基于FRAM的天津港“8.12”事故致因分析

为了探究天津港"8.12"火灾爆炸事故深层次原因,本文从安全Ⅱ视角,应用FRAM方法构建了生产安全系统功能图和"8.12"事故系统功能图,辨识了系统要素功能变化,研究表明该起事故是系统多要素功能连接失效、缺失共振作用的结果,未来事故预防应改善政府-企业-中介3方结构在生产系统中的作用与关系,以促进企业自主管理、提升监管队伍专业化和中介服务独立性。