胜任力为基础的阶梯式评估与反馈体系在北京协和医院内科住院医师规范化培训中的应用

目的尝试建立跟踪式的、形成性的、以住院医师的胜任力为基础的评价与反馈体系,以便于对其反馈和提高。方法参考国际上住院医师规范化培训的经验,结合我国内科住院医师规范化培训的情况及要求,设计了全新的阶梯式培养评估与反馈体系,并在6名2016级内科临床博士后范围内尝试应用。结果评估后不仅可以反映临床博士后的整体水平,亦可以更个体化的反映不足以便于反馈。结论该阶梯式评估与反馈体系运用至临床实践中进行监测性、形成性、阶段性的评估具有较强的可行性和重要价值。

基于核心胜任力的360°评价体系的构建及其在临床医学博士后培养中的应用

目的探索建立适合高层次、复合型医学人才培养的临床医学博士后培养评价体系。方法以360°评价法为理论基础,采用文献综述法、专家咨询法等方法构建基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系,并用于北京协和医院临床医学博士后的培养评价。结果最终构建了基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系,包括评价者、评价维度、评价指标、评分标准等内容。结论基于“住院医师核心胜任力”的360°评价体系可全面、直观地体现临床医学博士后的胜任力发展情况,且可有针对性地制订改进方案,持续提升临床医学博士后的核心胜任力,为医学人才评价体系的改革和完善提供依据。

原发性心肌病诊断新路径:从高分辨影像到分子精准医学

原发性心肌病的既往定义是一大类未明原因造成的心肌直接异常,而非继发于缺血、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等因素。其临床诊断路径局限于描述心肌损害以后造成的心脏结构与功能异常,如扩张、肥厚、限制以及收缩性或舒张性心力衰竭等。随着诊断技术的进步,尤其是高分辨影像技术和分子精准医学的突破性进展,先前的原发性心肌病定义以及诊断路径已不能满足临床需求。新时代下,具有条件的大型医学中心应采用新的临床诊断路径,其内容涵盖高分辨影像与遗传学分析,可为原发性心肌病提供更为充分的影像与精准医学信息,并为后续的影像组学分析、基因治疗、靶向药物研发、遗传学咨询等创造条件。

导师培训项目提升临床和转化医学导师的自信心和技能

目的北京协和医院于2018年首次引入导师培训项目(MTP),以加强人才培养体系建设。本研究旨在对MTP培训的效果进行调查研究。方法研究纳入18位接受MTP培训的临床和转化医学导师,培训前、培训后1周、3个月对导师技能的自信程度进行问卷调查。采用非参数Kruskal-Wailis H检验评估培训前后的差异,使用开放编码分析开放性问题。结果经MTP培训后,全部导师认为培训提高导师技能、有助于成为优秀的导师,促进导师间的联络与合作,提高职业满意度。导师对具体技能的信心如沟通、制定长期职业规划、与学生制定统一的目标、时间管理、以身作则、获得课题基金、撰写发表研究结果等方面均有显著提高。导师的实践改变体现在将导师理念、沟通模式和技巧、利用MTP培训学习到的个人发展工具等应用到导师的实践过程。结论MTP培训有助于导师理念革新和技能提升,可考虑进一步开展并推广,培养具有胜任力的临床和转化医学导师。

2013美国心脏病学院基金会/美国心脏协会对ST段抬高心肌梗死的治疗指南

2013年美国心脏病学院基金会／美国心脏协会（ACCF／AHA）指南工作组，检索了近年的治疗进展并更新了过去版本指南，发表急性sT段抬高心肌梗死（STEMI）治疗的最新指南。

2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识

由美国心脏病学院带领的7个专业团体发布了一项共识性声明，帮助医生们理解何时进行肌钙蛋白检验及怎样解释肌钙蛋白检查结果。选择专家共识发表是由于该共识文档牵涉的肌钙蛋白检验以循征证据为基础、技术成熟、和（或）未充分考虑临床实践应用，但该文档的评价过程完全通过美国心脏病学院基金会／美国心脏协会（ACCF／AHA）正规的实践指南程序确立。本文阐述肌钙蛋白检验分析和统计问题的专家共识。

2012年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会/美国心脏节律协会(ACCF/AHA/HRS)关于置入型心脏转复除颤器(ICD)的治疗指南

一、置入型心脏转复除颤器（ICD）治疗的适应证ICD的适应证最初用于幸免于1次或多次心脏骤停以及药理学治疗无效患者。随后多项临床试验证实与抗心律失常药物相比ICD对猝死的二级预防可改善生存率。目前大规模、前瞻、随机、多中心研究证实对猝死的一级预防也有效，对既往未发生心脏骤停或持续性室性心动过速的有选择性患者人群，也可改善总体生存率。

医学生心音听诊现状和培训需求调查分析

目的明确目前心音教学需要改进的方向。方法对学习过诊断学的北京协和医学院学生进行问卷调研,同时调取两届医学生诊断学心音听诊部分试卷,并对两个住院医生小组进行访谈,调研医学生在心音听诊方面的掌握程度和学习问题。结果47名学生回答了问卷,收集了两届医学生的诊断学心音部分的考试成绩共177份,两个访谈小组共10名住院医师参与了访谈。87.2%的学生认为临床工作中心音听诊很重要,诊断学对心音的教学主要是老师通过播放心音的录音和语言描述的方式来讲解,但只有约53.2%的学生学会小部分,4.3%的学生表示完全没有学会,心音病例考试中可以答对的学生占44%,近80%的医学生和住院医师对听懂心音没有信心。约有76.6%的学生会寻找专门的心音教学软件和音频进一步学习,但是仅有6.4%的学生认为此类教材和软件帮助很大,主要原因是辅助教材提供的心音失真。医学生希望教师提供有效的心音教科书,真实的心音数据库,和大量包括病史和影像学的病例以提高医学生的临床思维能力;医学生也希望获得更多的床旁听诊机会。结论此次调研说明了现有心音教学的弊病,并提出在后续教学工作中需要加以改进的环节。

模块式教学法在临床医学博士后培养中的实践与探讨

本文介绍了模块式教学在北京协和医院临床医学博士后核心胜任力培养过程中的实践,并以“医学人文素养模块课程”为例,利用调查问卷与访谈等方法对2016年与2017年模块课程效果进行对比。结果显示,设置“医学人文素养模块课程”并且不断优化课程结构与内容,使得课程满意度有大幅度提升。学员认为模块课程有助于住院医师核心胜任力的养成,能够有效明确培养目标,加强过程管理。但对于课程内容、形式的优化以及长远效果,还需要进一步的探索与讨论。

标准化病人应用于医学教育过程中的标准化与质量控制

标准化病人（standardized patient,SP）又称模拟病人、病人演员或病人指导者,指经过训练能恒定、逼真地模拟临床病人情况,在临床能力测试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的正常人或病人.SP由南加利福尼亚大学神经病学教授巴罗斯（Barrows）于1963年创设,目前在国内外医学院校中已被广泛用于对医学生和医生临床能力的教学、评估及职业素养培育等领域,如美国执业医师考试、香港外科学院住院医师第三阶段考试,以及本院的诊断学教学和毕业考试等.

胜任力导向医学教育简介

胜任力导向医学教育已引起全球医学界的关注与投入,然而西方发展出的主流胜任力导向医学教育框架仍缺乏足够文献研究及其适用性的相关资料。本研究以系统方式检索相关西方文献,并分析整理予国内参考。针对胜任力导向医学教育领域探索,进行欧美文献研究,并系统检视整理此概念的执行、课程设计及评估工具等数据为关心毕业后医学教育的同仁提供参考,作为创新开发中国的胜任力训练指标及各种相关设计的建议基础。综述胜任力导向医学教育、核心胜任力领域、里程碑、可信赖专业活动的定义与等级及其相互关系,整理出评估核心胜任力领域的工具。系统梳理西方毕业后医学教育主流方式大纲,以便医学教育专家与临床教师提出融合国际方向,与国内各区历史、社会文化、医疗执业场所等背景的中国创新胜任力导向医学教育框架。本研究整理的细节规划,从建立指标、设计发展、成效评估等实际可执行工具,为国内同道应用与转化构建符合中国特色的胜任力导向医学教育提供参考,以呼应当前中国对于医学发展与医疗照护的社会需求。

5G技术在康复医学领域的应用及进展

第五代(5G)移动通信技术具有传输速度快、时延低、带宽大、可靠性高、覆盖范围广等特点,它正引领整个医疗领域进行着一场深刻的变革。虽然“5G+康复”目前尚处于起步阶段,但随着5G技术的发展,传统的康复诊疗模式发生了变化,触觉互联网等先进技术在康复领域已崭露头角,这使得远程康复成为了可能。本文旨在对5G技术在康复领域中的应用及发展进行综述。

医学人工智能辅助诊疗引发的伦理责任问题探讨

人工智能(AI)诊疗过程中存在着治疗风险、隐私泄露及不被患者接受等伦理问题。针对AI辅助诊疗过程中的意外所引发的责任划定问题,目前还缺乏结合临床实际、伦理及与法规三位一体的探讨。医疗领域机器人可以分为低级的辅助性机器人和高级的机器人医生,机器人的不同类型决定了医生责任程度的差别。此外,医疗机构需要根据机构伦理、制度流程等方面的过失承担相应责任;AI厂家也应对机器人产品承担质量保障、网络安全维护和患者隐私保密的责任。

第3代双源CT低剂量心脏一站式成像的可行性

目的评估第3代双源CT低剂量心脏一站式成像的可行性。方法 2016年3月至9月在北京协和医院就诊的冠心病患者23例,采用第3代双源CT行ATP负荷70 kV动态心肌灌注成像(MPI)(前瞻性心电触发摇篮床扫描模式,收缩末期采集,扫描时间32 s)联合前瞻性心电触发大螺距扫描冠状动脉血管成像(CCTA)。基于AHA-17段模型,定量计算ATP负荷下心肌血流量(MBF),比较血流灌注正常及异常节段MBF值;基于SCCT-18段模型评价CCTA图像质量,计算CT检查有效剂量(ED)。以后续介入冠状动脉造影(CCA)为参照,分析CCTA(对CCA≥50%狭窄)及MPI(分别对CCA≥50%及≥70%狭窄)的诊断准确性。结果 23例行ATP负荷MPI联合CCTA检查的患者中,有12例行后续CCA检查。ATP负荷MPI中,共13例(56.5%)患者的77个(19.7%)心肌节段有血流灌注缺损,其MBF值明显低于血流灌注正常心肌节段[(93±22)ml/(100 ml·min)比(147±27)ml/(100 ml·min);t=15.978,P=0.000]。CCTA检查中,93.9%(308/328)的冠状动脉节段图像可用于诊断。分别以冠状动脉血管及节段为单位评价,CCTA对CCA中≥50%狭窄病变的诊断敏感性、特异性和准确性分别为94.1%、93.5%和93.7%及90.9%、97.8%、96.8%;ATP负荷MPI对CCA中单支血管≥50%及≥70%狭窄的诊断敏感性、特异性和准确性分别为68.7%、100%和89.5%及91.7%、100%和97.9%。MPI联合CCTA一站式扫描的总ED为(3.9±1.3)m Sv[MPI:(3.5±1.2)m Sv,CCTA:(0.3±0.1)m Sv]。结论第3代双源CT下ATP负荷70 kV动态MPI联合前瞻性大螺距CCTA扫描方案具有临床可行性和诊断可靠性,并可显著降低检查辐射剂量。

高龄急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接经皮冠状动脉介入治疗的近期预后

目的分析高龄急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）患者行直接PCI的30d预后及其影响因素。方法选择STEMI行直接PCI的患者870例,根据年龄分为高龄组92例（≥80岁）和对照组778例（45~79岁）,对比2组的临床和冠状动脉造影特点、药物治疗以及30d预后,分析30d全因死亡的预测因素。结果高龄组住院时间明显长于对照组（13dvs 10d,P=0.000）,LVEF明显低于对照组（55%vs59%,P=0.007）,心源性休克;急性肾损伤和30d全因死亡发生率明显高于对照组（18.5%vs 6.0%,22.8%vs8.6%,19.6%vs 5.0%,P=0.000）,差异有统计学意义。多因素分析显示,年龄≥80岁是所有STEMI患者30d全因死亡的独立预测因素之一（HR=1.898,95%CI：1.030~3.497,P=0.040）;而女性（HR=4.894,95%CI：1.572~15.234,P=0.006）和急性肾损伤（HR=10.155,95%CI：3.140~32.837,P=0.000）是高龄组30d全因死亡的独立预测因素。结论高龄STEMI患者即使接受了直接PCI,其30d全因死亡率仍高于年龄〈80岁患者。

长期动静脉内瘘对非糖尿病肾病血液透析患者心脏结构和功能的影响

目的研究长期存在的动静脉内瘘(AVF)对非糖尿病肾病血液透析患者血液动力学以及心脏结构和功能的影响。方法选择18～60岁长期使用AVF作为血管通路的非糖尿病肾病慢性肾衰竭规律血液透析患者50例,采用超声稀释法检测AVF流量(Qa)、搏出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、中心血容量(CBV)、外周血管阻力(PR)等血液动力学参数,纽约心脏协会(NYHA)分级标准进行临床心功能评估,于血液透析次日检测超声心动图,分层分析Qa对心脏结构与功能的影响。结果 Qa与SV、CO、CI的关系最佳回归型为三次多项模型,当Qa>2.0 L/min时,CO明显增加,PR明显降低(P均<0.05);Qa 0.6～2.0 L/min组与Qa<0.6 L/min组的CO、CI及PR间差异无统计学意义(P均>0.05)。Qa>2.0 L/min组的心功能明显差于其余两组(P均<0.05)。超声心动图提示,3组间左房直径、室间隔及左室后壁厚度、左室收缩末直径(LVESD)、左室舒张末直径(LVEDD)、下腔静脉、肺动脉收缩压随着Qa的升高而增加,射血分数、左室短轴缩短分数随着Qa的升高而降低,LVESD、LVEDD及下腔静脉直径差异有统计学意义(P均<0.05)。结论长期AVF可明显影响透析患者心血管系统的血液动力学,三次多项回归曲线为Qa与SV、CO、CI关系的最佳拟合曲线。心脏对AVF的长期适应性改变表现为左室心腔扩大、室壁增厚。当Qa>2.0 L/min时,PR降低及CO增加更加明显,心力衰竭风险明显增大。

1.5T无对比剂全心冠状动脉磁共振血管成像评估冠状动脉狭窄严重程度的临床价值

目的评价无对比剂1.5T磁共振自由呼吸全心冠状动脉成像(MRCA)对冠心病≥50%及≥70%冠状动脉狭窄的诊断性能。方法前瞻性纳入41例冠心病拟行介入冠状动脉造影(ICA)的患者,行无对比剂1.5T自由呼吸全心MRCA。同时判断是否存在≥50%及≥70%管腔狭窄,以ICA为参考标准评估诊断效能,比较两者的敏感性、特异性及诊断准确性。结果41例患者均完成MRCA,平均扫描时间(10.1±2.2)min。MRCA诊断≥50%及≥70%冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、准确性在患者水平分别为100%(95%CI:89%~100%)及82%(95%CI:63%~94%)、38%(95%CI:9%~76%)及54%(95%CI:25%~81%)、88%(95%CI:73%~95%)及73%(95%CI:57%~85%);在血管水平分别为95%(95%CI:87%~99%)及86%(95%CI:73%~95%)、58%(95%CI:45%~71%)及76%(95%CI:65%~85%)、78%(95%CI:69%~84%)及80%(95%CI:71%~86%)。MRCA在血管节段水平诊断≥50%狭窄的敏感性明显高于诊断≥70%狭窄(97%比88%;χ^(2)=5.73,P=0.017),特异性明显低于诊断≥70%狭窄(86%比94%;χ^(2)=14.12,P<0.001)。结论无对比剂1.5T自由呼吸全心MRCA诊断冠状动脉≥50%及≥70%狭窄均具有较高的敏感性及准确性。与诊断≥50%狭窄相比,MRCA诊断≥70%狭窄在血管节段水平的敏感性较低,特异性较高。

64层螺旋CT在陈旧性心肌梗死患者左心室整体功能评价中的应用价值

目的以磁共振成像(MRI)为参考标准,探讨64层螺旋CT(64SCT)在陈旧性心肌梗死(OMI)患者左心室整体功能评价中的应用价值。方法对28例OMI患者同期行心脏64SCT、MRI及超声心动图(Echo)检查,测量左室舒张末容积(EDV)、收缩末容积(ESV)、每搏量(SV)、射血分数(EF)和舒张末心肌质量(MM)。结果64SCT和MRI在测定左室功能参数方面(EDV、ESV、SV、EF和MM)具有高度相关性(r=0.788～0.976,P<0.001),两种方法的心功能指标差异无显著性,一致性可被临床接受。Echo与MRI的一致性界限显著大于64SCT与MRI的一致性界限(P<0.05)。64SCT诊断EF<50%的敏感性、特异性及准确性分别是84.6%,100%和92.9%,Echo分别是61.5%,66.7%和64.3%。配对McNemar检验示64SCT的诊断准确性显著高于Echo(P<0.01)。Echo较64SCT更大地高估了EDV、ESV及SV(P<0.05),但EF的均值差差异无显著性。结论64SCT在定量评价OMI患者左心功能方面准确、可靠,准确性高于Echo,64SCT与MRI相关性及一致性好,优于Echo与MRI的相关性及一致性。

嗜铬细胞瘤伴严重儿茶酚胺心肌病5例围手术期治疗

目的:探讨嗜铬细胞瘤伴严重儿茶酚胺心肌病患者的围手术期治疗与术后心功能的改变。方法:回顾性分析近5年北京协和医院收治的经手术治疗的嗜铬细胞瘤伴严重儿茶酚胺心肌病患者共5例,总结5例患者的一般特征、临床表现、诊断方法,行超声心动图检查分别评估术前α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等药物治疗后及手术治疗后心功能的变化。结果:5例患者术前嗜铬细胞瘤伴严重儿茶酚胺心肌病诊断较明确,药物治疗后左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)较前改善,4例患者术后7～10天LVEF较药物治疗后明显升高,1例患者术后3个月LVEF好转。结论:嗜铬细胞瘤伴严重儿茶酚胺心肌病患者术前需充分药物准备,心功能异常可在手术切除肿瘤后逆转。

静脉内平滑肌瘤病心脏受累的声像图特征

目的探讨静脉内平滑肌瘤病(IVL)心脏受累的超声特点,提高对该病的认识和诊断水平。方法回顾性分析13例经手术病理证实的IVL心脏受累患者的临床资料和声像图特点。13例患者均为女性,10例为首次发病,3例为复发患者;8例既往因子宫平滑肌瘤行子宫全切或部分切除术。结果 5例患者首发症状表现为活动后胸闷气短,4例出现腹胀、下肢水肿,3例出现活动后心悸,1例出现月经过多,另有3例无明显自觉症状。超声表现为:13例患者均可见右心腔(62%位于右心房,38%位于右心房和右心室)和下腔静脉相连的中低回声占位性病变,其中右心腔占位9例为团块状、4例为条索状;10例患者伴有盆腔或子宫低回声或混合性回声占位,其中60%病灶可见丰富血流。结论 IVL心脏受累具有一定的声像图特征,超声检查对该病诊断具有重要价值。