重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用

目的 探讨北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的作用.方法 选北京协和医院重症医学科突发呼吸困难/血流动力学不稳定者,在常规诊疗的同时应用PCUM方案初步判断病因,记录初始判断病因时间、初始正确治疗时间、确定诊断时间、初始诊断正确率,采用ROC曲线判断PCUM方案对主要病因诊断的特异性与敏感性.结果 129例患者入选本研究,其中呼吸困难者68例,血流动力学不稳定者18例,呼吸困难合并血流动力学不稳定者43例.PCUM方案对患者病因的初步诊断时间为（15 ±6） min,确定诊断时间（65±16） min,初始诊断正确率93.0％,采用初始正确治疗时间为（34±14） min.PCUM方案对急性呼吸窘迫综合征诊断的敏感性为90.2％,特异性为93.6％;对急性肺水肿的敏感性为93.4％,特异性为92.7％;对分布性休克的敏感性为92.5％,特异性为93.6％.结论 对ICU突发呼吸困难/血流动力学不稳定的重症患者,PCUM方案对病因的初步判断需时较短,诊断准确率较高,采用初始正确治疗的时间较短,值得临床推广,但对重症患者预后的影响尚待进一步研究.

超声观测不同部位下腔静脉内径形变指数的研究初探

目的 采用超声观测不同部位的下腔静脉内径形变指数（SCI）,为后期探讨下腔静脉内径SCI与重症患者容量状态、容量反应性的关系奠定基础.方法 收集2014年12月-2015年1月入住北京协和医院重症医学科的患者,超声观测剑突下及右侧腹腋中线部位不同呼吸周期的下腔静脉内径形态,计算下腔静脉内径SCI,并进行相关性分析.结果 共入选107例患者,60例患者因不能同时获得剑突下和右侧腹腋中线2个部位观察、或图像质量欠佳未入选本研究,47例患者均同时获得剑突下和右侧腹腋中线下腔静脉横切面的观察,男性26例,女性21例,年龄（59.1±18.7）岁;完全机械通气者5例,自主呼吸者42例.不同部位、不同呼吸状态下腔静脉纵切面下腔静脉内径值比较差异有统计学意义（P＜0.05）.吸气末下腔静脉横切面下腔静脉内径SCI剑突下为1.87±0.72,右侧腹腋中线为1.85±0.59,差异无统计学意义（P＞0.05）.呼气末下腔静脉横切面下腔静脉内径SCI剑突下为1.69±0.47,右侧腹腋中线为1.74±0.50,差异无统计学意义（P＞0.05）.相关性分析：横切面吸气末下腔静脉长径值、短径值、下腔静脉内径SCI,剑突下与右侧腹腋中线有相关性（r =0.866,P=0.000;r =0.887,P=0.000;r=0.424,P=0.003）;横切面呼气末下腔静脉长径值、短径值、下腔静脉内径SCI,剑突下与右侧腹腋中线有相关性（r=0.802,P=0.000;r=0.887,P=0.000;r =0.883,P=0.000）.结论 剑突下和右侧腹腋中线横切面、不同呼吸周期下腔静脉的长径、短径及下腔静脉内径SCI有良好的一致性与相关性,两个部位的测量可以相互替代.

超声观测不同部位下腔静脉内径及其变异度的研究

目的 于剑突下和右侧腹腋中线超声观察纵切面不同呼吸状态下的下腔静脉内径及变异度,探讨两个部位、不同呼吸状态间的相关性.方法 选2013年11-12月连续入住北京协和医院重症医学科的患者127例,分别于剑突下和右侧腹腋中线部位超声观测纵切面不同呼吸状态下的下腔静脉内径值,计算其变异度.结果 （1）127例患者中采用右侧腹腋中线观察下腔静脉者124例（占97.6％）,采用剑突下观察下腔静脉者83例（占65.4％）,两者比较差异有统计学意义（x2=74.42,P＜0.01）;两个部位同时检查者81例,其中自主呼吸者44例,机械通气者37例.（2）机械通气者、自主呼吸者右侧腹腋中线与剑突下的下腔静脉内径值在呼气末、吸气末及变异度比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）.（3）选机械通气者剑突下呼气末下腔静脉内径值≥2 cm者,右侧腹腋中线下腔静脉内径值为（2.25 ±0.32） cm,剑突下为（2.10 ±0.12） cm,差异无统计学意义（P =0.083）.选自主呼吸者剑突下呼气末下腔静脉内径值≥2 cm者,2个部位呼气末、吸气末下腔静脉内径值比较差异无统计学意义（P均＞0.05）,变异度比较差异有统计学意义（P均＜0.05）.选机械通气者剑突下呼气末下腔静脉内径值≤1.5 cm者,右侧腹腋中线下腔静脉内径值为（1.58 ±0.43） cm,剑突下为（1.09±0.38）cm,差异有统计学意义（P =0.026）.选自主呼吸者剑突下呼气末下腔静脉内径值≤1.5 cm者,2个部位呼气末、吸气末下腔静脉内径值、变异度比较差异有统计学意义（P均＜0.05）.（4）相关性分析：①机械通气者：右侧腹腋中线呼气末下腔静脉内径值与剑突下呼气末下腔静脉内径值相关（r =0.565,P=0.000）.②自主呼吸者：右侧腹腋中线呼气末下腔静脉内径值与剑突下呼气末下腔静脉内径值相关（r =0.526,P=0.000）,右侧腹腋中线吸气末下腔静脉内径值与剑突下吸气末下腔静脉内径值相关（r =0.454,P=0.002）,右侧腹腋中线下腔静脉内径变异度与剑突下下腔静脉内径变异度相关（r =0.513,P=0.000）.结论 剑突下与右侧腹腋中线超声观测纵切面下腔静脉内径及变异度存在差异,无法互相替代.如果以右侧腹腋中线观测结果指导临床工作存在一定问题,需更深入的研究.

不同床旁肺部超声评估方案评估膈肌点位置与征象的研究

目的 探讨改良床旁肺部超声（M-BLUE）方案与床旁肺部超声（BLUE）方案膈肌点位置与征象的差异.方法 选2015年1-2月连续入住北京协和医院重症医学科的患者61例,分别进行M-BLUE方案和BLUE方案检查,比较两种方案膈肌点检查位置及超声征象的差异.结果 （1）M-BLUE方案与BLUE方案所确定的膈肌点的位置有47.5％ （58/122）存在差异,有18.0％（22/122）超声征象存在差异.（2）与BLUE方案比,合并呼吸衰竭患者M-BLUE方案膈肌点位置的改变率[67.9％ （19/28）]和超声征象的改变率[42.9％ （12/28）]均高于未合并呼吸衰竭患者[33.3％（11/33）;12.1％ （4/33）].确诊的5例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和6例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者膈肌点位置均发生改变,其中3例ARDS、4例COPD患者膈肌点征象亦发生改变.（3）合并呼吸衰竭患者M-BLUE方案所确定的膈肌点的超声征象与胸部CT更为一致（96.4％）.结论 与BLUE方案比,M-BLUE方案能更准确地确定膈肌点位置,提高肺部病变诊断的准确性,更适用于重症患者.

潮气量对呼吸衰竭患者右心功能的影响

目的 探讨不同潮气量通气对呼吸衰竭患者右心功能的影响。方法 选2015年6—12月河北医科大学第四医院重症医学科收治的呼吸衰竭且行有创正压机械通气治疗满24 h的患者，将患者分为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）组、非ARDS组，ARDS组患者给予小潮气量（≤6 ml/kg标准体重）和大潮气量（〉6 ml/kg标准体重），非ARDS组患者给予小潮气量（≤8 ml/kg标准体重）和大潮气量（〉8 ml/kg标准体重）。心脏超声观测所有患者正压通气前后右心室舒张末期面积/左心室舒张末期面积（RVarea/LVarea）、三尖瓣环根部侧壁收缩期位移（TAPSE）等。评估不同潮气量对右心功能、机械通气时间、ICU留治时间、总住院时间和28 d病死率的影响。结果 共入选患者84例，ARDS组43例，其中小潮气量者19例，大潮气量者24例；非ARDS组41例，其中小潮气量者24例，大潮气量者17例。随机械通气时间延长，2组患者TAPSE进行性下降[ARDS组小潮气量者由18.30（16.70，20.70） mm降至17.55（15.70，19.50） mm；大潮气量者由19.50（17.00，21.00） mm降至16.30（15.00，18.00） mm，P＝0.001。非ARDS组小潮气量者由18.00（16.00，21.00） mm降至16.50（15.50，18.00） mm；大潮气量者由19.00（17.50，21.50） mm降至16.35（15.15，17.00） mm，P＝0.001]，差异有统计学意义。ARDS组大小潮气量者间与非ARDS组大小潮气量者间TAPSE差异无统计学意义，但大潮气量者TAPSE下降更明显。ARDS组小潮气量者28 d病死率较大潮气量者降低[1/19比37.5%（9/24）, P〈0.05]。非ARDS组大小潮气量者间28 d病死率差异无统计学意义（P〉0.05）。ARDS组和非ARDS组大小潮气量者间ICU留治时间、总住院时间、机械通气时间差异均无统计学意义（P值均〉0.05）。logistic回归分析显示，潮气量可能是影响TAPSE的独立因素，OR＝1.104，95% CI 0.100～1.003，P＝0.049。结论 正压通气可使右心收缩功能下降，小潮气量通气可能起到右心保护作用。

心脏术后患者视神经鞘宽度与容量状态的相关性研究

目的 通过采用超声测量心脏术后患者视神经鞘宽度（ONSD）,探讨其与容量状态间的关系.方法 选2015年1-8月连续入住北京协和医院重症医学科的心脏术后患者44例,根据标准的目标导向的病因和血流动力学治疗方案接受常规治疗,测中心静脉压（CVP）,记录72 h液体平衡情况.超声测量ONSD和下腔静脉内径（IVC）.结果 44例心脏术后患者基线ONSD为（5.31±1.96） mm,治疗72 h后为（5.07±1.77）mm,△ONSD为（0.22 ±0.21）mm;基线CVP为（11.98±4.09）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,治疗72 h后为（8.95±4.02） mmHg,△CVP为（2.49±3.00） mmHg;基线IVC为（19.75±4.12）mm,治疗72 h后为（17.11±4.68）mm,△IVC为（1.98±2.61） mm.△ONSD与△CVP相关（r=0.422,P＜0.05,R2=0.1781）,与△IVC相关（r=0.423,P＜0.05,R2=0.178 6）,与72 h累计液体负平衡量相关（r=-0.388,P＜0.05,R2 =0.1508）;△CVP与△IVC相关（r=0.391,P＜0.05,R2 =0.152 9）.结论 心脏术后患者治疗72 h前后ONSD变化与CVP变化、IVC变化和累计液体负平衡量相关.测量ONSD有助于评估脑水肿,且其变化可以动态反映容量状态的变化,有可能用于指导心脏术后患者改善不良预后的治疗.