中国重症超声:今天与明天

2008年北京协和医院刘大为教授将重症超声引进中国。2013年5月,中国重症超声研究组(Chinese Critical Care Ultrasound Study Group,CCUSG)在成都成立,并在全国各地举办重症超声规范化培训班,推广和普及重症超声理念和应用。重症超声不同于传统超声,本文将就重症超声特点、在ICU的应用及可持续、创新性发展方面作一综述。

中国重症超声专家共识

随着重症超声在重症疾病诊治中的作用被日益认知与理解,已越来越被广泛的接受和应用,重症医学专业医生在实施过程中开始面临各种问题,突显了对重症超声学术发展体系建设与质量控制的需求。为此,专家组根据多年来应用和推广经验,从基本理念到实施规范,制定了本共识。

重症肾脏超声:肾脏血流动力学评估

器官的血流动力学评估逐渐成为热门话题。肾脏作为最易受休克影响的器官之一,其血流动力学评估也备受重视。重症超声由于具有动态、实时、可重复的特点,能兼顾结构与血流灌注的结合,更是为重症患者的器官血流动力学评估提供了新的理念和方法。本文重点阐述重症超声在肾脏血流动力学评估中的应用及意义,主要包括脉冲多普勒肾血管阻力指数测定、彩色多普勒血流显像结合彩色血流定量技术和超声造影成像等内容。

重症超声技术辅助实施新冠肺炎病人肠内营养3例报告

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)于2019年12月在中国武汉因出现不明原因的病毒性肺炎病人而被发现,国家卫生健康委员会已将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病并按甲类传染病进行防治[1]。新冠肺炎的重症病人机体处于高分解代谢状态,是出现营养风险的高危人群,尤其需要积极关注重症病人的营养支持治疗。

重症超声在重症患者护理中的作用

重症超声具有问题导向、实时动态、既可重复检查也可连续监测的特点,是确定患者治疗方向,尤其是指导血流动力学治疗精细调整的重要手段。然而目前,超声在重症患者护理中的应用处于起步阶段。超声具有独特的可视化视角,可定性和(或)定量的评估肉眼无法观察的护理指标,有助于解决临床中护理工作的难题。本文就超声引导下血管穿刺技术、超声引导下空肠营养管置入技术、超声在肺脏护理评估中的应用以及在压疮评估与预防中的应用进行探讨和阐述。

重症超声在重症患者呼吸治疗中的作用

重症患者的呼吸治疗的理念已经从单一的呼吸支持外延到整体的呼吸循环管理。相对于传统的影像学工具,重症超声具有便捷、实时、可重复的特点,并可以进行呼吸、循环等多目标整合的动态评估。中国重症超声研究组已经推动了形成了中国重症超声专家共识,为重症超声在临床中的实际应用提供了相应的建议。本文描述目前重症超声在重症患者呼吸治疗中的具体应用,着重于相关呼吸系统疾病的诊断和治疗,也为重症医学医生在床旁实际应用这一工具提供一个框架。

成人重症患者超声引导外周静脉血管穿刺的证据总结

目的检索、评价和总结成人重症患者超声引导外周静脉血管穿刺的最佳证据。方法按照“6S”金字塔模型,进行计算机文献检索,检索时限为建库至2020年5月。由2名研究人员采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》和澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)对文献质量进行独立评价,结合专业人员的判断,对符合标准的文献进行资料提取并依据JBI证据预分级系统(2014版)进行证据分级。结果共筛选出23篇文献,包括2篇临床决策、5篇指南、3篇证据总结、5篇专家共识、4篇系统评价及4篇随机对照试验。从基于超声的血管评估、穿刺前准备、超声引导穿刺方法、穿刺后观察、教育及培训5个方面汇总证据33条。结论总结的成人患者超声引导血管穿刺最佳证据,可作为护士实施超声引导外周静脉血管穿刺的指引与规范,以提升外周静脉穿刺成功率,减少穿刺相关并发症,保证患者安全。

超声辅助四步法鼻空肠管置入在ICU中的应用

目的:探讨超声辅助四步法鼻空肠管置入在ICU重症病人中的应用价值。方法:33例拟行肠内营养支持的ICU重症病人采用超声引导四步法进行鼻空肠管置入,即通过超声判断鼻空肠管置入食道内、鼻空肠管置入胃内、鼻空肠管置入幽门后、最后确认鼻空肠管位置。结果:成功置入28例,失败3例,失败原因为通过幽门之假象及病人胃蠕动消失,鼻空肠管末端贴于胃大弯处,无法弯曲进入胃窦、幽门。结论:超声辅助四步法床旁鼻空肠管置入技术是一种新的鼻空肠管置入技术,操作简单,有效、无创,可重复性且成功率较高,可预防或减少并发症的发生。

中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)

经食管心脏超声(TEE)因其自身的特点和优势,非常适合重症患者诊治的需求而得以在ICU中应用。但由于重症患者诊治的特殊性,目前的应用方式尚未完全适应重症医学的特点,进而限制了其优势的发挥。因此我们结合自己的临床探索实践及国外研究,在重症医学理论指引下,将传统TEE拓展和改进并整合重症医学理念,确立了重症经食管心脏超声(TEECC)的概念,梳理了相关理念与应用规范,制定了《中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)》,旨在阐明TEECC的本质与特点准动TEECC合理、规范的临床应用,建立规范的TEECC理论体系,引导TEECC实践和临床科研的规范的健康发展,逐步完善TEECC临床应用的理论与实践,提高临床救治水平。

改良重症超声快速管理方案在重症腹源性呼吸困难和/或血流动力学不稳定患者腹部病因诊断中的作用

目的 探讨改良重症超声快速管理（CCUE）方案在重症腹源性呼吸困难和/或血流动力学不稳定患者腹部病因诊断中的作用.方法 选2013年9月-2016年9月中南大学湘雅医院重症医学科收治的呼吸困难和/或血流动力学不稳定者255例,入科2h内完成CCUE方案,若在膈肌点不能看到肺和肝/脾交界,按照改良床旁肺部超声（m-BLUE）方案定位膈肌点和m点.若m-BLUE方案的膈肌点较CCUE方案的膈肌点距头侧近2 cm以上认为膈肌上移,立即实施包括肝肾间隙、脾肾间隙、左右结肠旁沟、脐周及耻骨联合上方6个部位的腹部超声筛查.将超声评估结果与腹部CT比较,分析改良CCUE方案腹部超声诊断腹源性呼吸困难和/或血流动力学不稳定者的腹部病因的敏感性和特异性.结果 255例患者完成CCUE方案检查,发现膈肌上移者59例,男性39例,女性20例,年龄（58±16）岁.42例患者（71.19％）改良CCUE方案腹部超声发现异常,18例腹腔积液,16例肠梗阻,8例同时存在中量以上腹腔积液和肠梗阻.3例因病情未行CT检查,56例患者完成了腹部CT检查.腹部CT诊断18例腹腔积液,22例肠梗阻,12例同时存在中量以上腹腔积液和肠梗阻,4例无异常发现.改良CCUE方案腹部超声病因临床诊断正确率为81.36％ （48/59）.与腹部CT比,改良CCUE方案腹部超声诊断腹腔积液的正确率为87.5％,敏感性为76.7％,特异性为100.0％;诊断肠梗阻的正确率为75.0％,敏感性为64.7％,特异性为90.9％.结论 对CCUE方案发现膈肌上移的患者,改良CCUE方案腹部超声有助于早期发现呼吸困难和/或血流动力学不稳定者的腹源性病因,可作为高度怀疑腹腔异常患者的初筛诊断手段.

精准休克治疗：要重视重症超声导向的六步法休克评估流程

休克是细胞氧利用障碍导致循环衰竭的临床表现,是重症患者最常见的临床综合征之一[1].重症医学科（ICU）中大约有1/3的患者都会出现休克[2]休克治疗中最关键的早期发现休克、明确休克的类型以及动态监测循环血流动力学信息反馈治疗.在休克治疗中,如果需要进一步血流动力学评估,首选超声心动图方法[3-4].而如何通过重症超声早期发现休克,鉴别休克类型和进行动态评估就成为临床关注的重点.中国重症超声研究组（CCUSG）在前期的临床研究观察和重症超声临床实践经验基础上提出了重症超声导向的六步法休克评估流程,其核心内涵是按照血液流体动力学的规律,沿着下腔静脉、右心功能、左心收缩功能、左心舒张功能、动脉张力而进行.重症超声导向的六步法评估流程应用于休克患者管理的价值在于可以简单快捷评估患者的流量状态、前负荷及容量反应性,心脏功能,外周血管阻力,组织灌注等全方位的血流动力学信息,精准指导临床治疗[5].现就精准休克治疗,如何进行重症超声导向的六步法休克评估流程进行解析.

超声评价有创机械通气患者膈肌功能的研究初探

目的初步研究超声评价有创机械通气患者膈肌功能的可行性。方法选2017年3—12月入住中南大学湘雅医院重症医学科行有创机械通气超过48 h的40例成人急性呼吸窘迫综合征患者。连续5 d应用超声测量患者左、右两侧前、中、后部膈肌位移和膈肌厚度。结果(1)与第1天患者右侧[前部:(11.05±3.04)mm;中部:(12.08±2.71)mm;后部:(11.51±3.33)mm]和左侧[前部:(13.63±7.52)mm;中部:(15.44±7.52)mm;后部:(14.76±6.93)mm]膈肌位移比,第3天右侧[前部(8.90±3.65)mm;中部(10.02±4.24)mm;后部(10.25±4.38)mm]和左侧[前部(9.82±1.96)mm;中部(11.60±1.13)mm;后部(11.52±1.98)mm]膈肌位移发生明显下降,差异有统计学意义(P<0.05);左、右两侧前、中、后部膈肌位移均于第5天恢复,且高于第1天,其中左侧中部和后部膈肌位移变化最明显。(2)与第1、2、3天比,第4天左、右两侧前、中、后部膈肌增厚率明显下降,其中左侧中部[第1天:(33.87±14.34)%;第2天:(37.26±13.91)%;第3天:(30.56±14.27)%;第4天:(15.53±5.68)%]和后部[第1天:(35.50±15.69)%;第2天:(39.84±15.32)%;第3天:(29.06±14.96)%;第4天:(13.30±5.79)%]膈肌增厚率变化最明显,差异有统计学意义(P<0.05)。左侧前、中、后部膈肌增厚率第5天较第4天有所恢复,但仍低于第1天。结论超声评价有创机械通气患者膈肌功能是可行的,可为预防膈肌萎缩和撤离机械通气提供指导作用。

重症超声导向的新型冠状病毒肺炎管理策略

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)主要的靶器官为肺部,导致肺部渗出、实变,并可累及心血管、凝血等多个系统。在疾病进展过程中,可能出现因呼吸驱动过度增强加重肺部损伤,甚至出现气胸;部分患者因血栓形成导致肺栓塞;这些并发症均会出现严重的低氧血症,进一步加重肺及其他器官功能的损害。重症超声以目标为导向,通过对心、肺及其他器官的流程化评估,快速筛查低氧血症原因。此外,COVID-19患者出现"沉默型低氧血症",导致不能在早期及时发现重症患者的呼吸代偿程度。重症超声通过对膈肌活动的评估,可早期发现呼吸驱动增强,为早期发现重症患者提供可视化诊疗依据,并在诊治过程中动态评估患者病情。

重症护理超声专家共识

随着重症超声技术的发展,临床开始关注重症超声在重症患者护理中的作用,超声在重症护理领域中的应用日益广泛,为临床护理工作提供了可视化的工具,可以定性、定量地评估护理指标,有助于解决现有工作中的护理问题、护理难题,促进重症护理质量的提升与护理学术的发展,为此,专家根据多年来重症护理超声实践的经验和应用,制定本共识。

腹腔高压与肾灌注

腹腔高压通过一系列机制对肾血流及灌注产生影响,从而引起一系列病理生理变化,从局部血流紊乱开始,最终导致明显的器官功能衰竭。了解肾血流及灌注的生理学以及腹腔高压时肾血流动力学变化的病理生理学是重要的,这有助于早期识别腹腔高压造成的肾功能不全。超声、CT、MRI等影像学技术可帮助我们早期评估肾血流及灌注变化,促进早期干预,对于腹腔高压时急性肾损伤的早期诊断和保护肾功能具有重要的临床意义。

基于重症超声的重症新型冠状病毒肺炎救治建议

重症新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的特点是病毒侵袭后,肺部损害持续加重,引发呼吸衰竭,并发或继发循环改变与多器官功能障碍。重症超声因其动态、实时、无创、可重复等优点,可广泛用于重症患者的病因诊断、病情评估并指导治疗。现以在湖北省武汉市来自全国参与COVID-19救治的重症专家建议为基础,总结出基于重症超声的重症COVID-19救治的指导建议,皆在为救治COVID-19重症患者提供依据。

液体过负荷与急性肾损伤

肾脏是一个重要的“血流动力学器官”,除了受疾病本身影响外,也极易受血流动力学紊乱的影响。急性肾损伤(AKI)的发生发展过程中,血流动力学紊乱都是一个非常重要的诱发或者加重因素。其中液体过负荷是当今最常见和应当重视的关键因素之一。液体过负荷,既是AKI的结果,也可以是其发生的原因及持续加重的重要因素。液体过负荷可能通过多种机制促成AKI的发生或进一步进展,而AKI患者也容易进一步出现液体过负荷,并通过对其他脏器的相互影响,导致AKI加重及多脏器障碍的恶性循环。防控液体过负荷贯穿整个治疗的全程。

脓毒症急性肾损伤:一种微循环疾病

脓毒症急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)时肾脏大循环和微循环呈现分离现象,肾脏血流正常甚至增加,而肾脏微循环缺血缺氧,表现为肾脏内血流分流,微循环灌注呈现异质现象,及微循环血流淤滞和梗阻,说明脓毒症AKI是一种微循环疾病,以微循环灌注为目标导向的治疗可能是今后的方向。

肾脏可复性评估

急性肾损伤是重症患者常见合并症,其恢复与否密切关系到患者的短期和长期预后,采取有效监测措施判断其可复性及影响因素是采取有效干预和改善预后的关键。肾脏可恢复性受损伤类型和程度、肾脏局部因素和全身状况等诸多因素影响,本文从危险因素、临床信息、病理、分子标志物、影像学等方面对其进行探讨,为临床实践提供参考。

正确应用速尿应激试验

急性肾损伤是一种重症医学科内常见的综合征,重症患者合并急性肾损伤会显著增加病死率。肾脏损伤时对肾脏储备功能的评估变得重要,有助于明确患者的预后以及选择恰当的肾脏替代治疗时机。速尿应激试验是一种古老的临床手段,用于处理和评估肾脏的功能不全,能够动员肾脏的储备功能,使部分患者免于接受肾脏替代治疗。但是,速尿应激试验目前在临床的应用尚未规范和标准化,在病人的选择、时机的选择、以及剂量和输注方式的选择上都存在很大的变异,本文回顾了有关速尿应激试验的既往研究,从临床实际的角度来探讨如何恰当的在重症病人中应用速尿应激试验。