基于思维导图的翻转课堂在神经内科带教中的应用

目的评价基于思维导图的翻转课堂在神经内科临床带教中的应用效果。方法选取2021年3月—12月进入浙江大学医学院附属第二医院神经内科临床实习的64名学生为研究对象,按照随机数字表法分为试验组和对照组,各32名。试验组采用基于思维导图的翻转课堂进行教学,对照组采用传统教学模式。每轮临床实习结束后,采用问卷调查和临床思维能力考核的方式评估教学效果。结果共发放64份问卷,有效回收率为100%。试验组学生对课程的满意程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。试验组学生的定位诊断、定性诊断、疾病诊断、鉴别诊断[(87.03±8.69)分、(95.31±12.18)分、(95.00±9.59)分、(87.19±8.32)分]评分高于对照组[(77.34±11.29)分、(88.13±13.55)分、(86.56±17.71)分、(79.53±12.72)分],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论相较于传统教学模式,基于思维导图的翻转课堂教学法能明显提升学生对课程的满意度,增强学生的临床思维能力,具有更好的教学效果。

基线血红蛋白水平对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后早期神经功能恶化的影响

目的:探索急性缺血性脑卒中(AIS)患者基线血红蛋白水平与静脉溶栓后早期神经功能恶化(END)的相关性。方法:收集急性卒中质量评估与管理在线数据库(来源于CASE-Ⅱ研究,NCT04487340)中2017年1月至2020年7月在全国多家医院接受静脉溶栓治疗的AIS患者资料。采用二元logistic回归分析研究患者静脉溶栓治疗后发生END的影响因素,采用限制性三次样条曲线探讨血红蛋白水平与END之间的相关性。结果:共纳入8162例患者。与非END患者比较,END患者基线血红蛋白水平更低(分别为136与140 g/L,P<0.01),贫血比率更高(分别为24.2%与16.9%,P<0.01)。二元logistic回归分析显示,基线血红蛋白水平(OR=0.995,95%CI:0.991~0.999,P<0.05)和贫血(OR=1.238,95%CI:1.055~1.454,P<0.01)与AIS患者静脉溶栓后发生END独立相关。限制性三次样条回归结果显示,血红蛋白水平与AIS患者静脉溶栓后END风险呈U型关系(P<0.01),但这种U型关系只在男性患者中观察到(P<0.05)。结论:基线血红蛋白水平与AIS患者静脉溶栓治疗后END发生风险相关,特别是男性患者,血红蛋白水平降低或升高均可能增加END发生的风险。

麻醉方式对急性后循环脑卒中血管内治疗患者神经功能结局的影响

目的:比较急性后循环缺血性脑卒中患者在血管内治疗时选择清醒镇静和全身麻醉两种方式对患者神经功能结局的影响。方法:回顾性分析2017年1月至2022年12月在急性卒中质量评估与管理在线数据库(来源于CASE-Ⅱ研究,NCT04487340)登记的656例急性后循环脑卒中血管内治疗患者的临床资料,根据麻醉方式不同分为清醒镇静组(163例)和全身麻醉组(493例)。倾向性评分匹配后428例患者纳入分析,其中清醒镇静组(155例),全身麻醉组(273例)。比较两组手术方式、病因分型、血管再通情况、24 h出血转化、3个月改良Rankin量表(mRS)评分和3个月死亡的差异,采用二元logistic回归分析不同麻醉方式对神经功能结局等的影响。结果:倾向性评分匹配后,清醒镇静与全身麻醉患者除手术方式差异有统计学意义(P<0.01),两组病因分型、血管再通情况、出血转化、3个月mRS评分和3个月死亡差异均无统计学意义(均P>0.05)。二元logistic回归分析结果显示,清醒镇静与全身麻醉患者在血管内治疗后良好功能结局方面差异无统计学意义(OR=1.151,95%CI:0.751~1.765,P>0.05),在患者3个月mRS评分3分及以下、3个月mRS评分4分及以下、3个月死亡、血管再通良好和24 h出血转化方面差异也无统计学意义(均P>0.05)。结论:对于接受血管内治疗的后循环脑卒中患者,采用清醒镇静或全身麻醉对患者神经功能结局无明显影响。

以学生为考官的教学法在神经查体教学中的应用

目的探讨以学生为考官的教学法在住院医师神经系统体格检查培训中的作用和价值。方法选择2021年2—10月在浙江大学医学院附属第二医院神经内科进行住院医师规范化培训的二年级和三年级住院医师96名,按1︰1比例进行随机分组,试验组采用以学生为考官的教学法,对照组采用传统教学方法。比较2组住培生出科考试神经查体的成绩及对教学方法的评价。结果试验组住培生出科成绩为(90.02±4.18)分,最低分为83.00分,最高分为96.00分;对照组平均为(85.15±5.85)分,其中最低分为68.00分,最高分为93.00分,统计结果显示试验组住培生的成绩高于对照组,差异有统计学意义(t=4.527,P<0.001);且对教学方法的评价优于对照组,尤其是在提高学习趣味性、理解查体重要性、有利于掌握操作要点和希望在其他操作中应用方面,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论以学生为考官的教学法可以提高住培生的神经系统体格检查成绩,有利于其临床实践能力的培养。

神经内科门诊神经病理性疼痛患者临床调查

目的:了解神经内科门诊就诊的神经病理性疼痛(NP)患者的病因、年龄、生活质量和情绪状况,分析生活质量及焦虑情绪与疼痛程度的关系。方法:收集浙江大学医学院附属第二医院神经内科门诊的NP患者106例,对患者进行一般状况、疼痛病因、用药情况等方面调查,并作SF-36生活质量量表和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评定。结果:NP患者平均年龄为(57.3±16.4)岁;其中,三叉神经痛(23.6%)、神经根痛(21.7%)、带状疱疹后神经痛(13.2%)最为常见。患者的生活质量影响程度依次为生理职能、躯体疼痛、情感职能、一般健康状况、生理功能、精力、精神健康、社会功能;躯体疼痛与生命质量各维度Pearson相关系数均具有统计学意义(P<0.05)。西药(45.3%)为医生最常用治疗方法。结论:NP以老年患者为多见,三叉神经痛、神经根痛、带状疱疹后神经痛最为常见,严重影响患者生活质量,合理规范的药物治疗能有效控制疼痛。

基于翻转课堂的线上教学法在神经内科临床教学中的应用

目的评价基于翻转课堂的线上教学法在神经内科临床教学中的应用效果。方法选取2020年1月—6月在浙大二院神经内科轮转的浙江大学医学院临床医学专业本科生共89名,包括见习生40名和实习生49名,分别随机分为实验组和对照组。实验组采用基于翻转课堂的线上教学模式,对照组采用传统的线上教学模式。每轮临床见习或实习结束后,通过理论知识考核和临床思维能力考核(包括定位诊断、定性诊断、疾病诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗原则)进行教学效果的评价。结果实验组见习生理论知识、疾病定位、鉴别诊断和辅助检查的考核成绩明显高于对照组(P <0.05),两组学生在定性诊断、疾病诊断和治疗原则三方面的成绩差异无统计学意义(P> 0.05)。实验组实习生在疾病定位、定性诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗原则五方面的考核成绩均明显高于对照组(P <0.05),两组学生在理论知识和疾病诊断方面的成绩差异无统计学意义(P>0.05)。结论与传统的线上教学法相比,基于翻转课堂的线上教学法能显著提升医学生的临床思维能力,具有更好的教学效果,值得在神经内科临床带教中应用。

“神经恐惧”研究进展及本科教学应对策略

“神经恐惧”即指医学生对学习神经科学和临床神经病学产生的畏难现象,本综述从“神经恐惧”现象研究的缘起开始,总结在全球神经系统疾病负担逐渐加重的背景下对“神经恐惧”现象的研究,并分析了神经恐惧的地区、人群、时间分布,归纳各个单中心研究基于问卷调查所得的“神经恐惧”的原因,比较了不同医学生群体和不同学习阶段的应对策略,并评价其中各教学模式的优劣,总结“神经恐惧”研究现状和未来的发展趋势。

情景模拟教学法在神经内科临床见习实践教学中的应用

目的研究情景模拟教学法在医学生神经内科临床见习中的教学效果。方法本次研究选择2020年7月至2021年6月在浙江大学医学院附属第二医院神经内科见习的47名见习医学生为研究对象,随机分为试验组和对照组。对照组采用传统的床边教学方法,试验组在床边教学的前1 d,采用情景模拟教学法通过学生和带教老师共同设定的贴近临床实际的情境模拟场景进行教学。在见习结束前,两组学生对教学效果进行评价,包括理论考试和临床技能考试,并收集学生对教学活动的反馈意见。结果两组学生在理论知识考核成绩、病史采集、体格检查和病历书写这四个方面的成绩比较中,试验组均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论情景模拟教学法总体教学效果良好,可以为神经内科临床见习实践提供参考。

神经系统副肿瘤综合征临床诊断进展

神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic neurological syndrome,PNS)是肿瘤通过远隔效应累及神经系统的一组罕见的免疫介导性疾病,其临床症状多样,通常伴有特异性的神经抗体。2021年,国际专家组修订了2004年PNS诊断标准,提出了新的临床评分系统,突出强调了“表型-抗体-肿瘤”的关联性。本研究回顾近年文献,围绕新标准,对PNS的临床诊断进展作一综述。

基于视频库的翻转课堂在运动障碍疾病教学中的应用

目的探讨基于视频库的翻转课堂在运动障碍疾病教学中的效果。方法建立运动障碍疾病标准化诊断视频库。将2020年6—12月在浙江大学医学院附属第二医院神经内科实习的本科阶段医学生分为对照组和教改组。对照组采用常规教学方法,教改组采用翻转课堂法。课后2组学生进行国际帕金森和运动障碍协会统一帕金森病评分量表第3部分(unified parkinson’s disease rating scale,UPDRS-3)评估,统计与标准分的差距。2组互换教学模式,再次评估MDS-UPDRS-3量表。最后,进行2组间教学满意度的评价比较。结果第一阶段结束,对照组与标准分差值Δ_(A1)为(7.43±2.60)分、教改组与标准分差值Δ_(B1)为(4.90±2.62)分,教改组小于对照组(P<0.05)。第二阶段结束,2组学生评分与标准分差值Δ_(A2)和Δ_(B2)的差异无统计学意义(P>0.05)。教改组的教学满意度高于对照组(P<0.01)。结论与传统的教学方式相比,基于视频学习的翻转课堂可以使学生更快、更好地掌握帕金森病的诊断思路和查体方法。同时在学生满意度方面也有很大的优势,体现了这种方法在运动障碍疾病教学中的良好效果。

急性基底动脉闭塞患者血管内治疗后发生无效再通的影响因素

目的:探索急性基底动脉闭塞患者接受血管内治疗后发生无效再通的影响因素。方法:对2017年1月至2022年11月影像学证实为急性基底动脉闭塞并在发病24 h内行血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者的临床资料(来源于CASE-Ⅱ研究,NCT04487340)进行回顾性分析。以血管内治疗后改良脑梗死溶栓(mTICI)分级为2b级或3级,但3个月改良Rankin量表评分超过2分为无效再通,采用二元logistic回归模型分析发生无效再通的影响因素。结果:共纳入患者471例,平均年龄为68(57,74)岁,男性占比为68.9%,其中298(63.27%)例发生了无效再通。多因素分析显示,急性基底动脉闭塞血管内治疗无效再通的保护性因素包括合并心房颤动(OR=0.456,95%CI:0.282~0.737,P<0.01)、桥接静脉溶栓(OR=0.640,95%CI:0.416~0.985,P<0.05)、mTICI分级3级(OR=0.554,95%CI:0.334~0.918,P<0.05)、动脉闭塞性病变分级3级(OR=0.521,95%CI:0.326~0.834,P<0.01)、术后早期他汀类药物治疗(OR=0.509,95%CI:0.273~0.948,P<0.05);而危险性因素包括基线美国国立卫生院卒中量表评分高(OR=1.068,95%CI:1.049~1.087,P<0.01)、合并高血压病(OR=1.571,95%CI:1.017~2.427,P<0.05)、取栓次数多(OR=1.237,95%CI:1.029~1.488,P<0.05)、术后24 h发生出血转化(OR=8.497,95%CI:2.879~25.076,P<0.01)。此外,心源性栓塞(OR=0.321,95%CI:0.193~0.534,P<0.01)和其他类型ORG 10172急性脑卒中治疗分类试验(TOAST)分型(OR=0.499,95%CI:0.260~0.961,P<0.05)与发生更低比例的无效再通相关。结论:急性基底动脉闭塞患者接受血管内治疗后发生无效再通比例高,血管内治疗前桥接静脉溶栓和术后早期应用他汀类药可能可以降低无效再通的发生率。

合并血小板减少症的非心源性轻型脑卒中患者早期抗血小板治疗的安全性研究

目的:探讨合并血小板减少症的非心源性轻型脑卒中患者早期接受抗血小板治疗的安全性。方法:从多中心登记数据库中纳入基线美国国立卫生研究院卒中量表评分3分及以下且血小板计数低于100×10^(9)/L的急性缺血性脑卒中患者,并排除需要抗凝治疗或存在其他抗血小板治疗禁忌证者。短期安全性结局为院内出血事件,长期安全性结局为1年全因死亡,短期神经功能结局使用出院时改良Rankin量表(mRS)评分进行评价。采用二元logistic回归分析模型分析抗血小板治疗对患者临床结局的影响。结果:最终共1868例合并血小板减少症的非心源性轻型脑卒中患者纳入本研究。多因素回归分析显示,相比未接受抗血小板治疗,单抗治疗可以显著提高患者出院时mRS评分0~1分的比例(OR=1.657,95%CI:1.253~2.192,P<0.01),且不增加颅内出血的风险(OR=2.359,95%CI:0.301~18.503,P>0.05)。而相比于单抗治疗,双抗治疗并没有带来更多的神经功能获益(OR=0.923,95%CI:0.690~1.234,P>0.05),反而增加了胃肠道出血风险(OR=2.837,95%CI:1.311~6.136,P<0.01)。对于血小板计数75×10^(9)/L及以下和90×10^(9)/L以上的患者,抗血小板治疗显著改善了神经功能结局(均P<0.05),而对于血小板计数为(>75~90)×10^(9)/L的患者,抗血小板治疗显著改善了1年生存曲线(P<0.05)。即使患者同时存在凝血功能异常,单抗治疗也未增加各种类型出血风险(均P>0.05),且能改善神经功能结局(均P<0.01)。对于单抗药物的选择,无论使用阿司匹林还是氯吡格雷,在各类出血事件、1年全因死亡风险以及神经功能结局上差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论:对于合并血小板减少症的非心源性轻型脑卒中患者,抗血小板治疗仍是合理的,且单抗治疗相比双抗治疗神经功能结局改善效果相当、胃肠道出血风险更低。

定量温度觉阈值对2型糖尿病患者的小纤维性感觉神经病变诊断的研究

目的:运用定量温度觉检查技术对2型糖尿病患者的小纤维感觉神经病变早期诊断。方法:选取无周围神经受损症状的20例2型糖尿病患者和年龄与性别相匹配的20例健康对照者,进行双侧上肢的手掌部大鱼际区的冷觉阈值(CST)、温觉阈值(WST)、冷痛觉阈值(CPT)、热痛觉阈值(HPT)测定。结果:患者组与对照组的冷觉、温觉、冷痛觉和热痛觉4种温度觉阈值自身左右侧比较,差异无统计学意义;患者组与对照组的冷觉、温觉、冷痛觉和热痛觉4种温度觉阈值的右侧比较,差异具有统计学意义(P<0.05);患者组与对照组的冷觉和温觉2种温度觉阈值的左侧比较,差异具有统计学意义(P<0.05),但冷痛觉和热痛觉2种温度觉阈值的左侧比较,差异无统计学意义;2型糖尿病患者中同时符合冷热痛觉过敏诊断标准的有9/20例。结论:定量温度觉阈值测定不但可以反映痛觉阈值升高,还可以反映痛觉阈值降低即痛觉过敏,有助于小纤维性周围神经病的诊断识别。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病自主神经损害对交感神经皮肤反应和自主神经症状量表评分的影响研究

目的探讨慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP)自主神经损害对交感神经皮肤反应(SSR)和自主神经症状量表(ASP)评分的影响。方法对2011年1月—2012年7月在浙江大学医学院附属第二医院(包括宁波市第二医院转诊病例)就诊的29例CIDP患者(病例组)和30例同期健康体检者(对照组)进行SSR检测及ASP评分,并将结果进行统计比较。结果 (1)SSR结果分析:病例组SSR异常率高于对照组(95.9%比0;χ2=36.291,P=0.000),SSR波幅低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)ASP结果分析:病例组ASP的评分及评分异常率均高于对照组,且差异有统计学意义(P<0.05)。(3)CIDP患者的检查结果:CIDP患者表现有自主神经症状的异常率较SSR异常率及ASP评分异常率均低,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 CIDP自主神经损害时SSR和ASP评分均会发生明显改变,值得临床借鉴参考。

海马缺血神经元反义c-fos寡核苷酸对bcl-2、bax蛋白表达的影响

目的 :了解即早基因 c- fos在海马缺血再灌注神经元损伤中的作用。方法 :以大鼠四血管闭塞建立全脑缺血再灌注实验动物模型 ,向一侧海马内注射反义 c- fos寡核苷酸 ( ODNs)以阻断受损神经元 FOS蛋白的表达。采用免疫组织化学方法 ,显示 c- fos对海马受损神经元 bcl- 2、bax蛋白表达的影响 ;用 H- E染色观察海马神经元的病理变化。结果 :海马在缺血 2 0 min,再灌注 2 4 h后 ,注射正义 ODNs、随意 ODNs及 PBS组海马 CA1、CA2 区bcl- 2、bax蛋白阳性表达较注射反义 c- fos ODNs组明显 ( P<0 .0 5 ) ;H- E染色显示注射反义 c- fos ODNs侧海马神经元形态大致正常 ;注射正义 ODNs、随意 ODNs、PBS侧海马区有较多神经元呈核浓缩、胞浆明显红染的缺血性改变。结论 :c- fos在脑缺血再灌注损伤中对神经元具有损害作用 ,而且可能对 bcl-

皮质发育障碍大鼠海马神经元钠通道功能的变化

目的:探讨钠离子通道功能的改变在大脑皮质发育障碍性癫痫形成中的作用。方法:采用给孕鼠腹腔注射卡莫司汀的方法制作子代广泛型皮质发育障碍模型。急性分离大鼠海马CA1区神经元,运用全细胞膜片钳技术记录电压依赖性钠电流,并将模型组与对照组进行比较。结果:皮质发育障碍模型组CA1区神经元钠电流激活的电压依赖性向超极化方向偏移,失活的电压依赖性向去极化方向偏移,窗口钠电流较对照组明显增大(P<0.05)。模型组失活后的恢复时间常数较对照组明显缩短(P<0.05)。结论:电压依赖性钠通道功能的改变可能与皮质发育障碍癫痫易感性增高有关。

呈急性轴索性运动感觉神经病样表现的线粒体肌病二例:临床病理和基因突变分析

研究背景线粒体肌病主要表现为慢性四肢近端肌无力伴肌肉酸痛,可合并亚临床周围神经损害,而急性轴索性运动感觉神经病样表现伴乳酸酸中毒极为罕见。本研究对2例急性轴索性运动感觉神经病样表现伴乳酸中毒患者的临床特点进行分析,探索其病理和基因突变特点。方法通过周围神经和肌肉肌电图检查,分析神经损害特点;改良Gomori三色、琥珀酸脱氢酶等肌肉组织酶学染色明确肌肉病变性质;电子显微镜观察肌肉组织超微结构改变;24对重叠引物测序法行线粒体基因全序列测定。结果肌电图提示神经源性和肌源性损害并存,运动神经波幅显著降低、传导速度正常,感觉神经波幅轻至中度降低、传导速度正常。病理检查呈慢性肌肉病改变,改良Gomori三色染色可见较多破碎红纤维;电子显微镜观察线粒体数目和形态显著异常,并可见典型的"结晶"样包涵体。线粒体基因全序列测定明确为3243A>G(例1)和8344A>G(例2)位点突变,均为已知致病突变。结论线粒体肌病可以表现为急性轴索性运动感觉神经病样表现和代谢危象,为急症型,值得重视。

周期素依赖激酶抑制剂对大鼠大脑中动脉缺血后海马迟发性神经元死亡的影响

目的探讨细胞周期素依赖激酶(CdK)抑制剂--olomoucine对大鼠局灶性脑缺血再灌流后海马迟发性神经元死亡的影响。方法 给予大脑中动脉阻塞再灌流大鼠腹腔注射olomoucine,观察再灌流后3,7 d皮层损伤侧海马半胱氨酰天冬氨酸特异性蛋白酶-3(caspase-3)和增殖细胞核抗原(PCNA)蛋白的表达水平;同时,应用免疫组织化学方法测定再灌流后3,7 d皮层损伤侧海马CAl区神经元细胞核特异性抗原(NeuN)的表达。结果olomoucine能明显抑制大鼠局灶性脑缺血再灌流后海马PCNA蛋白的表达(P＜0.01),降低caspase-3水平(P＜0.01);同时显著减少了海马CAl区神经元的丢失(P＜0.01)。结论研究表明,olomoucine通过抑制细胞增殖活动、减少caspase-3生成,从而降低局灶性脑缺血再灌流后海马迟发性神经元死亡的发生。

直接肌肉刺激法在神经肌肉疾病电生理诊断中的应用

目的:探讨直接肌肉刺激法对神经肌肉疾病的三角肌检测界定神经源或肌源性改变的诊断价值。方法:神经内科收治的患者分为:肌病组:男19例,女28例,19~69岁;神经病组:男27例,女17例,31~68岁;另外选择志愿者45人为对照组:男18例,女27例,19~72岁;先后检测定量肌电图和直接肌肉刺激法,针对直接肌肉刺激法比较3组在三角肌记录的复合肌肉动作电位波幅相关三个参数的差异:神经刺激波幅、肌肉刺激波幅、神经与肌肉刺激波幅的比值。结果:肌病组、神经病组、对照组的神经刺激波幅分别为:(10.97±3.24)m V、(7.04±5.45)m V、(19.28±3.52)m V,肌肉刺激波幅分别为:(11.08±3.31)m V、(11.30±7.36)m V、(20.26±4.09)m V,两者比值分别为:0.99±0.08、0.58±0.19、0.96±0.10。单因素方差分析结果表明:在肌肉刺激波幅参数中肌病组与神经病组、在两者波幅比值参数中肌病组与对照组,两两组间比较均无差异外,其余三个参数在3组之间两两比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论:直接肌肉刺激法有助于鉴别靶肌肉的神经源性或肌源性改变是对神经电生理技术的有益补充。

基于一致性评分量表评估医学生临床胜任力

目的胜任力导向医学教育已引起越来越多的关注和投入,然而其评估方法一直是本科医学教育的一大难题,尤其在内容相对抽象难懂的神经内科。文章实践性地通过老师和学生评分的一致性来初步评估医学本科生对神经内科实践的临床胜任力。方法研究通过神经病学特点,结合国外对该学科临床胜任力评估实践,制定一致性评分量表,通过对2019年9月—2020年1月在医院神经内科见实习的浙江大学医学院本科生102名及其带教老师同时独立地完成接诊新患者的评估,采集他们对定位、定性、诊断、鉴别诊断、辅助检查和治疗原则方面的一致性评分数据。结果与带教老师的评估结果相比,本科生总体一致性评分差异具有统计学意义(P<0.05),在各个评估领域一致性评分差异具有统计学意义(P<0.05);在疾病定性和鉴别诊断领域中,实习生的一致性评分明显高于见习生(P<0.05)。结论通过一致性评分量表来客观评估医学本科生的神经内科胜任力,以期更有针对性地促进本科生的临床实践训练,也可能为本科生的胜任力评价提供了一个有效的评估工具。