胸腔镜心脏外科手术现状及展望

胸腔镜应用于心脏外科已有十多年,相对于传统心脏外科手术具有减少外科创伤、减缓疼痛、失血少、恢复快、美容效果好等优点。国外胸腔镜心脏外科多以机器人辅助完成多种心脏手术,国内一般单用胸腔镜辅助完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术,以及心房颤动射频消融术,现将胸腔镜辅助心脏外科手术的现状及进展进行综述。

135例胸腺瘤的诊断和外科治疗

目的:总结胸腺瘤的诊断和外科治疗经验。方法:回顾性分析2001年1月至2008年12月在我科手术治疗的135例胸腺瘤患者的临床资料。结果:肿瘤完整切除123例,部分切除12例,肿瘤完整切除率91%(123/135)。住院死亡1例。5年内复发8例,复发率6%(8/134);11例失随访。重症肌无力(MG)发生率为40%(54/135),术后MG症状完全缓解21例(溴吡啶斯的明停药),改善30例(溴吡啶斯的明剂量显著减少),改善不明显或加重3例(溴吡啶斯的明需维持原剂量、增加剂量或加用皮质激素等)。结论:胸部增强CT等影像学检查是诊断胸腺瘤的主要手段。重症肌无力是常见伴随症状;胸腺瘤不宜单纯切除,无论病理分期如何均应行扩大切除,以降低复发率;Ⅱ期及以上病变进行综合治疗可提高疗效。

主动脉内球囊反搏在心脏外科应用失败的原因分析

目的:研究分析主动脉内球囊反搏(IABP)在心脏手术围术期低心排综合征中救治失败的原因。方法:回顾性分析47例心内直视术患者围术期应用IABP的临床资料,分为成功组(30例)和失败组(17例)两组,比较IABP植入前后的血流动力学数据和正性肌力药物剂量、动脉血气分析结果及肾功能指标。结果:失败组中16例(94.1%)术前心功能为NYHAⅢ或Ⅳ级,11例(64.7%)未能及时植入IABP,10例(58.8%)平均动脉压<60mmHg,16例(94.1%)多巴胺用量>10μg/(kg.min),12例(70.6%)肾上腺素用量>0.10μg/(kg.min),12例(70.6%)尿量<1ml/(kg.h),11例(64.7%)合并难治性代谢性酸中毒。与成功组相比差别有显著性。结论:IABP是救治重症低心排综合征有效的机械辅助手段。心功能恶化,正性肌力药物无效时,应及时置入IABP,如延误植入时间,或患者已经出现肾功能衰竭、内环境紊乱、心功能严重受损,则会明显降低救治成功率。

肺癌合并脑转移的外科治疗

目的 探讨对肺癌合并脑转移患者进行综合治疗的可行性和临床意义.方法 1999年5月～2005年5月,我院对21例肺癌合并脑转移患者采用综合治疗方案进行治疗：切除脑转移灶＋化疗＋切除肺部肿瘤＋化疗/放疗,并观察近、远期疗效.结果 本组患者均未发生严重并发症.1年生存率为75.0%（12/16）,2年37.5%（6/16）,3年12.5%（2/16）,生活质量明显改善.结论 肺癌合并脑转移虽属Ⅳ期肺癌,但由于其转移部位的特殊性,治疗效果仍较好,但必须正确选择病例.

胸段食管穿孔的分级及手术治疗

目的探讨胸段食管穿孔的分级和相应的手术治疗方式。方法回顾性分析30例胸段食管穿孔病例,按食管穿孔时间、穿孔大小、食管壁炎症水肿程度、纵隔和胸腔感染程度,以及是否伴有原发疾病,共分为4级,分别为Ⅰ级6例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,Ⅳ级9例。分别对Ⅰ级患者行保守治疗;Ⅱ级行一期直接缝合修补;Ⅲ级行改良一期缝合修补、纵隔引流;Ⅳ级行纵隔引流、脓胸处理、胸段食管切除、胸骨后径路消化道一期重建,或大致缝合裂口。结果29例患者治愈,1例死亡。结论对胸段食管穿孔病变程度进行分级并采取相应的手术方式有利于疾病痊愈,改良一期缝合疗效确切,对于Ⅱ级患者胸腔镜手术显示出一定的优势。

食管癌切除术后胸胃排空障碍的治疗

目的探讨食管癌切除术后机械性非完全性及功能性胸胃排空障碍的有效治疗方法。方法1993年7月至2005年7月共收治20例食管癌切除术后机械性非完全性及功能性胸胃排空障碍患者，其中13例行保守治疗2周后症状无改善，积极予以剖腹探查、松解粘连、倒置胃管引流、空肠造瘘和胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理；2例机械性梗阻为粘连束带压迫，1例为凝血块压迫，1例为胸胃发生90。扭转。另7例患者给予鼻胃管胃肠减压、肠外营养支持、消炎和药物调理胃肠道功能的保守治疗。结果经手术治疗的13例患者术后无手术并发症，无死亡。所有患者于术后2～4周痊愈出院，恶心、呕吐症状消失，二次手术后胃液引流量较术前减少，胸胃功能逐渐恢复。胸部X线检查示：二次手术后胸胃液平消失，吞服钡剂均能通过幽门，24h后复查无胸胃钡剂潴留。7例经保守治疗的患者中4例出现肺不张，2例发生吸入性肺炎，死亡2例。随访14例，于出院后2～3个月来本院门诊复查，进普通食物无呕吐，消化道X线钡餐造影检查：吞服钡剂后胸胃无潴留，扩张的胸胃有所回缩。结论对食管癌切除术后机械性非完全性及功能性胸胃排空障碍患者给予积极的综合治疗，创伤小、效果好，能促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。

搏动性导管泵对绵羊心脏复苏的效果

目的探讨搏动性导管(PUCA)泵对绵羊心脏复苏的效果。方法健康成年绵羊11只,致室颤心搏停止后行心脏复苏,序贯分为三组:无辅助组(n=3)、延迟辅助组(n=2)和即时辅助组(n=6),比较三组复苏持续时间及成功与失败的例数比。分别于复苏后5、60、180 min监测并记录血液动力学参数。结果无辅助组、延迟辅助组和即时辅助组复苏持续时间分别为(38.3±5.8)、(43.5±9.2)和(48.7±23.8)min,三组比较差异无统计学意义(P>0.05);三组成功/失败例数比分别为0/3、0/2和5/1(P<0.05)。复苏成功的5只绵羊在支持期间血液动力学逐步恢复并趋向稳定,血压在辅助180 min与5 min相比有统计学意义(P<0.05)。结论心搏停止中,在PUCA泵即时辅助下行心脏复苏可明显提高复苏成功率,并能恢复和稳定复苏动物的血液动力学。

心瓣膜组织工程中种子细胞原代联合培养的实验研究

目的：探讨体外原代联合培养、扩增，鉴定同一来源的人血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞的方法，为组织工程心脏瓣膜的构建提供理想的种子细胞。方法：无菌条件下取冠状动脉旁路移植术中剩余大隐静脉3cm～8cm，组织块培养法原代培养混合血管细胞，DMEM培养液培养、扩增混合血管细胞。倒置显微镜、免疫组化方法对内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞进行鉴定。结果：倒置显微镜显示原代细胞及经传代培养后的细胞，呈现内皮样细胞、成纤维样细胞混合生长的特征。免疫细胞化学检测示内皮细胞Ⅷ因子、平滑肌细胞α-肌动蛋白、成纤维细胞纤维连接蛋白相关抗原呈阳性反应。细胞经3～4次传代，细胞数量可增殖达到8×10^6～10×10^6。结论：使用组织块法原代培养可获得内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞，三种细胞经体外联合培养、传代可以达到组织工程心脏瓣膜种子细胞的足够数量。

急性心梗后自体骨髓单个核细胞移植对梗死心肌结构影响的实验研究

目的:探讨自体骨髓单个核细胞移植对梗死心肌基本结构及心肌收缩力的影响。方法:贵州香猪24只,随机分为对照组和实验组,每组12只。抽取骨髓3 ml,按照Ficoll密度梯度离心方法分离出骨髓单个核细胞,PKH26Red红色荧光标记。开胸结扎左冠状动脉前降支后,实验组将荧光标记后的自体骨髓单个核细胞分别注射至结扎的左冠状动脉前降支和远端多点注入急性心肌梗死区域;对照组以同样方法注射PBS。术后3,6周取标本,组织切片染色,观察组织基本结构;体外药物刺激离体肌条,检测心肌收缩情况。结果:VG染色显示实验组胶原纤维融合较少,组织结构排列基本处于有序状态。实验组心肌收缩力明显高于对照组(P<0.001),且随时间推移恢复程度增加(P<0.05)。结论:自体骨髓单个核细胞梗死心肌移植可以增加心肌细胞的收缩力,调节组织内胶原纤维的含量和组成,防止心室重构,从而起到对心肌基本结构的保护作用。

急性心力衰竭绵羊搏动性导管泵辅助肾缺血-再灌注后的形态学改变

背景:有关心力衰竭辅助循环后出现急性肾功能衰竭的报道较多,但在该背景下对肾脏组织的形态学分析却鲜有文献涉及。目的:建立绵羊急性心力衰竭模型,在此背景下于国内首次观察搏动性导管泵短期辅助后缺血-再灌注肾脏的形态学改变。设计、时间及地点:自身对照动物实验,于2003-07/2004-04在上海第二医科大学附属仁济医院心血管外科研究室完成。材料:搏动性导管泵由欧洲人工脏器协会主席、荷兰Groningen大学生物医学工程教授、搏动性导管泵发明者GerhardRakhorst提供。方法:取10只绵羊进行左心衰竭诱导,建立肾缺血-再灌注模型,建模成功后开始搏动性导管泵辅助,辅助持续3h。主要观察指标:分别于心力衰竭前、心力衰竭时及辅助后每隔45min监测并记录血流动力学参数;辅助3h后取肾脏行光镜和电镜观察。结果:10只绵羊中7只成功支持达到规定的时间。成功的7只绵羊在支持期间血流动力学逐步恢复并趋向稳定,血压接近正常的基线值。光镜和电镜检查发现肾脏缺血-再灌注后轻度的急性改变,主要表现为肾小球细胞数量增多,血管扩张充血,肾曲管上皮水肿变性;肾髓质血管扩张充血,间质水肿。结论:急性心力衰竭绵羊经短期辅助后虽恢复了血流动力学指标,但肾脏病理改变依然存在,提示在辅助循环期间,仅凭血流动力学的稳定来判断肾功能的预后是不可靠的。

2010年肺癌外科进展评述

肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤,近20年来,肺癌的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势。虽然肺癌的治疗在手术、化疗、放疗以及分子靶向药物等方面都取得了一些进展,但仍未显著改善患者的5年存活率,外科手术仍然是首选的治疗手段。由于外科治疗对手术技术、围手术期处理、肿瘤综合治疗等诸多方面要求较高,使得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与悬疑。比如手术切除的指征和范围、淋巴结清扫的意义、新辅助及辅助治疗的方式和地位、姑息性手术切除的意义等。

上海市2010年体外循环专业质量督查回顾

目的回顾2010年上海市体外循环专业质量督查过程,报告此次督查结果 ,分析上海作为具有一定代表性的地区体外循环基础安全现状。方法 2010年,根据上海市胸心外科临床质量控制中心的要求和委托,上海市体外循环学会组织了对上海开展心脏外科的20家医院进行体外循环专业质量督查。制定统一记录单和质量督查标准,组织专家实施督查工作。结果各医院普遍达了到督查标准要求的人员和资质标准,实际操作和现场提问均表现良好,大多建立了不同程度成文的规章制度,但体外循环临床常规成文不足,仪器设备与耗材管理问题表现略多。结论体外循环专业质量督查的目的是为了保证整体体外循环安全性,提高体外循环专业水平,上海作为具有一定代表性的地区,体外循环基础安全状况整体满意,但存在的问题需要进一步解决。

上海体外循环队伍五年情况调查报告

目的通过对上海地区医院的体外循环(ECC)专业人员队伍近五年情况进行回顾性问卷调查,分析其现状和存在的问题,并对未来的发展提出合理的建议。方法通过信函、传真、电子邮件以及直接递交等四种形式,书面调查上海市17家从事心脏外科ECC手术的医院五年内的心脏手术数量,从事ECC专业人员的数量、学历、职称的变化以及人员流动的具体状况。结果五年中ECC手术总量从7 480例增加到11 654例,灌注师的数量从57人增长到71人,员工的学历和职称都有一定程度的提高。但人员的流动状况较不稳定,五年内流出15人,进入26人。结论五年中上海地区的ECC队伍的工作量、人员数量和质量有一定的发展,但专业队伍和专业发展依旧面临着巨大的挑战。

胸腔内植入型人工肺的进展和展望

胸腔内植入型人工肺是近年设计的新型人工肺装置，旨在成为肺移植过渡时期患者的临时治疗措施，并有可能为终末期慢性呼吸衰竭非住院患者提供长时间的呼吸支持。本文就其工作原理、连接模式、目前设计和进展等进行简要介绍。

心肌肌钙蛋白I评价辅酶复合物在体外循环手术中的心肌保护作用

目的应用心肌肌钙蛋白I(cTnI)评价体外循环中辅酶复合物(贝科能)的心肌保护作用。方法将20例体外循环冠状动脉搭桥术的患者(术前无心脏传导阻滞)随机均分为两组。试验组开胸前静脉滴注辅酶复合物(1支/10kg),术后1d起静脉滴注2支/d,共3d;对照组不用药。分别在麻醉期(基线值)、主动脉阻断后30min、开放后10min、停机时及术后24、72、120h采集动脉血检测cTnI及肌酸激酶同工酶(CK-MB)含量的变化。结果两组在缺血再灌注后,cTnI含量均明显升高,24h达到峰值,术后120h高于正常值;试验组cTnI含量在开放后10min、停机时及术后24、72h均明显低于对照组(P<0.05)。两组在再灌注后CK-MB含量均较基线值明显升高,24h达到峰值,术后120h降至正常值;试验组在开放后10min、停机时及术后24h均明显低于对照组(P<0.05)。cTnI峰值浓度与主动脉阻断时间呈正相关。结论辅酶复合物可有效地清除自由基,减少cTnI及CK-MB的释放,在细胞水平起到良好的心肌保护作用,cTnI是预测心肌损伤的灵敏指标。

血管外支架预防猪大隐静脉移植血管再狭窄的实验研究

目的以猪大隐静脉-颈总动脉旁路移植动物模型为基础，观察涤纶血管外支架支持预防静脉移植血管内、中膜增生的作用。方法将10只25～30kg普通长白猪行双侧大隐静脉-颈总动脉旁路移植术（端侧吻合），一侧静脉移植血管放置涤纶外支架（实验组），另一侧作为对照（对照组）。术后35d取出移植血管进行组织学和免疫组织化学检测。结果对照组静脉移植血管内膜增生较实验组明显增加（0．4872±0．0706mmVS．0．2259±0．0553mm，P〈0．01）；对照组中膜增生亦较实验组增加（0．6246±0．0859mmVS．0．4201±0．0615mm，P〈0．01）；对照组内膜面积是实验组的2倍，中膜面积是实验组的近1.5倍。实验组内膜及中膜内侧区域增殖细胞核抗原（PCNA）、血小板源性生长因子（PDGF）阳性细胞显著减少，PCNA从7．98％±4．06％减少至3．35％±0．95％（P〈0．01），PDGF从9．47％±5．35％减少至2．67％±0．97％（P〈0．01）。结论非限制性涤纶血管外支架可以显著抑制大隐静脉移植血管新内膜及中膜增生，可能预防大隐静脉移植血管的再狭窄。

血管外支架预防静脉桥再狭窄的实验研究

目的以猪大隐静脉-颈总动脉间置动物模型为基础，观察涤纶血管外支架支持预防静脉桥血管内、中膜增生的作用。方法20～25kg普通长白猪10只，行双侧大隐静脉-颈总动脉端端吻合，实验侧静脉桥放置涤纶外支架。术后28d取出双侧静脉桥血管，分别进行组织学观察和免疫组化检测，图像定量分析获得静脉桥内、中膜厚度以及增殖细胞核抗原（PCNA）和血小板衍生生长因子（PDGF）的表达情况。结朵对照组和实验组静脉桥血管内膜厚度分别为（0．4269±0．0794）mm和（0.1371±0．039）mm（P〈0．05）；中膜厚度分别为（0．4601±0．0628）mm和（0．259±0．0178）mm（P〈0．05）。对照组和实验组PCNA、PDGF阳性细胞率分别为（13．20±2．17）％vs（2．34±0．68）％和（13．10±1．39）％vs（2．44±0．25）％（P均〈0．01）。结论非限制性涤纶血管外支架可以显著抑制大隐静脉桥血管新内膜及中膜的增生，可能籍此预防静脉桥的再狭窄。

食管鳞癌组织中环氧合酶-2、p53蛋白的表达及临床病理学意义

目的:研究环氧合酶-2(COX-2)、p53基因在食管鳞癌组织中的表达及其临床意义。方法:采用免疫组化染色S-P法检测COX-2、p53蛋白在67例食管鳞癌组织及15例癌旁组织中的表达。结果:COX-2和p53在食管癌组织中的阳性表达率分别为73.5%(49/67)和64.2%(43/67),均高于癌旁组织(P<0.05)。COX-2在高、中、低分化食管癌中的表达率逐渐降低(P<0.05);有嗜酒史者阳性表达率明显高于无嗜酒史者(P<0.05)。p53高表达与食管癌淋巴结转移及嗜酒史有关(P<0.05)。COX-2与p53表达具有相关性(r=0.249,P<0.05)。结论:COX-2和p53均可能参与了食管癌的发生过程。不同分化食管鳞癌的COX-2表达率有差异,COX-2表达率与嗜酒可能相关。p53高表达与食管癌淋巴结转移及嗜酒史可能相关。

食管鳞癌组织中COX-2、p53蛋白的表达及临床意义

目的:研究环氧合酶-2(COX-2)、p53蛋白在食管鳞癌组织中的表达及其临床意义。方法:采用免疫组织化学方法(SP法)检测COX-2、p53蛋白在67例食管鳞癌组织及15例癌旁组织中的表达。结果:COX-2和p53在食管癌组织中的阳性表达率分别为73.5%(49/67)和64.2%(43/67),均高于癌旁组织(P<0.05)。COX-2在高、中、低分化食管癌中的表达率逐渐降低,并且差异有统计学意义(P<0.05);有嗜酒史者COX-2阳性表达率明显高于无嗜酒史者(P<0.05)。p53高表达与食管癌淋巴结转移及嗜酒史呈正相关(均P<0.05)。COX-2与p53表达具有相关性(r=0.249,P<0.05)。结论:COX-2和p53均可能参与了食管癌的发生过程,对食管癌预测和早期诊断具有重要意义;COX-2表达与嗜酒史及肿瘤的分化程度有关;p53高表达与食管癌淋巴结转移及嗜酒史有关;COX-2与p53表达与预后无关。

血管外支架预防CABG术后吻合口狭窄的研究

目的采用猪大隐静脉-颈总动脉旁路移植动物模型，观察涤纶血管外支架支持对静脉桥血管吻合口部位内、中膜增生的作用。方法25-30 kg普通长白猪10只，行双侧大隐静脉-颈总动脉旁路移植（端侧吻合），实验侧静脉桥放置涤纶外支架，完全覆盖而不压迫吻合口。术后35 d取出桥血管，观察吻合口部位内、中膜增生情况。结果近端吻合口对照组内膜增生较实验组明显增加[（0.698 1±0.085 9）mm vs（0.376 0±0.064 5）mm，P〈0.01]，对照组中膜增生亦较实验组增加[（0.827 5±0.127 0）mm vs（0.640 4±0.058 8）mm，P〈0.01）]；远端吻合口对照组内膜增生较实验组明显增加[（0.619 7±0.145 8）mm vs（0.413 0±0.097 2）mm，P〈0.01）]，对照组中膜增生亦较实验组增加[（0.822 4±0.136 3）mm vs（0.578 6±0.146 4）mm，P〈0.01）]。结论非限制性涤纶血管外支架可以显著减轻大隐静脉桥血管近、远端吻合口部位内膜及中膜增生，能够预防大隐静脉桥吻合口狭窄。