某三甲医院实习护生发生不良事件原因分析及管理对策

目的:分析实习护生发生不良事件的因素,为今后开展实习护生安全意识培训和临床带教提供依据。方法:回顾性整理某三甲医院2017年1月至2021年12月各科室主动上报的实习护生不良事件上报表共177份,分析实习护生发生不良事件的情况,对不良事件发生的特点和因素给予归类,并制定相对应的管理措施。结果:不同实习阶段实习护生发生不良事件频次不同且差异有统计学意义(P<0.05)。结论:实习护生也是临床发生不良事件的人群之一,根据实习护生发生不良事件的特点,制定相对应的管理措施,医院、学校等相关部门联合开展临床安全知识技能培训,对提高实习护生的安全素养和实习护生的护理质量具有重要意义。

血液净化室护理不良事件的原因分析及干预对策

思考血液净化室存在的护理不良事件类型,通过探讨其诱发因素,整理出一些可行、有效的应对措施,为增强血液净化室护理水平等发挥积极作用。方法 筛选出2021.5-2022.5之间本院血液净化室收治的患者80例,将其设置成对照组,对其中出现的不良事件类型进行整理与统计,分析其形成原因,然后制定一套科学完善的方法策略,逐步增强血液净化室护理人员的风险防范意识与岗位责任意识,并通过加强护理质量监督与考核,逐步提高护理人员的专业素质。随后,筛选出2021.5-2022.5之间本院血液净化室收治的患者80例,将其设置成观察组,对其中出现的不良事件类型进行整理与统计,然后与之前的不良事件概率展开统计对比。结果 2组的不良事件类型一般包括:内瘘穿刺部位渗血、仪器参数设置错误、用药错误等,且2组的不良事件概率对比差异突出,观察组是2.50%,对照组是23.75%,P<0.05。结论 实施科学、系统、精准的护理防范策略能够有效地降低血液净化室护理风险,避免临床护理纠纷及矛盾的形成,力争能够为广大患者提高建高品质、系统、安全的护理服务。

根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用

目的:评价根本原因分析法(RCA)在手术室患者坠床管理中的应用效果,为临床手术患者安全管理提供参考。方法:建立RCA小组,通过访谈和现场考察收集事件相关资料,通过时间序列表罗列手术室患者坠床事件过程,识别近端原因,借助鱼骨图进行分析以确定根本原因,制定改善行动计划表,组织实施并评估改善效果。结果:实施一系列改善行动后,约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正确放置指定位置比例均达到100%。结论:应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件,有助于促进医院系统安全,增强医护人员的安全意识,优化医疗服务,确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。

IMDRF新版医疗器械不良事件原因调查研究结果术语及其在我国中文期刊文献的映射分析

目的:在解析国际医疗器械监管机构论坛(IMDRF)2023年发布的医疗器械不良事件《原因调研-调研结果》术语的分类、结构特点基础上,对我国中文期刊相关研究文献进行系统评价和术语词映射研究。方法:分析IMDRF《原因调研-调研结果》术语的分类、结构及术语词分布,从中国知网(CNKI)检索我国中文期刊有关医疗器械不良事件原因分析研究文献(检索起始时间不限至2023年3月31日),经文献评阅提取医疗器械不良事件原因术语词,建立原因术语词-篇文献矩阵,比较分析文献术语词与IMDRF《原因调研-调研结果》术语词的映射关系及对接匹配程度。结果:IMDRF《原因调研-调研结果》术语采用层级结构,一级术语词24个,二级术语词97个,三级术语词36个,共157个术语词。检索到中文期刊文献142篇,经系统评价确定样本文献89篇,提取医疗器械不良事件相关原因术语词65个;文献原因术语词对应IMDRF一级术语词的匹配率为83.33%,二级术语词的匹配率为49.48%,三级术语词的匹配率为50.00%。结论:IMDRF《原因调研-调研结果》术语为开展相关研究提供了一个术语规范框架,在开展术语转化研究的同时,提示需要结合我国特点加强医疗器械不良事件原因调研术语研究,制定术语标准、推动国际信息交互,为促进健康服务和医疗器械产业的高质量发展提供技术支撑。

整合型根因分析法在预防喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件中的应用

目的:探讨整合型根本原因分析法在喉癌术后气管切开病人气道护理不良事件管理中的应用效果。方法:将2022年1月—2023年6月在我院就诊的69例喉癌术后气管切开病人设为对照组,利用整合型根本原因分析法对其发生的气道护理不良事件进行原因分析,将分析后形成的改善措施应用于2023年7月—2024年2月诊疗的75例病人(试验组)中,比较分析两组病人相关不良事件发生率、气道湿化效果及改善措施培训前后护理人员安全胜任力及不良事件风险感知水平。结果:对照组病人共发生气道护理不良事件20例,试验组病人共发生1例,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);试验组气道湿化效果优于对照组,护理人员病人安全胜任力以及不良事件感知水平高于对照组(P<0.05)。结论:将整合型根本原因分析法应用于气道护理不良事件的管理中能够降低不良事件发生率,提高护理效果,提升护理人员对于风险的感知及应对能力,提升护理质量,保障病人安全。

根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果评价

目的探讨根本原因分析法在康复科医疗质量安全管理中的应用效果。方法选取2021年1—12月山东国欣颐养集团枣庄中心医院康复科的32名医护人员为研究对象。按照管理模式的不同,将2021年1—6月实施的常规医疗安全管理模式设为对照组,将2021年7—12月在对照组管理的基础上实施根本原因分析法实施的管理模式设为观察组。两组医护人员为同一批。比较两组医护人员医疗质量、风险事件发生率、对管理的满意度。结果观察组医疗质量评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组风险事件的总发生率为2.61%,低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=3.062,P=0.001)。观察组对管理的总满意度评分为(87.63±1.70)分,高于对照组的(70.41±1.74)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论实施根本原因分析法管理,可显著提高医护人员医疗质量,减少医疗风险事件发生,提升医护人员的认可度。

加油加气站安全事件产生的原因分析及对策

针对目前加油加气站业态增加和不断转型发展为集LNG、CNG、加氢、充换电、光伏发电等综合供能站造成安全事件时有发生的状况,指出了加油加气站安全事件产生的原因:一是分析风险意识不足;二是安全培训未起到真正作用;三是安全措施不落实,存在侥幸心理;四是设备设施存在安全问题,未进行有效风险分析;五是应急处置能力稍显不足。提出了避免安全事件发生的对策:一是监督HSE安全体系落实,培养安全文化;二是做好安全相关人员的选拔和能力培养工作;三是消除设备设施的安全隐患;四是注重提升员工的应急处突能力。

基于根本原因分析法的正反馈闭环式多学科风险管理在创伤骨科患者中的应用

目的探讨基于根本原因分析法的正反馈闭环式多学科风险管理在创伤骨科患者中的应用效果。方法采用整群抽样法,选取2021年1-12月江西省某二甲医院创伤骨科患者90名作为研究对象,根据随机数字表法分为对照组与试验组,每组各45例,对照组采取常规创伤骨科护理管理,试验组采取基于根本原因分析法的正反馈闭环式多学科风险管理,观察并比较两组干预前后的护理质量、护理不良事件及患者满意度情况。结果试验组护理质量总分显著高于对照组(P<0.05);试验组跌倒/坠床、压疮、感染、深静脉血栓等护理不良事件总发生率显著低于对照组(P<0.05);试验组患者护理工作满意度评分显著高于对照组(P<0.05)。结论将基于根本原因分析法的正反馈闭环式多学科风险管理应用在创伤骨科患者的治疗与护理中,可有效防止护理不良事件的发生,提升创伤骨科患者的整体护理质量和护理满意率,对创伤骨科患者治疗康复有积极的临床应用意义。

细节护理在儿科护理中的价值及不良事件发生率分析

研究目标在于检验细节护理实践在儿科保健中的效用及对预防并发症的潜在影响。方法 涉及挑选142例儿科病例,通过随机分配至标准护理的对照组和细节护理的观察组。两组间的并发症发生率及患者满意度进行了对比。结果 数据显示,观察组的并发症发生率明显少于对照组,同时患者满意度提升,这些差异在统计上具有显著性(P值<0.05)。护理前两组的SAS和SDS评分差异较小(P>0.05),护理后对照组均明显高于观察组(P<0.05)。生活质量比较中,观察组生理机能、躯体功能、社会功能、情感职能较对照组明显上升,组间数据比较差异显著(P<0.05)。结论 据此得出结论,细节护理在儿科护理中的应用能显著提升护理服务质量,有效减少并发症,进而实质性增强患儿家庭的满意度。

3例口腔种植误吞误吸不良事件的根本原因分析

目的运用根本原因分析法,对我院发生的3例误吞不良事件进行回顾性分析。方法通过绘制原因性特性要因图,从系统流程方面找到事件发生的根本原因。结果不良事件的根本原因是没有规范的防范流程,表现在未对患者进行充分评估、术前防范措施告知不到位、治疗体位易导致误吞误吸。结论针对以上3个原因做出针对性改进方案,术前对患者进行充分评估,术前告知,调整患者治疗体位,加强术中防范,加强对此类事件的监督。

微量泵不良事件的原因分析及护理对策

对微量泵不良事件的原因分析及护理对策。方法 回顾分析2020年8月-2022年8月间收治患者各100例微量泵使用资料,按照收治时间分为对照组(100例,常规护理)和观察组(100例,精细化护理)。对比不同时期不良事件发生情况和护理满意度。结果 观察组不良事件发生率明显低于对照组,护理满意度显著高于对照组,P<0.05。结论 引起微量泵不良事件的原因包括护士因素、患者因素、器具因素、环境因素等,通过精细化护理有利于避免不良事件的产生和出现,提升患者对于护理工作的满意度,保证微量泵的合理使用,值得推广。

眼科跌倒事件原因分析与防范对策

眼科患者因自身病症的影响,跌倒发生率明显高于其他患者,已成为了医院常见的安全事件。一旦眼科患者出现跌倒情况,不仅会严重影响患者的康复进度,使患者的治疗体验显著下降。还极容易引起投诉事件,对医院的整体形象产生不利影响。跌倒对眼科患者的危害较大,不仅会给患者的生活质量以及生命健康带来影响,而且也会给患者带来不同程度的痛苦。基于此,有必要深入加强眼科患者跌倒危险因素的深入分析,并采取有效的前瞻性护理措施,以便为眼科患者的生活质量和生命健康提供坚定保障。

1例葡萄糖酸钙注射液外渗不良事件的根本原因分析及对策

静脉输液是临床治疗、抢救患儿的重要给药方式,而输液渗漏是输液过程中常见的护理问题。应用根本原因分析法(Root Cause Analysis, RCA) 对2021年1例护理不良事件进行调查分析,运用鱼骨图从人、物、法、环4个方面追查原因。分析本例葡萄糖酸钙注射液外渗事件的根本原因,并拟定对策、制定实施改进方案,避免类似事件再次发生。

基于原因后果(CCA)法对粮堆粮温升高事件分析

粮堆是粮食储藏的基本形态,它是由粮粒堆聚而成的群体。在储粮生态系统中,粮堆与其他因素相互作用,反映出多种物理属性,粮堆发热就是其中一个不可规避的粮食特性,粮堆发热是影响储粮安全的危险信号。对粮堆进行客观性安全评价,可以适时掌握粮情,对采取有效储粮措施、确保储粮安全,具有重要意义。本文采用原因后果分析(CCA)法对粮堆粮温升高事件进行危险源辨识与评价,通过定性与定量分析,提出预防事故发生、降低风险的相应措施,以期为相关研究提供参考与借鉴。

应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践

目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客观资料收集、过程再现而还原事件;运用鱼骨图工具辨识事件发生的近端原因与根本原因,进而优化相关工作流程,并有效实施。结果与结论:通过RCA发现,医院药品剂量单位管理不规范、各岗位工作人员对高危药品使用缺乏足够的重视是事件最终发生的根本原因。对案例进行RCA可有效协助医院各部门找出工作流程及组织结构上存在的疏漏与风险,进而采取积极可行的措施,从而规避医疗活动中可能发生的失误。

基于根本原因分析法的不良事件改进

成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案。两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等。其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生。认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具。

根本原因分析法(RCA)在医疗不良事件分析中的应用

根本原因分析法(Root CauseAnalysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法,被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。本文阐述了RCA的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式进行辅助说明,提出RCA能改变传统管理方式中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞,可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险,并采取正确的措施加以完善,从而提高医护人员的安全责任意识,在医院内营造一种良好的安全文化。

应用屏障分析法对某电厂取水口堵塞事件进行根本原因分析

我国已投运的核电厂陆续发生海洋异物入侵导致取水系统堵塞的运行事件,对机组的运行产生了较大影响,甚至可能会威胁核电厂的最终热阱安全.本文选取某一典型的取水口堵塞事件,利用屏障分析法列出所有能够防止事件发生的物理屏障和管理屏障,并对相关屏障失效进行分析,从而找出事件发生的根本原因,为后续预防此类事件提出指导建议.

护理不良事件原因分析及对策

目的：分析护理不良事件发生的原因，制定相应防范措施，控制或降低类似不良事件的再次发生，确保护理安全和患者安全。方法：对我院2010年1月～2012年12月期间上报的196例护理不良事件进行回顾性分析，并讨论相应对策。结果：发生护理不良事件的原因有护士自身因素、管理者原因、处理及执行医嘱错误和实习带教不规范等。结论：临床护理工作中鼓励护士主动报告意识，实施奖励并无惩罚上报制度，在质量管理与持续改进中，进行原因分析并提出防范措施，可有效提高护理人员安全意识，减少护理不良事件的发生，规避医疗护理风险，提升护理服务质量。

32起护理不良事件原因分析与管理对策

目的探讨护理不良事件发生的原因与管理对策。方法对发生的护理不良事件进行回顾性分析。结果查对方法不正确,未执行查对制度及口服给药原则导致的护理不良事件占首位。结论必须强化制度的落实,重视细节管理,重新设定医嘱查对方法,更改排班模式,做好全方位的教育培训,给予护理人员更多的关爱才能真正预防护理不良事件的发生。