重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)

重症患者是医院感染的高危人群,且医院感染会显著增加重症患者的死亡率和治疗成本,因此,在治疗原发疾病的过程中,严格防控新发医院感染是重症患者救治的重要组成部分。重症患者的救治涉及多个环节,需从理论、管理、教育、规范、监督等多个层面发挥合力作用,才能实现医院感染的有效防控,但目前医院感染防控尚缺乏统一的认识和规范。为此,2024年3月,国内多名重症医学、感染病学及医院感染相关专家共同探讨了重症医学科医院感染控制现状及其问题,并在参考国内外最新循证医学证据的基础上,形成了《重症医学科医院感染控制原则专家共识(2024)》,以期为重症医学科制订医院感染防控策略提供依据。

重症医学科医院感染的药物预防治疗

重症患者医院感染的发生率高且预后差,药物预防可为特定人群带来获益。对于呼吸机相关性肺炎,可针对特定患者及疾病发病时间,选择全身应用或雾化吸入抗生素预防治疗;对于重症医学科侵袭性曲霉病(invasive aspergillosis, IA)的诊断需重新认识,并评估IA高危人群预防性抗真菌治疗的必要性;巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)再激活在重症患者中并不鲜见,预防性抗病毒治疗可降低CMV再激活的发生率,但能否改善患者的临床结局仍待研究进一步探索。针对重症患者医院感染进行药物预防治疗时,临床医生需对目标人群、药物种类及用药方式等因素开展充分的风险-效益评估。

实现重症医学科导管相关血流零感染不是梦

导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)是重症医学科的常见并发症,可导致患者住院时间延长、医疗费用增加,甚至发生脓毒症致使死亡率增加。CRBSI的感染控制已成为重症医学科乃至医院管理的重点及质量控制的核心。目前,重症医学科的CRBSI预防方案已基本完善,并建立了中心静脉导管置入和维护的国家标准,这些规范的建立和实施可有效降低CRBSI的发生率。重症医学科的CRBSI问题广泛存在且后果严重,表明临床中心静脉置管及使用过程中的无菌操作存在缺陷,针对其操作流程进行改进,从理论、管理、教育、规范、监督等多个层面努力,完善和落实各项感染控制要求,可有效避免和减少CRBSI的发生,甚至实现零感染。

重症医学科感控认知心路

重症医学科是医院感染较为集中的科室,而医院感染与重症患者的预后紧密相关。以医院感染为轴线,重症患者的救治可分为3个阶段:(1)原发疾病的处理和器官功能支持;(2)重症导致的各种并发症的治疗;(3)控制进一步损害及新发并发症。后2个阶段循环往复,可使患者进入持续炎症反应和高代谢状态,最终导致预后不良。通过各阶段感控措施的充分落实以降低医院感染风险是重症救治过程中不可忽视的组成部分。因此,如何理解、预防、治疗重症医学科的医院感染是重症医学发展的当务之急。本文从改变对医院感染的认知、规范具体防控措施、夯实理论基础、认识防控即治疗、整合治疗和质控5个方面综合阐述重症医学科医院感染的防治策略,最终形成以重症患者医院感染防控为基石的重症救治理念,实现降低重症患者医院感染风险,提高重症医学科医疗质量的目标。

重症医学科医护一体化建设的认知与实践

重症医学科是重症医学的临床基地,以重症医学理论与实践为基础,是重症患者救治的集中管理单元。医学和护理学是两门相互独立的学科,但在面对重症患者时,可从不同层面充分发挥自身作用。随着科学技术的发展和对重症医学认知的进步,“重症医学科医护一体化”理念应运而生。其以重症疾病的发生、发展规律为核心,以学术发展为导向,通过组织协调、医护协同,基于重症认知、统一的思维模式共同开展临床实践,以实现重症治疗的目的。

第三届北京协和医院多学科协作神经急重症高峰论坛成功召开

2013年6月29日，由北京协和医院牵头并承办的“中国神经外科重症管理协作组成立大会，中国《神经外科重症管理专家共识（2013版）》发布会，暨第三届北京协和医院多学科协作神经急重症高峰论坛”在协和学术会堂成功召开。

北京地区重症医学科质量控制现状调查的流行病学研究

目的了解北京地区重症医学科质量控制现状,发现薄弱环节,为下一步干预提供科学基础。方法采用随机抽样的方法将北京地区重症医学科分为三级医院和二级医院重症医学科两层随机抽样,抽取2012年度重症医学医疗质量控制的"结构-过程-结果"的评价系统指标数据。结果在结构指标中,除高级职称重症专科医师数量三级医院比二级医院多外,三级医院重症医学科与二级医院在资源配置上多数指标差距并不明显。在过程指标中,三级医院无论从患者标准化转出程序,多学科查房频度、继续教育开展频度及床位使用率等方面均明显优于二级医院。在结果指标上,北京地区三级医院重症医学科虽然在患者死亡率、标准化死亡比、意外拔管率及48小时内非计划再插管率都体现出高于二级医院的水平,但中心静脉导管感染率、呼吸机相关肺炎发生率都高于二级医院。结论资源配置上北京地区重症医学科三级医院与二级医院虽然相近,在过程管理、结果指标上三级医院整体优于二级医院,但三级医院中心静脉导管感染发生率及呼吸机相关肺炎发生率高于二级医院,提示这些方面是下一步重症医学质量控制重点环节之一。

影像学查房模式在重症医学科医教研中的应用探索

床旁影像监测技术在重症医学科的推广应用使影像学查房的作用日益凸显。医疗方面,有助于提高临床诊疗的准确性、医疗团队工作的一致性和重症治疗的个体化、器官化水平;教学方面,有助于加深医生对危重症病理生理机制的理解,培养医生的重症临床思维,提高医疗团队的技术操作水平;科研方面,有助于影像数据的规范化收集和存储,开拓重症医师的科研思路。在实施影像学查房过程中,应注意保障数据安全,维护患者隐私,认识到影像学资料的局限性,寻找更加完善的诊疗路径。

分层培养模式在重症医学科进修医师教学实践中的探索

目的 探索分层培养模式在重症医学科进修医师培养中的实施效果。方法 选取2020年9月~2021年9月在北京协和医院重症医学科的进修医师为研究对象。根据学员的临床综合能力考核成绩,分为副班组、主班组、一线组,制订分层培养方案,比较3组的教学效果。结果 3组之间临床综合能力考核成绩比较,差异有统计学意义。经分层培养,各组进修医师自我评价及医疗组长评估均表明进修后重症临床能力得到有效提升。结论 分层培养模式在重症医学科进修医师培训中可以取得较好的教学效果,为进一步提高重症进修医师的培养质量提供了一定经验。

老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识

老年患者进行手术具有较高风险,需手术科室、麻醉科、老年医学科、内科、重症医学科、物理医学康复科、肠内肠外营养科等多学科团队分工协作,共同管理。手术目标的制定,需从老年患者整体出发,考量手术获益和患者意愿;术前应综合评估老年患者的身体状况、认知能力、情绪、谵妄风险、营养、功能状态、衰弱、用药、疼痛、康复等情况,将老年患者术前状态调整至最佳;术中应关注老年患者的麻醉方式、体温保护等特殊问题;术后应有效控制呕吐、疼痛,强化营养支持,预防谵妄,维持功能,保证医疗的连续性。北京协和医院相关科室专家就上述问题讨论制定了该共识,以更好地开展老年患者围手术期管理。

重症医学科严重大出血患者预后危险因素

目的探讨影响重症医学科病房(Intensive Care Unit,ICU)严重大出血患者预后的危险因素。方法回顾性分析北京协和医院2013年1月至2015年12月全部收住ICU 24 h内输注红细胞(red blood cell,RBC)超过20 U的大出血患者的临床资料,比较生存组与死亡组的差异,并采用Logistic回归分析影响这些患者预后的危险因素。结果研究共纳入严重大出血患者141例,生存组和死亡组患者分别为78例和63例,住院死亡率44.7%。其中非手术相关大出血78例,手术相关大出血63例。全部严重大出血患者死亡组ICU输RBC量(P=0.002)、非手术相关大出血患者的比例(P=0.002)以及来自急诊的大出血患者的比例(P=0.010)均显著高于生存组,而来自手术科室患者的比例低于生存组(P=0.001),输RBC前凝血功能,肝、肾功能明显较生存组差(P均<0.05)。在非手术相关大出血患者中,死亡组感染造成大出血患者的比例显著高于生存组(P=0.009),而应激性溃疡导致大出血患者的比例(P=0.048)、输RBC前血小板水平(P=0.003)和采用手术止血措施的患者比例(P=0.039)均显著低于生存组。在手术相关大出血患者中,死亡组ICU输RBC量显著多于生存组(P=0.019),输RBC前基线肝、肾功能受损的比例显著高于生存组(P均<0.05)。Logistic回归分析显示患者凝血功能紊乱(P=0.014,OR=3.594)及入ICU后仍存在活动性大出血(P=0.025,OR=2.680)为全部严重大出血患者死亡危险因素。结论患者凝血功能紊乱及入ICU后仍存在活动性大出血是严重大出血患者的死亡危险因素。

加强医院感染防控,助力中国式现代化建设——重症相关医院感染防控策略

感染是病原体与机体在一定条件下相互作用的结果。病原体、机体防御屏障状态和相应的辅助条件以不同形式组合形成了感染的多种表现。医院感染(hospital acquired infection)是指患者在住院期间获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染,一般又称为“医院内感染”或“院内感染”。

阶梯化气道管理策略对重症超高龄患者医院获得性肺炎的影响

目的 探究阶梯化气道管理策略在重症超高龄医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)患者救治中的应用价值。方法 回顾性收集2021年1月—2023年4月北京协和医院重症医学科超高龄(年龄≥80岁)HAP患者的临床资料,根据气道管理方式,将入组患者分为观察组(2022年1月—2023年4月)和对照组(2021年1月—12月)。其中对照组采用常规气道管理,观察组采用由简单到复杂、由无创到有创的阶梯化气道管理策略。比较两组患者气道干预前后氧合指标、气管插管/切开率及有创呼吸机使用率。结果 共入选符合纳入与排除标准的重症超高龄HAP患者61例,其中观察组31例、对照组30例,两组基线资料无统计学差异(P均>0.05)。与气道干预前相比,两组患者干预12 h、48 h及72 h时动脉血二氧化碳分压均逐渐降低,动脉血氧分压、氧合指数均逐渐升高,各时间点比较差异均具有统计学意义(P均<0.05)。相较于对照组,观察组干预后不同时间点动脉血二氧化碳分压均更低,动脉血氧分压、氧合指数均更高(P均<0.05);且观察组气道干预48 h时气管插管/切开率(35.5%比66.7%,P=0.015)、有创呼吸机使用率(41.9%比73.3%,P=0.013)均更低。结论 重症超高龄HAP患者应用阶梯化气道管理策略可显著改善氧合状况,并减少医源性创伤。

北京协和医学院八年制医学生重症医学临床轮转调查

目的调查北京协和医学院八年制见实习医学生轮转重症医学科的教学需求及实际效果。方法从2016年1月至2018年1月对北京协和医学院2009至2012级八年制轮转重症医学科的医学生发放问卷,调查轮转前教学需求、轮转时学习难度、轮转后掌握程度。结果共收到有效问卷89份,八年制医学生对于学习重症医学知识的需求较强烈;学习中难度较大的是休克的复苏、呼吸机的设置、持续肾替代治疗;各个知识点掌握程度均有很大提高空间。结论本研究明确了北京协和医学院八年制医学生的重症教学中的难点和薄弱点,有利于重症医学教学进一步改进。

重症医学科进修医生临床规范化培训模式与考核体系初探

目的探讨关于重症医学进修医生规范化培训模式和考核体系。方法于2015年至2017年,针对在北京协和医院重症医学科的进修医生,实施“基础培训、感控培训、重症思维和重症科研”等系列模块规范化培训,并建立以3个月为周期的“理论考核+操作考核+主观考核”的综合临床能力考核体系。结果来自全国共161名进修医生在学习期间参加规范化培训,初始理论摸底考试通过率为34%,经过3个月基础培训,理论考核通过率显著提高到75.5%(P<0.05)。无菌考核第一次通过率为25%,经过强化培训考核通过可显著提高到95%(P<0.05)。在第1个考核周期内(第3个月)临床综合能力考核的通过率为44%,在第2个考核周期内(第6个月)临床综合能力考核的通过率为91%。结论重症医学科进修医生的基础重症理论知识、感控观念和重症思维相对薄弱,经过规范化培训后均可得到提高。“理论考核+操作考核+主观评价”综合评估体系有助于评价和提高进修医生的重症临床能力。

重症医学科新护士获取独立值班资格培养模式探索

目的探讨重症医学科新护士专科护理培训模式和考核体系。方法2014—2018年,针对在北京协和医院重症医学科的新护士,实施4个阶段的培训,前3个阶段培训后分别有考核的培训体系。结果科室21名新护士入科室之后参加规范化培训,刚入科的考试通过率为28%。2周后,第一阶段考核通过率为95.2%,得到显著提高(P<0.05)。6周后,第二阶段考核合格率为72.0%(P<0.05)。第24周后考核合格率为96.2%(P<0.05)。结论重症医学科新护士的基础理论知识、专业技能和重症思维相对薄弱,经过系统化培训后均可得到提高。“理论考核+操作考核+临床思维考核”模式有助于评价和提高新护士的护理能力。

北京协和医学院八年制医学生重症医学轮转教学改进效果的评估

目的了解北京协和医学院八年制医学生重症医学知识的教学需求及教学现状,改进教学安排并对改进效果进行评估。方法2015年12月到2018年7月,医学生轮转重症医学科之前及完成后发放手机问卷并完成出科考试,针对调查结果完成教学设置改进后,对2018年9月至2019年8月期间轮转学生进行改进前后的教学效果比较。结果共采集有效问卷及出科考试成绩142份,结果显示医学生的教学需求较强;学习难度较大的知识点是休克的复苏及呼吸衰竭的诊治;教学改进提高了各个知识点掌握程度,提高了出科考试成绩(P<0.01)。结论调查中发现重症教学的难点和薄弱点,针对性的改进临床教学设置后,轮转学习效果得到较明显的提高。

重症超声专项培训在重症医学教学中的作用

目的评估重症超声专项培训在重症医学教学中的应用效果。方法采用观察性研究方法。选择中日友好医院2020年3月至2021年9月重症医学专业的80名进修医师作为研究对象,教学方案实施的重点为重症超声的使用、重症超声的基础知识和基本切面获取、标准切面的识别、异常超声图像的解读和分析以及临床病例的整合分析。通过柯氏4级模型评估培训前后学员的满意度、理论考试和操作考核成绩,以及将超声用于临床的综合应用能力、超声培训对临床结果的影响。结果学员对于课程整体的满意程度(包括同意或非常同意)在90%以上。所有学员在经过超声专修培训后理论考试、异常图像解读和操作技能考核成绩均有明显提高〔理论考试(分):76(68,80)比52(48,60),异常图像解读(分):68(64,76)比40(28,44),操作技能考核(分):36(32,42)比8(0,13),均P<0.05〕,学员的超声实际应用能力亦有明显提高〔病例考核成绩(分):72(64,80)比40(28,44),病例分析成绩(分):20(16,23)比11(7,15),图像解读成绩(分)13(11,14))比7(0,11),均P<0.05〕。总共230次床旁超声检查后,87次检查得出了新的诊断,77次检查确认了之前的诊断,并将治疗进行了更改,使用后对于整体临床决策的影响达到71.3%(164/230)。重症心脏超声的使用率最高〔41.7%(96/230)〕,其次是肺部超声〔29.1%(67/230)〕,颅脑超声使用率最低〔4.8%(11/230)〕。心脏超声应用后,左室舒张功能不全和急性右室功能障碍的诊断率明显提高〔分别为28.1%(27/96)和13.5%(13/96)〕。结论重症超声专项培训在重症医学教学中表现出了良好的教学效果。

卫生部重症医学质控评价中心落户协和

2012年10月19日,在2000余名全国重症医学同道的见证下,卫生部医管司副司长孙阳正式宣布在北京协和医院重症医学科建立＂卫生部重症医学质控评价中心＂。重症医学是现代医学的一门新兴学科,也是医学进步的重要标志之一。北京协和医院于1982年在国内较早建立了加强医疗病房,并在此后的29年间一直引领着这个新兴学科的发展。

血清白细胞介素-17、降钙素原对伴肺部感染的老年重症慢性阻塞性肺疾病患者预后的预测

目的观察血清白细胞介素(IL)-17、降钙素原(PCT)在伴肺部感染的老年重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中的表达情况,探讨其对患者预后的预测价值。方法选取2021年3月—2022年5月首都医科大学附属北京康复医院收治的120例伴肺部感染的老年重症COPD患者作为研究对象,纳入对象均进行6个月的有效随访,检测血清IL-17、PCT水平,收集一般资料,进行统计学分析。结果随访结束时,存活80例,存活率为66.67%,死亡40例,死亡率为33.33%。死亡组和存活组性别、年龄、合并各类基础疾病、吸烟史等资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05);死亡组血清IL-17、PCT水平高于存活组,COPD病程及肺部感染病程长于存活组,差异均有统计学意义(P<0.05)。将IL-17、PCT、COPD病程、肺部感染病程作为自变量,患者的预后情况作为因变量,进行多因素logistic回归分析,得出血清IL-17、PCT水平是伴肺部感染的老年重症COPD患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。ROC曲线显示,血清IL-17、PCT预测伴肺部感染的老年重症COPD患者死亡的曲线下面积均>0.90。结论血清IL-17、PCT水平与伴肺部感染的老年重症COPD患者预后有关,可能是死亡风险增加的危险因素。