美国医保支付方式改革经验及对我国的启示

文章梳理了美国医保支付方式从按项目付费到DRG、RBRVS再到按价值付费(VBP)演变的做法及经验,总结了我国正积极探索的以DRG和DIP为代表的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式实践及挑战。结合美国经验和我国实践提出以下完善建议:①不断优化完善DRG和DIP为主体的预付制改革;②探索构建以价值为导向的支付方式改革评价机制;③建立绩效激励机制,推动支付方式改革落地;④构建医方、保方对话平台,建设具有中国特色的支付方式。

中美两国医保预算影响分析研究文献的质量评估

目的:为我国医保预算影响分析(BIA)研究的开展提供经验借鉴。方法:在PubMed、ProQuest、中国知网、万方和中国生物医学文献服务系统等数据库中检索建库至今的中美两国关于医保BIA研究的相关文献,对其基本信息、分析结果和数据来源等内容进行归纳和整理,并基于模型设计、研究角度、治疗成本、参考情景、目标人群、研究时限及贴现/通货膨胀、敏感性分析这7个关键要素对纳入文献进行描述性分析。结果:本研究共纳入72篇文献,其中中国研究24项(33.33%),美国地区研究48项(66.67%);适应证为慢性病的相关研究有45项(62.50%),急性病的相关研究有21项(37.50%);研究方法上,单独使用BIA的有49项(68.06%),联用BIA和药物经济学评价的有23项(31.94%);模型设计方面,有50项(69.44%)研究采用了成本计算模型;研究角度方面,有60项(83.33%)研究基于医保部门研究视角;治疗成本的计算中,有69项(95.84%)研究包含了药品费用;参考情景方面,有61项(84.72%)研究对比了以药物为主的不同治疗组合的经济性;目标人群方面,仅有31项(43.06%)研究采用了真实世界数据;研究时限及贴现/通货膨胀方面,有14项(19.44%)研究使用治疗疗程或住院时长表示研究时限,19项(26.39%)研究使用了贴现率或通货膨胀率调整成本;敏感性分析方面,有62项(86.11%)研究做了敏感性分析,其中49项(68.06%)研究采用了单因素敏感性分析。结论:中美两国医保BIA研究文献尚存在数据使用不合理、成本范围涵盖不全和敏感性分析因变量变化范围不合理等局限。建议BIA研究应规范数据来源,提高预算证据质量;合理评估市场规模,提高预测真实性;科学设置变量和变化范围,提升结果稳健性;建立BIA研究范式或评级标准,科学指导BIA研究。

美国医疗改革及对我国的启示

医疗费用持续高涨、卫生可及性和卫生公平性等问题一直困扰着美国政府,2009年的金融危机更是使美国的医疗体制雪上加霜,这也进一步坚定了奥巴马政府实施医疗改革的决心。美国医疗改革的主要措施为:扩大医疗保险的覆盖面,制订有利于弱势群体的医疗保险政策;扩大筹资范围,缩减不必要的医疗费用开支;提高医疗服务质量等。然而,在经济环境的恶化以及来自利益集团的多重压力下,美国的医疗改革不可能解决医疗体制中存在的根本性问题。美国的经验告诉我们,一个国家的经济发展水平不是卫生公平的必要条件,构建一个医疗资源分配合理、医疗保险制度完善、医疗服务质量与效率高、医疗费用合理的公共医疗服务体系才是公民平等享有健康权利的关键。

英国和美国社区居家安宁疗护服务模式及其对我国的启示

社区居家安宁疗护服务是安宁疗护服务的重要组成部分,以社区居家安宁疗护服务为中心是安宁疗护服务发展的方向。英国与美国作为开展社区居家安宁疗护服务较早的国家,在社区居家安宁疗护服务的患者准入标准、服务团队与服务内容、经费保障等方面都积累了较为丰富的经验,也建立起了相对健全的社区居家安宁疗护服务体系。我国可适当借鉴英国和美国社区居家安宁疗护服务的发展经验,制定适合我国的社区居家安宁疗护服务的患者准入标准,加强多学科安宁疗护团队建设,将非药物疗法纳入社区居家安宁疗护服务范畴,实行按床日付费的支付方式,使疾病终末期患者能在其熟悉的环境中安详、有尊严地离世,保障其善终权益。

美国养老保险体制改革及其经验

婴儿潮一代的老龄化将给美国的养老保险制度造成极大的压力,为此,美国政府对养老保险体制进行了改革,其主要改革措施包括发展多元化的养老保险体系、建立社会保障信托基金、增收社会保障工薪税、提高退休年龄、抑制提前退休和加快养老金的私营化进程等。美国养老金制度改革立足长远、未雨绸缪,利用优势、注意全社会参与等经验是改革能够成功的重要保证。

新一轮技术变革中的美国医学教育

以美国总统奥巴马推出医疗改革新政为标志,2011年美国医学教育启动了以提高质量和效率为目标的新一轮技术变革。在以大规模开放在线课程(MOOCs)和数字徽章技术为特征的技术变革中,美国医学教育针对前期基础教学和毕业后教育这两个具有典型意义的阶段进行创新,力图将教师从冗长无味的讲授和以成绩为衡量的教学中解脱出来,以提高医学教育的效率和质量。

国有企业改革与建立社会保险制度

建立和完善社会保险制度是深化国有企业改革的基础。目前我国养老保险制度的基本框架已经形成，失业保险制度已具雏形，医疗保险制度的试点工作取得重大进展，但还必须在社会保险基金的营运和管理、医疗保险模式、企业补充养老保险、社会保险的统筹范围和覆盖面等方面进一步改革、完善。

美国退伍军人医疗系统的特点与启示

美国退伍军人医疗系统为全美退伍军人提供全面医疗保障,是美国目前最大的医疗服务系统。它通过构建一体化医疗服务网络,实施临床绩效测度以及合理吸纳外部医疗资源的方式,维持系统内的正常医疗运营并保障医疗质量。在医疗费用的控制上,实施差异化的病人自付费比例和按人头付费为基础的总额补偿办法,并对医疗项目实施管控。美国退伍军人医疗系统的制度设计理念和管理方法对我国军队和地方的医疗制度改革都具有借鉴意义。

美国的医学教育

文章根据最新数据与资料，介绍了美国医学院的入学要求、招生情况、学费标准、学制、住院实习要求、学生教师及医生的外国人比例、美国医学教育的问题与改革等情况。文章的主要结论是，美国医学教育由于入学门槛高、对新生选拔严格、学制较长、训练严格，因此水平较高。但由于学费昂贵，美国医学院录取的外国学生很少。由于美国人口数量不断增加，未来美国医生数量短缺较严重，再加上生物医学等学科的快速发展，美国医学教育面临新的发展与改革压力。

美国临终关怀服务的发展及对中国的启示

临终关怀作为一门新兴的学科,在全世界引起了广泛的关注,许多国家纷纷在本国发展临终关怀事业。自1974年美国首家临终关怀医院建立以来,美国临终关怀产业已经发展了40年整,有了较为全面的发展。文章分析了美国临终关怀服务的发展历程及现状,总结了其特点,提出了我国临终关怀服务的不足及美国的启示。

美国医疗保险的做法及对我国医疗保险制度建设的启示

美国是世界上社会医疗保险制度较成熟的国家,其医疗、养老、失业及老年残障等的保险能力均走在世界前列。本文通过分析美国医疗保险制度的现状及其成功的管理经验,我国医疗保险的现状及存在的问题,从而为我国社会医疗保险制度建设的改革和完善提出建议性措施。

美国检验项目医保支付政策研究及启示

通过介绍美国检验项目开展现状,总结了美国公共医疗保险与商业医疗保险检验项目医保支付政策的支付原则、范围、依据、方式等特点,并指出了美国检验项目医保支付面临的问题,启示我国需注重合理需求、项目评估、费用控制及动态调控,以完善我国临床检验支付政策。

美国FDA肿瘤卓越中心简介及启示

为加快创新抗肿瘤药物和医疗器械的审批速度,美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)为肿瘤相关产品的审评成立肿瘤卓越中心。本文通过对肿瘤卓越中心的成立背景、机构设置和工作机制等进行简介,从我国新药审评审批制度改革的角度提出启示与建议。

从美国医师、医院、医保机构的制约关系探讨我国医药费用控制

目的:为我国医药费用的控制提供参考。方法:运用信息不对称与委托代理、弗里德曼的消费理论,结合美国医疗卫生服务体系的主要特点,分析美国医师、医院、医保机构三者之间均衡的制约关系在控制医药费用和提高诊疗质量方面的优势;同时比较我国与美国在医药费用增长率、药占比等方面的差异,论证上述制约关系对医药费用控制的作用。结果与结论:美国的医疗服务实行分级诊疗与双向转诊制度、盈利性医院与非盈利性医院相互补充、不同性质的医保体系并存、实行不同的付费方式、实行严格的商业贿赂监管制度,其医师、医院、医保机构三者之间形成的是一种相互制约的均衡关系。其不仅在理论上存在诸多优势,在实际控制费用增长率、药占比等方面也优于我国,在一定程度上控制了医疗费用的快速增长。结合我国国情,有必要借鉴美国的经验,从降低信息不对称与规范支付审核、建立科学的混合型支付方式、加强医保机构对医师和医院的间接影响等方面,构建我国医师、医院、医保机构三者之间的均衡制约关系,从而有效控制我国医药费用的增长。

美国以价值为导向的医保支付模式应用及启示

通过文献复习,梳理了美国按绩效支付、捆绑支付、共享结余与风险分担支付等以价值为导向的医保支付模式,总结其模式设计、运作形式、实施效果、潜在问题等,提出对我国医保支付方式改革的启示:政府推动,加快试点;有效利用卫生技术评估决策支持工具;强化健康监测,加强疾病预防干预。

美国医用耗材采购管理模式及对我国的启示

目的介绍美国医用耗材采购管理模式的改革过程,为我国医用耗材的采购及医疗保险支付管理提供参考与借鉴。方法采用文献分析法,从采购组织、采购模式、医疗保险支付标准制定等方面总结分析美国医用耗材采购管理的成功经验。结果美国通过与医用耗材编码系统相结合、引入市场竞争的方式完善采购模式,成功降低了医用耗材的价格。结论统一的医用耗材分类标准是耗材采购模式的核心,应充分结合利用医疗保险医用耗材分类与代码数据库开展医用耗材的带量采购。

美国基本医保委托经办管理制度研究及其对我国的启示

目的:为完善我国医保委托经办管理制度提供参考。方法:通过分析我国医保委托经办管理模式的问题,并研究美国基本医保委托经办管理中的承包商具体类型、职责分工及其特色,提出完善我国相应管理制度的建议。结果与结论:我国医保委托经办管理存在公平经办竞争机制尚未建立、社保基金运行管理缺乏监管机制、政府角色不明确且缺乏经验、不完善的监管机制可产生后续问题、委托经办管理制度是否提高医保管理效率仍然具有不确定性等问题。美国基本医保委托经办管理的方式是引入第三方管理。美国医疗照顾与医疗救助服务中心雇佣的承包商主要包括医保管理承包商、区域方案廉政承包商、综合错误率测试计划审查承包商与统计承包商、补充医学审查承包商、合格的独立承包商等,其中医保管理承包商居于核心地位。各承包商在处理医疗索赔、预防医保欺诈、审查付款正确性、评估医疗记录、处理上诉申请方面有明确分工,各司其职。这种委托管理模式极大程度地降低了政府工作压力、提高了医保管理运营效率、推动了整个制度不断完善。建议我国在医保管理工作中应扩大社会经办管理范围、明确政府与社会资源责任、引入多种类型社会经办机构、构建全面有效的绩效监督管理体系,以提高我国医保治理现代化水平。

美国、德国医疗保险服务协议相关法律问题及对中国的启示

重点对美国医疗保险经办机构和医疗机构的关系、医疗保险申请、医疗服务协议的协商谈判机制、工作程序、医疗保险的支付方式,经费报销结算计算及医保纠纷解决五步上诉机制等相关法律问题,以及德国的医疗保险模式和医疗服务协议相关情况进行了综述介绍,在此基础上论述了美、德医疗保险服务协议相关法律问题对我国的启示。

美国医疗保险与药物治疗管理服务

美国药物治疗管理服务在解决和预防药物相关问题、提高药物治疗质量、降低医疗成本等方面发挥了重要作用。该文简要介绍美国医疗保险与美国老年和残障健康保险(Medicare)D部分药物治疗管理服务的受益人资格标准、服务提供者、服务要求、标准化文件等内容,以期为推动我国将药物治疗管理服务纳入医疗保险提供借鉴。

国企改革与医疗保险制度可持续发展的思考

随着市场经济的进一步深化和国有企业改革的推进,必将有一部分人员提前退出工作岗位,这部分人员融入基本医疗保险,将会对基本医疗保险制度的稳健运行和可持续发展产生影响。妥善解决好这部分职工的医疗保险问题,对我市构建和谐社会和实现率先发展都有积极的意义。