浙江省重症碳青霉烯类耐药肠杆菌感染诊治现状分析

碳青霉烯类耐药肠杆菌(CRE)感染已经成为威胁公众健康的紧急问题,并成为重症医学科影响患者预后的重要因素。本文从浙江省重症监护病房CRE感染的临床实际情况出发,结合文献资料,从CRE的流行病学和耐药机制,CRE感染的危险因素、临床特征和预后,重症CRE感染的治疗,重症医学科内CRE感控措施几个方面进行了系统的阐述和分析,以期使读者对重症CRE的诊治有更深刻的认识。

无创心排血量监测联合心脏超声在心脏术后液体管理中的应用

目的提高心脏疾病术后患者液体管理效果,促进患者康复。方法将95例体外循环下心脏手术治疗患者随机分为对照组48例、干预组47例。两组均于术后进入ICU,对照组行常规液体管理,干预组实施无创心排血量监测联合心脏超声为核心的液体管理。结果干预组术后气管插管时间显著短于对照组,出科时左室射血分数、N端B型钠尿肽原值显著优于对照组(均P<0.05);干预组乳酸清除率、术后尿量显著高于或多于对照组,利尿剂使用率、机械通气时间和ICU停留时间显著少于或短于对照组(均P<0.05)。结论无创心排血量监测联合心脏超声用于心脏术后患者液体管理,可有效改善心功能,缩短机械通气时间,有利于患者康复。

体外膜氧合相关连续性肾脏替代治疗启动时机的研究进展

体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)作为一种体外循环支持技术,是严重呼吸衰竭或循环衰竭患者生命支持的重要手段,可为重症患者脏器功能恢复赢得更多时间。研究表明,ECMO患者常合并急性肾损伤和液体过负荷,而急性肾损伤、液体过负荷和内环境紊乱等是连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的主要指征。近年来,人们对于重症患者CRRT的启动时机存在争议,ECMO联合CRRT的相关研究较少。本文对ECMO相关CRRT的启动时机及其预后研究进展进行综述。

成人体外膜肺氧合患者早期运动的证据总结

目的:检索并整合成人体外膜肺氧合患者早期运动的证据,为临床实践提供参考。方法:系统检索国内外数据库中关于成人体外膜肺氧合患者早期运动的相关文献,对纳入的文献进行质量评价,对符合质量标准的文献进行证据提取和汇总。结果:共纳入文献14篇,包括指南3篇、专家共识3篇、系统评价3篇、原始研究5篇,从可行性、多学科团队评估、运动前准备、运动监测、运动方案、效果评价6个方面共总结了20条证据。结论:本研究总结的成人体外膜肺氧合患者早期运动证据具有一定的科学性和实用性,可指导临床实践并促进成人体外膜肺氧合患者早期运动的规范化管理。

重症监护病房肺炎克雷伯菌的分布及耐药性变迁

目的了解本院重症监护病房2008年—2012年5年间分离的肺炎克雷伯菌的分布及耐药情况。方法采用回顾调查的方法对724株肺炎克雷伯菌的标本来源及耐药性进行分析。结果重症监护病房肺炎克雷伯菌来源最多的标本为痰液,占67.4%,其他依次为尿液、血液、咽拭子和脓液等。肺炎克雷伯菌对头孢菌素(包括第二、三、四代头孢菌素)的耐药率普遍达到60%以上,对β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂的耐药率也达到50%以上,对美罗培南耐药率为45%～71%,对亚胺培南的耐药率48%～72%。结论重症监护病房分离到肺炎克雷伯菌对头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂及碳青霉烯类等抗生素的耐药率均很高,应及时掌握耐药趋势,采取积极应对措施。

乌司他丁对重症急性胰腺炎患者血清hs-CRP、IL-8和IL-10的影响及疗效观察

本文观察了乌司他丁对重症急性胰腺炎患者血清炎性因子水平的影响及疗效观察，现报告如下。1资料和方法1．1对象选择2009年1月-2012年12月在我院ICU住院治疗的重症急性胰腺炎患者共60例。纳入标准：符合2009年《中国急性胰腺炎诊治指南》的诊断指南及分度标准，按AP分型标准均为重型急性胰腺炎。排除标准：①胰腺或壶腹部肿瘤；②伴有糖尿病、恶性肿瘤、炎症性疾病及自身免疫性疾病；③治疗前使用过胰酶抑制剂和生长抑素类似物患者。采用随机数字表分为乌司他丁组和对照组各30例。

重症病人鼻肠管超声定位关键部位和切面的确定及定位效能分析

目的:确定重症病人鼻肠管超声定位过程中的关键解剖部位及标准切面,比较十二指肠球部和水平部鼻肠管超声解剖定位法的效能,确定优先级检查部位。方法:收集2018年11月至2019年4月入住浙江省人民医院ICU符合鼻肠管置管指征的病人70例,采用床旁盲插法置管,利用超声解剖定位法确定消化道各关键部位标准切面:选取颈段食管、食管下段-贲门部、胃体及胃窦部作为排除鼻肠管异位的关键解剖部位,选取幽门-十二指肠球部及十二指肠水平部作为定位幽门后置管成功的关键解剖部位。随机分为2组,分别采用十二指肠球部定位法及十二指肠水平部定位法定位鼻肠管,以腹部X线摄片为金标准,幽门后置管为成功标志,比较两种方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、Kappa系数和耗时差异。结果:十二指肠球部定位法和十二指肠水平部定位法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、Kappa系数分别为:93.33%vs 93.75%,100%vs100%,100%vs 100%,71.43%vs 60.00%,94.29%vs 94.29%,0.80 vs 0.72;两种方法定位效能比较无统计学差异(P>0.05);十二指肠球部定位法和十二指肠水平部定位法耗时分别为:120.00(108.00,152.00)s和68.00(51.00,95.00)s,组间比较具有统计学差异(P<0.01)。结论:消化道关键解剖部位及标准切面的确定有助于鼻肠管的快速识别及定位;十二指肠球部定位法及十二指肠水平部定位法均具有较高的敏感度、特异度、阳性预测值和准确性,后者耗时更短,可作为优先级检查部位,有助于构建鼻肠管超声定位流程及实现技术推广。

246例三甲医院综合ICU护士工作压力情况分析

目的分析255例三甲医院综合重症监护室(ICU)护士工作压力情况,为减轻ICU护士压力、提高工作效率和改善护理质量提供依据。方法选择自2015年1月1日~2016年12月31日在浙江省人民医院综合ICU工作的255例护士为研究对象,采用调查问卷的方式统计中国护士工作压力情况,并进一步分析其影响因素。结果不同年龄阶层、婚姻状况、工龄、技术职称以及职务护士在护理专业及工作方面、时间分配及工作量、护理患者方面均有统计学差异(均P<0.05),总体表现为年龄小、已婚、工龄小以及有职务的护士工作压力明显增加。多因素Logistic回归分析,结果发现年龄(26~30岁)、已婚、家庭经济状况差、工龄(N0)、技术职称(护士)和有职务是影响护士工作压力的影响因素。结论三甲医院综合ICU工作的护士普遍存在较大的工作压力,应合理排班并加强心理疏导,确保护理工作顺利开展。

血清学指标联合序贯器官衰竭评估评分对重症急性肾损伤患者预后的预测价值

目的探究血清学指标联合序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)评分对重症急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者预后的预测价值。方法回顾性分析2015年12月至2020年12月桐乡市第一人民医院收治的80例重症AKI患者的临床资料,根据28d生存情况将其分为生存组(n=53)和死亡组(n=27)。比较两组患者的临床资料,采用Pearson法分析血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin,pNGAL)水平与胱抑素C(cystatin C,CysC)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、SOFA评分的相关性,绘制受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)分析各参数预测重症AKI患者预后的诊断价值。结果两组患者的性别、年龄、体质量指数、基础疾病、AKI病因、血尿素氮及尿酸水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),死亡组患者的pNGAL、CysC、SCr水平及SOFA评分均显著高于生存组(P<0.05);重症AKI患者pNGAL水平与CysC、SCr、SOFA评分均呈正相关(r=0.529、0.531、0.523,P<0.05);pNGAL、CysC、SCr及SOFA评分单独及联合预测重症AKI患者预后的曲线下面积分别为0.776、0.813、0.838、0.837、0.902。结论pNGAL、CysC、SCr及SOFA评分与重症AKI患者的病情严重程度密切相关,上述指标联合检测对重症AKI患者28d内病死率具有较高的预测价值,对合理制定治疗方案及预后评估有一定指导作用。

重症监护病房呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素分析

目的探讨重症监护病房(intensive care unit,ICU)真菌致呼吸机相关性肺炎的危险因素,为预防呼吸机相关性肺部真菌感染的发生提供客观依据。方法回顾性分析温州医科大学附属苍南医院和平阳县人民医院ICU近3年来呼吸机导致相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)患者99例的临床资料,分为肺部真菌感染组26例和非真菌感染组73例,比较分析肺部真菌感染的危险因素,单因素分析采用χ~2检验,多因素分析采用Logistic回归分析。结果年龄(≥60岁)、机械通气时间(≥7 d)、合并糖尿病、住院时间(≥7 d)、使用糖皮质激素、合并细菌感染、低蛋白血症(≤35 g/L)、多联抗生素的使用和频繁更换(>2次/周)是导致真菌性呼吸机相关性肺炎(Fungal ventilator associated pneumonia,FVAP)的主要危险因素。其中年龄(≥60岁)、机械通气时间(≥7 d)、住院时间(≥7 d)、合并细菌感染、低蛋白血症(≤35 g/L)、多联抗生素的使用是引起FVAP的独立危险因素。结论真菌性呼吸机相关性肺炎(FVAP)患者继发真菌感染以白色假丝酵母菌和曲霉菌属为常见;引起FVAP的危险因素较为复杂,临床应加强危险因素监测,同时要严格无菌操作,尽可能缩短机械通气时间,可有效控制FVAP的发生。

基于保护动机理论的早期康复运动对危重症患者ICU获得性衰弱的效果分析

目的探讨基于保护动机理论的早期康复运动对危重症患者ICU获得性衰弱的效果。方法选择2018年1月至6月收治的90例危重症患者为研究对象,按入院时间分为对照组和观察组,每组各45例。对照组采用常规护理,观察组在此基础上给予基于保护动机理论的早期康复运动,包括八步操、搭桥运动、悬吊运动疗法以及骑车运动等。结果观察组危重症患者ICU获得性衰弱发生率显著低于对照组;日常生活能力评分显著改善;机械通气时间和急诊ICU住院时间显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论基于保护动机理论的早期康复运动能降低危重症患者ICU获得性衰弱发生率,提升日常生活能力,增强患者保护动机,促进患者康复,提高其生活质量,值得推广。

经鼻高流量湿化氧疗在成人重症免疫抑制患者应用疗效的meta分析

目的系统评价经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)在成人重症免疫抑制患者的应用疗效。方法计算机检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Ovid、EBSCO、万方、维普、CNKI、CBM,查找HFNC治疗成人重症免疫抑制患者的随机对照试验。检索时限为建库至2019年5月。同时为了避免遗漏,对纳入文献的参考文献进行手工检索。并采用Revman 5.3软件进行meta分析。结果共纳入8项研究,涉及1302例患者。Meta分析结果显示,HFNC与传统氧疗相比,能降低患者的插管率[OR=0.77,95%CI(0.60,0.97),Z=2.19,P=0.03],但与无创通气相比,在降低插管率上差异无统计学意义[OR=0.43,95%CI(0.17,1.08),Z=1.80,P=0.07]。两个亚组合并结果显示,HFNC较对照氧疗相比,能显著降低重症免疫抑制患者的插管率[合并:OR=0.74,95%CI(0.58,0.93),Z=2.58,P=0.01],但对降低病死率、感染率及缩短ICU住院时间差异无统计学意义[病死率:OR=0.84,95%CI(0.66,1.08),Z=1.34,P=0.18;感染率:OR=0.80,95%CI(0.56,1.15),Z=1.19,P=0.24;ICU住院时间:OR=-0.19,95%CI(-2.51,2.12),Z=0.16,P=0.87]。而在进行敏感性分析时发现,HFNC与对照氧疗相比,能显著降低患者的ICU住院时间。结论HFNC与对照氧疗相比,能显著降低患者的插管率,但不能降低患者的病死率及感染率。

安宫牛黄丸治疗重症颅脑损伤109例

目的观察安宫牛黄丸治疗重症颅脑损伤的疗效。方法将205例重症颅脑损伤患者按照随机数字表法分为观察组(109例)和对照组(96例),观察组在常规治疗基础上加用安宫牛黄丸,对照组给予常规治疗,疗程均为4周。结果与对照组比较,观察组能够显著降低患者体温、减少抽搐(P<0.05);依据格拉斯哥评分(GOS)预后评分标准,观察组的良好率为81.65%,显著高于对照组的69.79%(P<0.05)。结论安宫牛黄丸治疗重症颅脑损伤时,在控制体温和抽出及改善患者预后方面有较好疗效。

ICU医疗器械相关压力性损伤危险因素及评估工具的研究进展

随着医疗技术的发展,医疗器械相关压力性损伤(medical device related presure injury,MDRPI)越来越常见,MDRPI与传统压力性损伤有所不同,本文对MDRPI发生的危险因素和风险评估工具进行综述,为临床护理人员提高对MDRPI的认知、增强风险防范能力、减少患者MDRPI的发生提供参考。

有创机械通气患者发生急性肾损伤的危险因素分析及列线图风险预测模型构建

目的探讨有创机械通气患者发生急性肾损伤(AKI)的危险因素并构建列线图风险预测模型。方法选取2020年7月至2022年6月在浙江省人民医院重症医学科行有创机械通气的患者445例为研究对象,根据机械通气后7 d内是否发生AKI,分为AKI组182例和非AKI组263例。采用单因素和多因素logistic回归分析有创机械通气患者发生AKI的危险因素,并构建列线图风险预测模型。结果多因素logistic回归分析显示,体外循环术后、液体过负荷、高降钙素原(PCT)、高尿酸、高气道峰压均是有创机械通气患者发生AKI的独立危险因素(均P<0.05)。列线图风险预测模型的一致性指数为0.808(95%CI:0.765~0.851);利用Bootstrap法进行验证,ROC曲线提示模型具有良好区分度,AUC=0.816(95%CI:0.773~0.858);Calibration校准曲线显示列线图预测结果与实际发生结果之间具有良好的一致性;临床决策曲线显示预测模型具有良好的净获益率;Hosmer-Lemeshow拟合优度检验提示列线图风险预测模型预测值与实际观测值之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论高气道峰压、高尿酸、高PCT、体外循环术后、液体过负荷等因素可增加有创机械通气患者AKI发生的风险,构建的列线图风险预测模型具有较高的精准度和区分度,有助于有创机械通气治疗患者AKI发生的早期识别及防治。

ECMO患者肠内营养实施研究进展

体外膜肺氧合(ECMO)是能提供短暂心肺支持的体外生命支持系统,已广泛应用于合并严重呼吸循环衰竭患者。ECMO实施会影响重症患者的营养需求及肠内营养启动的可行性,增加ECMO患者营养不良的风险。适当的营养支持可改善ECMO患者营养状态,降低其住院并发症和病死率。文章拟从ECMO患者营养需求量评估、肠内营养启动时机、喂养耐受性和充分性等方面进行综述。

ICU患者气管插管相关压力性损伤风险列线图预测模型的构建

目的探讨ICU患者气管插管相关压力性损伤的危险因素,构建列线图模型,以预测压力性损伤的发生。方法选取2020年12月—2021年9月浙江省某三级甲等医院ICU收治的740例气管插管患者为研究对象,将其分为压力性损伤发生组(n=142)和未发生压力性损伤组(n=598),通过Logistic回归分析探究ICU患者气管插管相关压力性损伤发生的独立危险因素,构建列线图预测模型,应用Bootstrapping法评估模型预测效果。结果多因素Logistic回归分析结果显示,气管导管的留置时间、使用声门下吸引导管、气管导管在口中的位置,插管时Braden评分中潮湿评分、移动力评分、摩擦力和剪切力评分是ICU患者气管插管相关压力性损伤发生的独立危险因素(P<0.05)。根据上述6项危险因素构建的ICU患者气管插管相关压力性损伤风险列线图预测模型,一致性指数为0.912(95%CI为88.7%~93.7%),灵敏度为82.4%,特异度为85.1%,最大约登指数为0.675,对应的风险预测值为0.221,列线图预测临界值是117分。内部验证结果显示,一致性指数为0.911,灵敏度为79.6%,特异度为86.0%,模型Brier值为0.086。校正曲线表明,预测曲线和实际观察曲线基本吻合,决策曲线分析表明,模型有良好的临床获益。结论ICU患者发生气管插管相关压力性损伤受多种因素影响,本研究构建的列线图能有效预测ICU患者气管插管相关压力性损伤的发生。

C-反应蛋白与血清白蛋白比值预测感染性休克患者发生急性呼吸窘迫综合征的价值分析

目的探讨C-反应蛋白（CRP）与血清白蛋白（ALB）比值（CRP／ALB）预测感染性休克患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床价值。方法选择浙江省人民医院重症医学科（ICU）白2015-a-2016—06收治的141例感染性休克患者为研究对象，按照人科后第7天是否发生ARDS分为ARDS组与对照组。比较两组患者人科时CRP、ALB水平和CRP／ALB，以及人科后第7天的急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ评分）、序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、血乳酸（Lac）和氧合指数（0I）差异，分析入科时CRP／ALB与人科后第7天时APACHEⅡ评分、SOFA评分、Lac和0I之间的相关性，绘制CRP／ALB预测感染性休克患者发生ARDS的受试者工作特征（ROC）曲线并寻找其最佳截断点。结果141例感染性休克患者中共46例发生ARDS，发生率为32．62％。两组患者入科时CRP及ALB水平差异无统计学意义（均P〉0．05），但ARDS组患者CRP／ALB（3．04±0．35VS．2．39±0．29，t=4．625）明显高于对照组患者，差异有统计学意义（P〈0．05）。相关性分析结果显示，感染性休克患者入科时CRP／ALB与人科第7天时APACHEII评分、SOFA评分及Lac水平呈正相关，与0I呈负相关（r值分别为0．653、0．603、0．596和-0．795，均P〈0．05）。ROC曲线分析显示，入科时CRP／ALB预测感染性休克患者发生ARDS的曲线下面积（AUC）为0．652（95％凹0．553～0．750，P=0．006），最佳截断点为2．78×10～，此时敏感度、特异度和约登指数分别为0．778、0．545和0．323。结论CRP／ALB对预测感染性休克患者发生ARDS具有极高的临床价值，有助于判断病情，值得在临床中推广应用。

急性呼吸窘迫综合征患者肺表面活性蛋白D的动态变化研究

目的了解急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血清和支气管肺泡灌洗液(BALF)中肺表面活性蛋白D(SP-D)的动态变化,并探讨其临床意义。方法选取2008年12月—2013年12月入住浙江省人民医院重症医学科的ARDS患者79例。根据患者28 d内存活情况,将79例患者分为存活组56例和死亡组23例。另选取2011年1月—2013年12月在浙江省人民医院进行体检的健康成年人20例,作为对照组。存活组和死亡组患者分别于诊断后24 h内(D1)、第3天(D2)、第5天(D3)及第7天(D4)采取静脉血和BALF各2 ml;对照组成年人在体检日采取静脉血和BALF各2 ml。检测并比较3组血清和BALF中的SP-D水平。结果 (1)3组不同时间点血清中SP-D水平比较,差异有统计学意义(F总=73.26,P<0.05);3组间比较,差异有统计学意义(F组间=197.01,P<0.05);不同时间点比较,差异亦有统计学意义(F时间=168.29,P<0.05)。(2)3组不同时间点BALF中SP-D水平比较,差异有统计学意义(F总=98.71,P<0.05);3组间比较,差异有统计学意义(F组间=376.91,P<0.05);不同时间点比较,差异亦有统计学意义(F时间=125.08,P<0.05)。结论 ARDS患者血清中SP-D水平从第5天开始较对照组上升,且死亡组较存活组上升高;存活组水平在第7天下降,死亡组持续上升。ARDS患者BALF中SP-D水平在诊断初期即高于对照组;第5天时存活组水平降低,死亡组继续上升;第7天时死亡组有所下降。血清和BALF中SP-D水平的动态变化对ARDS患者的临床诊疗和预后判定有指导意义。

胃肠超声造影技术联合气体灌注定位鼻肠管的方法学研究

目的:探讨利用胃肠超声造影技术联合气体灌注对危重症病人鼻肠管进行定位的方法。方法:随机选择符合鼻肠管留置指征的危重症病人60例,采用床旁盲插法,置管过程中均常规采用传统气体灌注听诊法对鼻肠管进行初步定位,并记录结果。置管完成后,先通过超声扫查鼻肠管走行利用气体灌注法辅助定位,直至可疑头端位置,采用气体冲击灌注,若该处肠腔内出现瞬间气体强回声充盈,再将胃窗声学造影剂注入鼻肠管。若肠腔内出现造影剂充盈并清晰显示鼻肠管头端可予以明确。以胸腹部X线检查为判断鼻肠管定位的金标准,幽门后置管为置管成功的标准,将胃肠超声造影技术联合气体灌注法与传统气体灌注听诊法进行比较。比较两种方法进行鼻肠管定位的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确度。结果:在60例行胃肠超声造影技术联合气体灌注法定位鼻肠管的病人中,定位成功58例(96.7%),其中56例位于幽门后,2例位于胃内,定位失败2例(3.3%),敏感性为96.6%,特异性为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为50%,准确度为96.7%。传统气体灌注听诊法的敏感性为74.1%,特异性为50%,阳性预测值为97.7%,阴性预测值为6.3%,准确度为73.3%。经统计学分析,除阳性预测值外,其余均高于传统气体灌注听诊法(P<0.05)。结论:胃肠超声造影技术联合气体灌注法具有较高的敏感性、特异性、阴性预测值和准确度,可成为一种准确、实时、便捷、安全的鼻肠管定位方法。