基本医疗保险基金模型构建:基于系统动力学

[目的]梳理影响宁夏城乡居民基本医疗保险基金结余的相关因素,廓清系统边界绘制居民医保基金因果关系图和系统流图,探讨医保基金平衡。[方法]收集相关政策和统计年鉴数据,基于系统动力学理论,运用Vensim PLE软件构建宁夏居民医保基金结余系统动力学模型。[结果]系统动力学模型通过量纲检验、敏感性检验和历史性检验。样本省的居民基本医保基金的当期余额呈现先负后正的变化趋势,在模拟的终止年(2035年),宁夏居民医保基金的结余将达到499599万元。[结论]系统动力学方法的选择具有合理性,建立的模型是科学合理的且能够进行基金结余仿真预测。

城乡居民基本医疗保险基金运行状况研究——基于覆盖、筹资、待遇的视角

城乡居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)的运行状况取决于基金收支大小,受覆盖面、筹资标准、医保待遇等因素影响。这些因素如何影响居民医保基金的可持续运行?本文运用精算模型发现,若维持2020年的覆盖面、医保待遇等条件不变,居民医保基金将于2036年出现累计赤字,不能实现长期持续运行,且至2050年累计赤字额为99535.25亿元,会出现较大幅度的基金亏空。扩大覆盖面会影响基金收支,但不会改变基金发生当期赤字和累计赤字的节点。无论是2035年还是2050年实现全民医保,基金开始发生当期赤字和累计赤字的节点都分别是2026年和2036年。2050年实现全民医保相较于参保率不变,累计赤字额多出4123.68亿元。由此可见,扩大覆盖面不利于居民医保基金的可持续运行。当基准情境下出现累计赤字时,若只用个人缴费额弥补赤字,2050年个人缴费金额将增加至3249.87元,政府补助金额与个人缴费金额的比例为0.89;若以财政补贴弥补赤字,财政累计额外补贴将达到99535.25亿元;若降低门诊保障待遇以减少基金支出,即使门诊费用报销比例降为0,居民医保基金仍会在2049年出现累计赤字;若降低住院保障待遇以减少基金支出,当住院费用实际报销比例最低降至49.4%时,可以使医保基金2050年不出现累计赤字;若同时降低门诊和住院保障待遇,则门诊和住院费用报销比例最低分别降至41.1%和51.1%的组合可以使2050年不出现累计赤字,实现医保基金的长期平稳运行。

地方财力对城乡居民医保基金结余的影响研究

基于2015至2017年我国293个地级市的城乡居民基本医疗保险数据与应用双向固定效应模型,本文发现财政收入水平越高的地区,当地居民医保基金结余反而越少的现象,并进一步提出“制度约束-激励条件-路径依赖”的分析框架,通过8省18市的田野研究阐述了现象背后的作用机制,即在现有行政与医疗体制的约束下,地方财政部门在城乡居民医保基金的管理过程中会由于财政收入水平的高低而产生强度不同的兜底压力、大小不同的补偿资源分配空间以及软硬不同的预算约束,并导致路径依赖或强化或勉强维持的选择,最终呈现“越富越亏、越穷越省”这一预算承诺动态调整的结果。研究结果同时表明即使在基本公共服务领域,地方财政依然呈现典型的“以收定支”特征。

个人账户改革对城镇职工基本医疗保险基金可持续性的影响

目的对比分析个人账户改革前后城镇职工基本医疗保险基金的收支情况,为城镇职工医疗保险制度进一步完善提供参考。方法基于职工医保基金的收入来源以及支付范围构建医疗保险精算模型,并对2021年—2060年职工医保统筹基金、个人账户基金的收支进行预测。结果个人账户改革前,职工医保统筹基金的收支差距随着时间的变化而增大,而个人账户基金大量结余;个人账户改革后,职工医保统筹基金的收支相差不大,个人账户收入的上升趋势明显放缓。结论个人账户改革一方面可以促进职工医保统筹基金收支平衡,另一方面可以减少职工医保个人账户基金结余,提高个人账户基金使用效率。

甘肃省基本医保运行情况及变化趋势分析

目的:分析2014年—2021年甘肃省基本医疗保险运行情况及变化趋势,为深化医疗保障制度改革提供理论依据。方法:基于甘肃省基本医疗保险数据,采用SPSS26.0进行统计分析。结果:2014年—2021年,甘肃省职工医保收入、支出均大幅增长,年均增长率分别为15.39%、11.66%;职工医保次均住院费用呈缓慢增长趋势,年均增长率为2.29%。2017年—2021年,甘肃省居民医保收入、支出总体呈增长趋势,年均增长率分别为10.64%、7.37%;居民医保次均住院费用总体呈上升趋势,年均增长率为9.01%。结论:当前甘肃省基本医疗保险基金支出潜在压力较大,基层医保力量较为薄弱。应推动完善监管体系,健全待遇保障制度,提高基金使用效率。

渐进式延迟退休年龄对职工医保基金可持续的影响——基于上海市数据的模拟分析

随着老龄化程度的加深,我国职工医保统筹基金可持续性受到威胁。本文以上海市职工医保为例,建立职工医保统筹基金精算模型,分析八套延迟退休方案对上海市职工医保基金财务运行的影响,研究发现:如果仍实行现行退休政策,统筹基金将分别于2024年和2034年开始出现当期赤字和累计赤字。如果实施先延迟女性、后延迟男性退休年龄的方案,当延退速度为每年延迟2个月、3个月、4个月和6个月时,统筹基金出现累计赤字的时点不变,2050年累计赤字规模逐渐减小。如果实施同时延迟男、女性退休年龄的方案,四种延退速度方案下均可延后统筹基金出现累计赤字的时点,2050年累计赤字规模进一步缩小。如果将退休职工纳入医保缴纳人群,能够进一步改善基金情况。可见,延迟退休年龄政策能在一定程度上提高上海市职工医保基金的抗风险能力。据此,本文提出尽快实施延迟退休年龄及其他提高医保基金可持续性的政策、辅以配套措施助力延迟退休年龄政策实施等建议。

职工基本医疗保险个人账户的制度性缺陷及优化方向

职工基本医疗保险作为我国基本医疗保险体系的重要组成部分,为国家机关、企事业单位、社会团体等单位职工的基本医疗需求和健康保障提供了较为完备的制度支持,其资金筹集方式融合社会统筹和个人账户两种方式,即统账结合。社会统筹方式符合社会保障制度互助互济的建制原则,但个人账户的筹资方式难以顺应制度核心要求,个人账户基金盘活难度大且可利用率较低,其封闭性和非流动性将阻碍医疗保险制度的可持续发展。本文基于职工基本医疗保险制度个人账户设置的合理性,探讨个人账户的制度缺陷和现实运行障碍,分析个人账户改革的必要性,并提出相应的改革建议,以促进职工医保制度的可持续发展。

非法使用社保卡行为的刑法适用问题研究

鉴于社保卡的金融功能和社保功能各自独立,金融账户和社保账户间的资金不能互相流转、划拨,可以按照所涉资金性质或者账户不同,并结合参保人员、社会保险经办机构工作人员、定点医药机构及其工作人员的行为性质,对不同主体非法使用社保卡的行为,分别适用信用卡诈骗罪、盗窃罪、诈骗罪和盗用身份证件罪追究法律责任。

基本医疗保险基金个人账户(医保卡)支付个人体育健身费用的合法性讨论

对医保卡用于体育健身,即基本医疗保险基金个人账户支付体育健身费用,是否符合《社会保险法》的规定进行了论证,对这项体育制度安排的合法性展开讨论,并推及对党的十八届四中全会后依法行政、依法治体的关注。研究结果表明,医保卡用于体育健身,法无授权,于法无据,违反了《社会保险法》对基本医疗保险基金支付范围的规定;对基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的规定;对基本医疗保险基金不得挪作其他用途的规定;对基本医疗保险基金支付结算单位及方式的规定,是明显的违法行为。

基本医疗服务与基本医疗保险制度相协同的法治化路径

我国基本医疗保险基金主要用于保障公民的基本医疗服务。基本医疗服务与基本医疗保险制度之间呈现法律法规不协同、参保人权益和医疗服务需求方权益保障脱节、基本医保标准和服务供给内容不统一、财政支持权力分散以及基本医保个人账户阻碍基本医疗服务发展的现实困境。要使基本医疗服务与基本医疗保险制度有效协同,应当制定“基本医疗保险实施条例”,实现制度之间相衔接。每年基本医疗服务供给内容应当经过人代会审议,从而保障参保人和服务需求方的知情权、参与权、决策权、监督权。中央政府应当上收基本医疗保险基金的筹集权,确保筹资标准的统一性,实现基本医疗服务供给的均衡性。要加大对基层医疗机构的财政支持力度,保障基本医疗服务供给的公平性。逐步取消基本医疗保险个人账户制度,发挥基本医疗保险基金共济互助作用。

我国城镇基本医疗保险基金结余问题研究

本文对我国不同类型、不同地区城镇基本医疗保险基金结余现状进行了比较分析。研究结果表明,城镇职工医疗保险资金利用率较低,基金结余过高,存在经济落后地区向沿海发达地区的逆向再分配。城镇居民医疗保险基金利用率虽然有所提高,但是保障水平较低,未能有效分散风险。在此基础上,提出了厘清城镇职工医保基金不同职能,制定与各职能相匹配的结余标准,加强城镇居民医保基金结余率管理,实现属地参保等建议。

慢性疾病医保患者个人支付及统筹支付费用影响因素分析

调查2所三级甲等综合医院5种慢性疾病医保患者住院费用中的个人支付和统筹支付费用构成情况,分析影响医保患者住院费用的因素,探究控制医保患者住院费用增长的途径和方法。关注老年人的健康需求和慢性病年轻化趋,对影响医保患者住院医疗费用和个人、统筹支付费用的可控因素加以严格管理,积极促进非可控因素的转化,减少或杜绝低效或无效性医疗费用。

乌鲁木齐市某所三级甲等医院1092例高血压病医保患者住院费用的分析

目的：探讨高血压病住院医保患者医疗费用增长情况，为建立合理的医疗费用控制机制提供依据。方法：对乌鲁木齐市某所三级综合型医院2003年1月～2007年9月收治的1092例高血压住院医保病例的住院天数、住院费用以及个人支付和统筹支付费用情况进行分析。结果：5年来次均住院天数的平均增长速度为2．86％，次均住院费用的平均增长速度为6．45％，次均床位费用、药品费用、检查费用、诊疗费用的平均增长速度分别为5．22％、-3．92％、11．18％、25．41％，个人支付费用占住院总费用的比例由2003年的54．21％下降至2007年的38．01％，降幅明显。结论：控制药费、检查费用和诊疗费用等费用增长点，继续发挥城镇职工基本医疗保险的作用，倡导慢性疾病的管理以及发挥社区医疗服务机构的功能是控制医疗费用增长的有效途径。

城乡人口迁移对基本医疗保险统筹基金长期精算平衡的影响分析——基于分区域人口发展模型的研究

本文运用分区域人口发展模型和社会医疗保险精算模型,测算了2016—2060年城乡人口迁移对基本医疗保险统筹基金的收入、支出、当期结余和累计结余的影响。研究结果表明:城乡人口迁移对统筹基金当期结余呈现出先积极后消极的影响效应;从短期来看,大规模年轻化迁移人口可以减缓城镇人口老龄化,将当期结余转负的时间节点从2036年推迟至2041年,从长期来看,城乡人口迁移反而加剧了当期收支失衡的风险;城乡人口迁移对累计结余的影响方式与当期结余类似,但时间节点略有滞后;鼓励生育、推迟退休年龄和提高缴费比例对统筹基金累计结余的影响程度和作用时间不同。建议科学评估城乡人口迁移对基本医疗保险的影响效应,设计劳动力迁入迁出地的利益平衡机制,合理调整生育政策、退休政策和医保政策,探索人口新常态下基本医疗保险制度的可持续发展长效机制。

常熟市居民基本医疗保险运行效果分析

目的分析常熟市居民基本(农村合作)医疗保险运行效果。方法采用比较分析法,分析2008～2010年常熟市居民医保报表和从2家样本医院信息系统(HIS)抽取的患者医药费用数据和医保结报数据。结果基本医疗保险运行过程中,城乡居民受益程度提高,且成功避免"穷帮富"现象;经办机构对医疗机构约束力度加大,费用增长得到有效控制;优化了人口年龄结构,基金运行压力得以缓解。结论统筹发展新农合与城镇居民医保有利于提高城乡居民受益公平性,今后需积极探索有效的筹资增长机制,逐步缩小与职工医保的差距;有利于增强医疗机构内部监管和自主控费意识,减小基金运行风险;参保人员年龄结构老化威胁、基金运行安全,需积极应对人口老龄化的挑战。

广西城镇职工基本医疗保险基金结余水平分析

[目的]分析广西城镇职工基本医疗保险基金结余水平,为完善城镇职工医保制度提出对策建议。[方法]收集2010-2015年广西城镇职工医保的参保人数与结构、基金收入、支出和结余等数据,采用描述性方法进行统计分析。[结果]2010-2015年,广西城镇职工医保的参保人数年均增长率为4.10%,职退比(在职人员数/退休人员数)均低于同期全国平均水平。2010-2015年基金总收入的年均增长率为14.87%。其中,统筹基金收入的年均增长率为15.87%,个人账户收入的年均增长率为13.54%;基金总支出的年均增长率为17.85%,其中,统筹基金支出的年均增长率为18.57%,个人账户支出的年均增长率为16.77%。各年份的当年结余均无赤字,个人账户当年结余均高于统筹基金。统筹基金和个人账户当年结余率均呈现逐年下降趋势,而各年份的个人账户当年结余率均高于统筹基金。职工医保统筹基金累计结余逐年递减,与之相反,个人账户累计结余却逐年递增,2015年基金累计结余总量为180.33亿元,比2010年(108.75亿元)增加了65.82%,但基金总累计结余率逐年下降,从2010年的154.65%下降到2015年的128.23%,下降了26.42个百分点。职工医保统筹基金累计结余可支付月数逐年下降,2015年统筹基金累计结余可支付月数为14.35月,比2010年(23.07月)减少了8.72个月。[结论]城镇职工医保面临老龄化带来的"隐性负债";基金收入增长减缓,基金支出压力趋增;个人账户沉淀过多。建议建立城镇职工医保多渠道的筹资机制;"开源"与"节流"并举,加强城镇职工医保基金管理;改革个人账户制度。

异地就医便捷化与医保基金风险——基于A县的分析

前些年,不少地区探索出台了异地就医便捷化政策,在一定程度上提高了基本医疗保险的保障服务水平,多方给予积极评价。本文在充分肯定其正面效应的同时,指出其可能增加医保基金的风险。同时,以某省A县为例,运用回归分析方法分析并估计了异地就医便捷化政策对于医疗费用、医保基金的影响,及未来医保基金对异地就医便捷化政策的承受能力。

城乡居民大病保险对城乡居民基本医保基金的影响探析

目的 评估城乡居民大病保险全面实施对城乡居民基本医保基金的影响,为完善我国城乡居民大病保险制度提供建议。方法 选取肺癌、胃癌、食道癌3种疾病,根据《中国卫生统计年鉴》、《中国劳动统计年鉴》以及“中国恶性肿瘤发病与死亡”系列文献资料,计算这3种疾病2009-2013年经初次补偿后的住院医药总费用以及城乡居民基本医保基金结余,并比较两者差异。结果 2009-2013年肺癌、胃癌、食道癌的住院医药总费用年均增长率呈上升趋势,而城乡居民基本医保基金结余年增长率呈下降趋势,基金运用压力增大。结论 应扩宽大病保险的筹资渠道,推动城乡居民基本医保并轨,同时建立大病保险精算制度。

城乡居民医保基金运行效率及其影响因素研究

目的:在2017—2019省级面板数据的基础上,对各省份城乡居民医保基金的运行效率进行评估。方法:首先利用产出导向的BCC模型、DEA-Malmquist指数模型分别进行静态和动态效率测算,然后利用Tobit模型进行影响因素分析,为改善城乡居民医保基金的运行效率提供科学参考。结果:全国大部分省份处于非效率前沿,整体效率水平偏低,地区排名依次为东、中、西部,且东部属于高投入、高效率类型,中西部属于低投入、低效率类型;全国城乡居民医保基金全要素生产率指数呈上升趋势,东中部地区的全要素生产率指数都略有下降,只有西部的情况在改善;人均GDP对城乡居民医保基金的运行效率有显著正向促进作用,而老年人口抚养比对其有显著负向抑制作用。结论:规模效率偏低是制约城乡居民医保基金运行效率的重要原因,因此,应进一步调整投入与产出结构,实现规模经济;在适度加大财政补贴、提高缴费标准的基础上逐渐探索建立与城乡居民收入水平挂钩的动态筹资机制,并通过实施鼓励生育、完善公共服务供给等系列配套政策来优化人口年龄结构,进而提升城乡居民医保基金的运行效率。

镇江市城镇职工基本医疗保险基金风险实证分析

镇江的医改已经成功运行15年有余,为全国其他城市的医改提供了宝贵借鉴。但是,镇江的医疗保险制度也存在诸多问题,其社会医疗保险基金的运行存在一定风险。本文从基金收入、基金支出、基金结余、参保人群特征四个角度出发,寻找基本医疗保险基金运行中存在的问题,为镇江市医疗保险制度改革提出建议。