生情况和趋势 ,提出完善保障老年人高额医疗服务的设想。方法 :对嘉定区 1999、2 0 0 0、2 0 0 1年三年中获得合作医疗区级大病风险基金补偿的 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用、疾病发生情况、就诊流向 ,以及农村居民基本退休养老情况进行调查分析。结果 :参加农村合作医疗区级大病风险基金 6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用发生人数、医疗费用、补偿金额均逐年上升。但是 ,他们的人均医疗费用和补偿低于整个人群 ,更低于 6 0岁以下人群 ,老年人的高额医疗服务受到经济的制约 ,6 0岁以上老年人 1万元以上医疗费用的疾病发病排列不同于本区出院疾病排列 ,相同疾病在不同级别的医院治疗费用不同。结论 :6 0岁以上老年人是农村的弱势人群 ,他们的经济收入低微 ,对他们的高额医疗费用补偿要实行政策倾斜 ,对相同疾病的治疗要鼓励在能实施治疗的医院进行治疗 ,以保证老年人能看得起病 ,减轻家庭经济负担 ,防止因病致贫情况发生。要有针对性地开展对农村老年人进行健康筛选 ,对他们的慢性非传染性疾病进行干预和预防 ,使他们健康平安地度过晚年。 展开更多
关键词 上海 嘉定区 老年人 医疗费用 调查 高额医疗费用
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