胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系在北京协和医院内科住院医师规范化培训中的应用

目的尝试建立跟踪式的、形成性的、以住院医师的胜任力为基础的评价与反馈体系,以便于对其反馈和提高。方法参考国际上住院医师规范化培训的经验,结合我国内科住院医师规范化培训的情况及要求,设计了全新的阶梯式培养评估与反馈体系,并在6名2016级内科临床博士后范围内尝试应用。结果评估后不仅可以反映临床博士后的整体水平,亦可以更个体化的反映不足以便于反馈。结论该阶梯式评估与反馈体系运用至临床实践中进行监测性、形成性、阶段性的评估具有较强的可行性和重要价值。

北京市某三甲医院门诊系统性红斑狼疮患者疾病认知状况

目的调查系统性红斑狼疮(SLE)患者疾病认知状况及健康教育需求,为实施针对性干预措施以加强患者自我管理提供参考。方法采用自行设计的调查问卷,对北京协和医院就诊的SLE患者113例进行现场问卷调查。调查内容包括三部分:患者的基本情况、SLE疾病相关知识认知状况和患者的健康教育需求。采用SPSS 23. 0统计学软件进行统计学分析。结果113例SLE患者对疾病相关知识的总体知晓率为53. 8%,在SLE基本知识、药物知识、生活注意事项3方面知识的知晓率分别为32. 1%、57. 5%和68. 1%。不同文化程度、婚姻状况、职业状态、随诊年限、住院次数和受累脏器数目的 SLE患者疾病相关知识水平的差异有统计学意义(P<0. 05)。患者年龄越小、文化程度越高、在婚状态、随诊时间越短和疾病相关知识水平越高,其教育需求程度越高。网上查询、医护人员教育和疾病宣传手册是SLE患者获取疾病相关知识的三种方式。结论 SLE患者对疾病相关知识认识仍存有不足及误区,尤其是初始发病、受教育程度较低和受累脏器较少者。SLE患者有较高的健康教育需求,特别是在药物指导、发病原因、休息锻炼和预防感染方面。

MOOCs在医学教育领域中的现状分析和展望

目的分析医学教育领域中慕课课程(MOOCs)现状和展望发展趋势。方法检索Pub Med、CNKI、Google Scholar和Coursera等网络资源,以MOOCs和医学教育为关键词,总结MOOCs在全球医学教育领域中与医学生、医学考试和新型医学教育方法的融合现状。结果全球范围内仅有很少的医学院校的医学专业课程与MOOCs相融合的案例,在理论和实践层面的探索均少有报道。结论医学教育需要从MOOCs的崭新角度全方位进行认识和推动。

人免疫缺陷病毒抗体阴性播散性非结核分枝杆菌病合并马尔尼菲青霉菌病一例并文献复习

非结核分枝杆菌(NTM)感染多见于免疫功能损伤的患者。马尔尼菲青霉菌(PM)是一种温度双向型真菌,主要流行于东南亚各国及我国南方地区,常见于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,非HIV感染者合并两者感染罕见。北京协和医院收治了1例非HIV感染播散性NTM病合并PM病中年男性患者,广西人,临床表现为腹痛、全身淋巴结肿大、体质量下降、发热、骨痛,HIV抗体阴性,血培养NTM阳性,肱骨穿刺组织培养PM阳性,给予抗NTM及伊曲康唑治疗,随诊2年,临床表现良好。

内科住院医师规范化培训中的模拟教学探索

目的在住院医师规范化培训广泛开展的大环境下,北京协和医院内科采取模拟教学模式进行新的探索。方法在内科规培住院医师中进行了问卷调查,并设计模拟教学针对部分学员进行了重症病例模拟培训。结果内科规培学员重症病例暴露较少,对提高值班能力的教学内容较为期待。目前已建立内科重症病例模拟教学机制,初步运行效果良好。结论在内科住院医师规培中应用模拟教学将有助于提高培训水平。

从考核及教学反馈中探索内科临床博士后课程设置

目的进一步改进和完善北京协和医院内科临床博士后课程设置。方法参加2017年内科临床博士后课程的学员对课程进行反馈;参加学期中和学期末的多次考核;收集和分析考核与反馈结果。结果共50名学员参加博士后课程,包括博士后学员14人,非博士后学员36人。学员类型是影响历次考核的主要因素,出勤率也对部分阶段考核产生显著影响。博士后课程整体设置合理,根据学员反馈的意见进行相应调整和完善。结论内科临床博士后课程的授课、考核和反馈过程,可有效了解学员对医学知识技能的掌握情况。通过反馈改善课程设置、提高教学质量,保证临床博士后项目及住院医师规范化培训项目顺利进行。

客观结构化临床考试应用于规范化培训住院医师入科考试的实践探索

目的将客观结构化临床考试(OSCE)应用于规范化培训住院医师的入科评估,全面评价住院医师的各项临床能力,以期发现弱点,利于后续开展针对性培训。方法对2016年至2017年进入北京协和医院内科进行规范化培训的102名住院医师,在入科前设置6站式OSCE作为入科摸底考试,并对考试结果进行分析。结果 2016年至2017年OSCE总成绩均符合正态分布。在病史采集站及总成绩方面,2017年对比2016年考生成绩有显著提高(P<0.05)。2017年基地规培住院医师在各考站及总成绩的平均分数均优于并轨硕士研究生,但除体格检查考站外。结论将OSCE应用于规范化培训住院医师的入科考试的总体设计是成功的。该考试能够全面评估不同来源住院医师的临床能力及弱点,对于后续的规范化培训具有一定指导意义。

临床博士后精英教育项目的探索

临床医学博士后项目是国家人力资源和社会保障部和卫生计划生育委员会扶持的医学精英继续教育项目,是中国探索新时代医学精英教育的崭新形式。在北京协和医院内科施行的第1学年中,内科学系结合来自多维度的反馈意见,在该项目课程模块的设置、带教形式、评估和反馈等方面做出了诸多调整和改进,使该项目在北京协和医院内科住院医师规范化培训项目的基础上脱颖而出,成为一项可以螺旋上升的毕业后医学精英继续教育项目。该项目的过程和经验,可以为其他教学医院类似项目的执行提供参考。

肺高压患者行右心导管检查及急性肺血管扩张试验的安全性

目的探讨肺高压患者行右心导管检查和急性肺血管扩张试验的安全性。方法前瞻性入选2007年1月至2010年9月间经右心导管检查证实为肺高压的患者,并根据临床情况进行急性肺血管扩张试验。记录操作并发症和急性肺血管扩张试验的不良反应。结果 152例患者入选,其中女性122例,男性30例,平均年龄(41.7±13.2)岁。右心导管操作的平均时间为21 min。102例患者进行了急性肺血管扩张试验。共18例(12%)患者出现了并发症或不良反应,8例(5%)并发症包括穿刺至颈动脉(1例)、局部血肿(2例)、快速性心律失常(4例)和迷走反射(1例),10例(7%)不良反应包括窦性心动过速(5例)、急性肺水肿(2例)和严重低血压(3例)。无气胸、血胸、死亡等严重并发症发生。并发症和药物不良反应能够自行好转或经治疗后好转,无后遗症。结论在肺高压患者中由有经验的医师进行右心导管检查及急性肺血管扩张试验是安全的。

大动脉炎患者心脏损害临床分析

目的总结大动脉炎(takayasu’s arteritis,TA)患者心脏损害的临床特点。方法回顾性分析北京协和医院1987年至2010年确诊的45例TA合并心脏损害住院患者的临床资料。结果 TA患者心脏损害占同期所有TA的8.6%(45/524),45例患者中高血压心脏病16例、心肌病变12例、心脏瓣膜病变8例(主动脉瓣关闭不全6例,二尖瓣关闭不全2例)、冠状动脉病变3例、肺动脉高压右心功能衰竭2例、混合型4例。平均发病年龄21.31岁,男女比例为1:2.75。75.6%(34/45)的心脏损害患者有心脏症状。17.8%(8/45)的患者因心脏症状首发,其余82.2%患者约于TA起病后6年内出现心脏损害。除发病年龄在心脏瓣膜病变组、肺动脉高压右心功能衰竭组显著大于其他3组外,性别、临床分型、心脏症状、病情严重度、病情活动度、转归等方面,各组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论大动脉炎心脏损害并不少见。即使临床无心脏症状,亦应注意评估心脏受累情况。当临床遇到心肌炎、心脏瓣膜病变、冠状动脉病变或心力衰竭时,除考虑原发心脏疾病外,还应注意除外系统性疾病累及心脏的可能,譬如大动脉炎。

继发于恶性肿瘤的腹膜后纤维化临床和影像学特征分析

目的探讨继发于恶性肿瘤的腹膜后纤维化(RPF)的临床和影像学特征。方法分析北京协和医院1992年7月-2010年1月住院的RPF患者共106例,以其中继发于恶性肿瘤的RPF8例为研究对象,收集患者的临床资料并进行随访,每3个月随访1次。结果 8例恶性RPF中男性5例,女性3例,平均年龄59.6岁。原发肿瘤来源:生殖系统4例,消化系统2例,血液系统及恶性神经鞘瘤各1例,其中1例同时患胃癌和膀胱癌。恶性RPF的临床症状与良性者比较并无特异,诊断主要依据影像学和病理特征。恶性RPF计算机X射线断层造影(CT)的特点:通常肿物体积更大,包绕的腹主动脉、下腔静脉可发生背离脊柱方向的移位,输尿管可能发生向外侧移位;肿物边缘多呈结节或分叶状;肿物的中心多偏向髂血管方向。CT还可评价疗效和提示预后。结论恶性RPF临床症状无特异性,但影像学表现有一定特征,有鉴别诊断意义。

新型冠状病毒肺炎与间质性肺炎的鉴别诊断

2019年12月以来,我国陆续出现新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)病例,主要表现为发热、干咳、呼吸困难、外周血白细胞不高、淋巴细胞降低以及肺内阴影。国家卫健委在短期内连续7次修订诊疗方案,足以说明该病诊疗难度之大。部分COVID-19患者影像学表现为双肺弥漫性间质改变,与临床中所见的某些间质性肺炎相似。在当前全球COVID-19疫情形势仍极为严峻的情况下,需与某些急性或急进性间质性肺炎进行鉴别诊断,既要防止漏诊,又要防止因误诊而贻误原发病的治疗。本文将COVID-19与北京协和医院历年收治的多种间质性肺炎进行比较,提出了鉴别诊断思路。

主动脉瘤相关慢性弥散性血管内凝血的临床特点

目的探讨主动脉瘤合并慢性弥散性血管内凝血(aortic aneurysm-associated disseminated intravascular coagu-lation,AA-DIC)患者的临床特点。方法收集北京协和医院2009年9月至2011年9月收治的174例主动脉瘤住院患者的临床资料。将主动脉瘤患者根据其是否合并DIC分为AA-DIC组和non-DIC组,比较两组之间临床特点的差异。结果 174例主动脉瘤患者中,合并慢性DIC共37例(21.3%),其中典型DIC4例(2.3%),不典型DIC33例(19.0%)。AA-DIC组患者病程显著长于non-DIC组(P=0.041)。AA-DIC和non-DIC组患者动脉瘤分布部位和类型均以腹主动脉瘤和真性动脉瘤最为常见。AA-DIC组出现附壁血栓、合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病的发生率均显著高于non-DIC组(P均<0.01)。不典型DIC者同样存在不同程度凝血指标异常。接受肝素/低分子肝素治疗的AA-DIC患者临床症状或实验室指标均得到改善。结论主动脉瘤尤其是腹主动脉瘤无论其本身或围术期均可发生慢性DIC或出现DIC样表现。腹主动脉瘤、附壁血栓形成以及合并动脉粥样硬化、高血压、糖尿病的患者更易发生慢性DIC。对于以慢性DIC表现就诊的患者,需考虑主动脉瘤可能。

系统性红斑狼疮患者树突状细胞CD11c^＋，CD123^＋亚群与疾病活动性的关系

目的探讨系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）患者外周血树突状细胞CD11c^＋，CD123^＋亚群与疾病活动性、肾脏损伤及血清抗ds—DNA抗体产生的关系。方法选定SLE疾病组51例、疾病对照组30例（类风湿关节炎、舍格伦综合征患者各15例）和正常对照组30例，采用流式细胞术检测上述指标。结果①SLE患者外周血树突状细胞CD11c^＋，CD123^＋亚群比例均显著低于正常对照组（P〈0．01），而疾病对照组与正常对照组之间差异无统计学意义（P〉0．05）。②疾病活动期SLE患者外周血树突状细胞CD123^＋亚群比例显著高于稳定期患者（P〈0．01），而两者CD11c^＋亚群比例之间差异无统计学意义（P〉0．05）。③SLE肾病组外周血树突状细胞CD123^＋亚群比例显著高于非肾病组患者（P〈0．01），两者CD11c^＋亚群比例之间差异无统计学意义（P〉0．05）；ds—DNA^＋组SLE患者外周血树突状细胞CD11c^＋，CD123^＋亚群比例均显著低于ds—DNA^-组（P〈0．05）。结论树突状细胞CD11c^＋，CD123^＋亚群的变化可能是SLE发病机制中的关键环节之一。

间断鼻衄10年、腹痛6月和双下肢水肿1月

1病例摘要 1.1病史 患者,男,34岁,因＂间断鼻衄10年,腹痛6月,双下肢水肿1月＂于2014年4月16日入院。 2004年6月起,患者无明显诱因间断出现鼻衄,每次出血量5-10 mL,可自行停止,伴有双下肢紫癜,否认发热、腹痛和黑便等。就诊于当地医院查＂血小板减低＂,予以地塞米松（Dex）静脉输液治疗10天（具体剂量不详）,鼻衄症状缓解,无新发出血点、紫癜和瘀斑等,PLT升至100×10^9/L。出院后予以Dex 3.75 mg Qd口服治疗1年后逐渐减停。

第30例:临床表现咳嗽、憋气、不能平卧

患者女性,21岁。因＂咳嗽1月余,憋气、不能平卧20 d＂于2011年2月21日入院。患者2011年1月10日受凉后出现频繁干咳、乏力,无发热,1月20日胸部X线片提示＂双下肺多发斑片影,心影向左下增大＂（图1）,诊为＂肺炎＂,予口服头孢替安等抗菌药10 d,干咳较前好转,1月27日复查胸片提示肺部斑片影有吸收。但此后患者出现活动后气短、不能平卧、恶心呕吐、尿量减少、双下肢可凹性水肿。

大疱性系统性红斑狼疮一例

患者,女,27岁。咳嗽4个月,躯干、四肢红斑、水疱及脱发2个月。皮肤科情况:头顶发稀疏,面部充血性红斑,双手指腹红斑,躯干四肢可见大小不等水疱、血疱,疱壁紧张,尼氏征阴性。外周血红细胞和血红蛋白下降、补体下降,ANA、抗ds-DNA阳性,血清抗VII胶原抗体阳性。患者疱液免疫检测:ANA、抗ds-DNA、抗SSA、抗SSB、抗组蛋白抗体(+),抗RO 52抗体(+++),抗核小体抗体(++),滴度与血液中滴度平行。诊断为大疱性系统性红斑狼疮。

妊娠合并肺动脉高压患者的围生期护理

目的总结5例妊娠合并肺动脉高压患者围生期的护理经验,为临床护理提供参考。方法对5例妊娠合并肺动脉高压患者行皮下泵入曲前列尼尔治疗,同时行心理护理、氧疗护理、药物护理、药物不良反应观察,做好围生期护理。结果 5例孕至32周行剖宫产术,娩出单活婴;产妇肺动脉平均压从(73.33±12.15)mmHg下降至(43.35±16.24)mmHg,心功能较前改善。结论对妊娠合并肺动脉高压患者皮下泵入曲前列尼尔用药期间,医护人员对可能存在风险的因素密切监护,给予全面的围生期护理,可以有效预防妊娠不良结局,保证母婴安全。

发热、咳嗽、咯血、声嘶

病历摘要（第一部分） 患者男性,22岁,因＂发热、咳嗽、咳痰1月余,加重10 d＂于2011年6月27日入住本院. 病史 患者2011年5月4日无明显诱因出现午后发热,体温39℃,伴畏寒寒战、咳嗽、咳少量白黏痰,无乏力、盗汗、咯血、胸闷、心悸.外院先后予头孢美唑、莫西沙星及阿奇霉素治疗后体温可降至37.5℃左右,改服中药,仍间断发热,体温38℃.

特殊人群(慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者)新型冠状病毒疫苗接种专家建议

2019新型冠状病毒感染导致的2019冠状病毒病已形成全球大流行。当前疫苗接种正在全球范围内推广,成为控制疫情的重要措施。慢性肝病、结核病和风湿免疫病人群是2019新型冠状病毒感染和重症化的高危人群,应优先考虑疫苗接种。现结合国内外证据、指南,以及国内专家意见,编写了慢性肝病、结核病和风湿免疫病患者的新型冠状病毒疫苗接种操作细则,为这些特殊人群的接种提供具体建议。