微创技术给外科发展带来的机遇与挑战

诞生于上世纪90年代的腹腔镜外科技术,毫无疑问成为了20世纪外科手术发展史上的一个里程碑,外科也因此而进入全新的＂微创时代＂。本世纪的最初十年里,以腹腔镜技术为代表的微创外科手术全面拓展进入恶性肿瘤的治疗领域。

腹腔镜外科治疗早期胃癌的现状

胃癌是一个重要的世界性卫生问题，更是我国最常见的消化道恶性肿瘤。外科手术是胃癌治疗的基本方法和主要手段。自1881年Billroth实施了第1例胃癌手术以来，胃癌的手术范围从小到大，再缩小，再扩大，逐渐走向合理。现代胃癌外科的治疗概念也正从一味扩大廓清的范围。逐渐过渡到安全性、根治性和功能性的统一，尽可能减少手术创伤、保存脏器功能、提高生活质量的观念上来。

经自然腔道内镜手术在腹部外科手术中的发展与展望

瘢痕一直被认为是手术后的必然产物。为了在手术中达到充分的暴露,大手术常会产生大瘢痕。但自20世纪80年代开始,随着腹腔镜微创外科技术的不断发展,人们意识到大手术也同样可以只留下小瘢痕,而且具有病人痛苦小、术后恢复快和美观等优点。人们逐渐改变了对以往手术入路的认识,＂微创＂才是未来外科发展的方向。近年来,一种挑战传统外科观念的全新技术吸引了腹腔镜和内镜医师们的极大兴趣,成为研究和争议的焦点,

腹腔镜技术在普外科的规范化推广

经过30年的发展,腹腔镜手术技术从只能初步诊断疾病发展到治疗多种外科疾病,从肝胆外科、胃肠外科等某些外科领域发展到胸外科、骨科、妇产科、泌尿外科等几乎所有外科领域,从良性疾病局部脏器手术发展到恶性肿瘤大范围根治性手术,从多孔操作（5孔、4孔）发展到单孔甚至无孔（经自然腔道）操作,从粗糙发展到精细,从摸索发展到纯熟,从尝试发展到常规,从辅助发展到主流。

腹腔镜外科在Castleman病诊疗中的应用价值

Castleman病（Castleman’s disease，CD）是少见且病因不明的慢性淋巴组织增生性疾病．以淋巴结肿大为特征．Castleman等于1954年首次发现．

腹腔镜经腹腹膜前修补术在复发性腹股沟疝治疗中的临床应用

目的 :探讨经腹腹膜前修补术(TAPP)在复发性腹股沟疝治疗中的临床应用。方法 :回顾性分析2001年1月至2013年12月我院采用TAPP治疗的245例(262侧)复发性腹股沟疝病人的临床资料。262侧复发疝分为4种类型:缝合修补术后复发疝78侧(29.8%),平片修补43侧(16.4%),网栓平片修补107侧(40.8%),腹膜前修补34侧(13.0%)。结果:缝合和平片修补术后复发疝均通过TAPP完成治疗,无中转;网栓平片修补术后复发疝中有2侧TAPP中转为腹腔内补片植入术(IPOM)(1.9%);腹膜前修补术后复发疝中有12侧中转为IPOM(35.3%)。平均手术时间为(38.7±13.7)min(含对侧初发疝修补时间),术后无病人应用镇痛剂,术后第1天平均疼痛分数为2.5±0.9,术后平均住院(1.6±1.2)d,2周内全部恢复非限制性活动。1例于术后6个月复发(0.4%)。术后累计并发症发生27例(11.0%),依次为血清肿17例(7.0%),尿潴留6例(2.4%),暂时性神经感觉异常3例(1.2%),麻痹性肠梗阻1例(0.4%)。结论:TAPP是治疗复发性腹股沟疝的有效术式,具体操作可根据前次手术方式,对肌耻骨孔或腹壁缺损进行修补。对于腹膜前修补术后复发疝,术前需做好行IPOM的准备。

腹腔镜联合胃镜与开腹手术治疗胃间质瘤的临床研究

目的：探讨腹腔镜联合胃镜治疗胃GIST的安全性、可行性及近期临床疗效，并与开腹手术比较预后情况。方法：回顾分析我院2010年1月至2013年1月收治的68例胃GIST病人．行腹腔镜联合胃镜胃GIST切除术36例（双镜组），开腹胃GIST切除术32例（开腹组），分析两组病人的围手术期资料、病理及肿瘤复发情况等。结果：两组病人平均手术时间双镜组（83．8±32．0）min明显少于开腹组（161．1±59．5）min（P〈0．001）。局部切除率（GIST切除与胃楔形切除例数／各组总病例数）双镜组（33／36，91．7％）高于开腹组（23／32，71．9％）（P＜0．05）。术中出血量分别为32（20-300）mL和100（10-800）mL，双镜组出血明显较少（RO．001）。双镜组病人术后肠道功能恢复（恢复半流质饮食）时间较短[5（3-11）d比10（6～35）d]（P〈0．001），术后住院时间也较短[7（6～16）d比12（9-53）d]（P〈O．001）。术后并发症发生率双镜组为5．6％，开腹组为12．5％眇0．05）。双镜组随访32例（88．9％），中位随访时间22（7。34）个月；开腹组随访29例（90．6％），中位随访时间26（10～40）个月。两组均无死亡病例。复发率分别为3．1％（1／32）和3．4％（1／29）（P〉0．05）。结论：腹腔镜联合胃镜手术对直径〈10cm的胃GIST能取得与开腹手术同样的效果，且具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优势。

腹腔镜手术治疗胃间质瘤的临床研究

目的:探讨腹腔镜技术在胃间质瘤手术治疗中的临床应用价值。方法:回顾性分析2004年6月至2011年1月我院行腹腔镜胃间质瘤切除术68例病人的临床资料。包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数、并发症、术后病理和随访等。结果:本组研究68例病人中,均在腹腔镜下顺利完成手术。腹腔镜胃楔形切除术34例(50%),腹腔镜经胃肿瘤外翻切除术32例(47.1%),腹腔镜辅助远端胃大部切除术1例(1.47%),腹腔镜辅助近端胃大部切除术1例(1.47%)。瘤体平均直径(3.2±1.6)cm,手术平均时间(83.0±27.5)min,术后平均出血量(29.0±23.7)mL,术后平均住院天数(7.5±1.4)d。并发症3例(4.4%),随访63例(92.6%),中位随访时间27个月,63例均无复发及远处转移,1例术后其他原因死亡。总生存率98.5%。结论:腹腔镜手术是治疗胃GIST安全、微创、有效的方法。

腹腔镜诊治小肠间质肿瘤的临床应用

目的探讨腹腔镜诊治小肠间质肿瘤的临床应用价值。方法回顾性分析17例腹腔镜诊治小肠间质肿瘤的临床资料,包括肿瘤大小、手术时间、术中失血量、切口长度、术后排气时间、术后住院天数、手术并发症及随访情况。结果17例小肠间质肿瘤均在腹腔镜下得到明确诊断,并实施腹腔镜辅助下小肠切除术,切除肿瘤直径(3.6±1.3)cm,手术时间(62.1±25.7)min,术中失血量(17.1±15.2)mL,切口长度(3.4±1.1)cm,术后排气时间(2.2±1.2)d,术后住院天数(7.8±2.0)d。1例(5.9%)术后出现消化道出血,经非手术治疗后痊愈。随访2～34个月未发现肿瘤复发。结论腹腔镜手术不仅能够明确小肠间质肿瘤的诊断,而且具有创伤小、恢复快的优点,是诊治小肠间质肿瘤的理想方式。

腔镜甲状腺癌手术临床进展

1996年Gagner率先将腔镜技术应用于甲状旁腺手术，自此开创了腔镜手术的新天地。此后许多外科医师尝试从不同径路完成腔镜甲状腺手术，如腋窝入路、乳晕入路、前胸壁入路等。2001年，Yamamoto等将乳晕径路甲状腺手术用于治疗Graves病；2002年Ikeda等报道应用前胸部径路和腋窝径路治疗甲状腺结节、良性或低级的滤泡性病损和Graves病。目前，腔镜技术适用于良性甲状腺疾病已获得广泛认可，但是许多外科医师仍不满足于此，尝试在腔镜下完成甲状腺的完整切除，进而可将其推广应用于甲状腺癌的手术治疗中。2002年，Miccoli等首次报道对一例甲状腺乳头状癌的病人成功施行了腔镜辅助下甲状腺次全切除术。

遵循肿瘤根治原则,推进胃癌微创手术

1994年Kitano开展了首例腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）后，腹腔镜胃肿瘤手术在亚洲得到了蓬勃发展，越来越多胃肿瘤病人接受了腹腔镜外科手术。而针对不同部位、性质的肿瘤，手术种类也日趋多样，发展为腹腔镜胃局部切除术、腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术（LAPG）、腹腔镜全胃切除术（LATG）和腹腔镜胃切除合并邻近脏器切除术等多种微创手术方式，并取得了良好的疗效。

手术机器人的演变与临床运用

上世纪80年代末,腹腔镜技术以及外科微创理念的问世改变了外科学的发展,使部分腔镜手术方式成为现代外科疾病治疗的金标准,例如腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）[1]。但腹腔镜技术目前仍有尚未克服的难点：由助手控制镜头而降低主刀医师的眼手协调与稳定性;

食管胃结合部腺癌的微创外科治疗

食管胃结合部腺癌（AEG）是位于食管和胃贲门交界区腺癌．近年来其发病率呈上升趋势，受到国际学界广泛关注。在第11版《日本食管癌处理指南》中指出．AEG的诊断应结合内镜、消化道钡餐造影和病理学检查等。其分型目前主流观点有两种，分别是Siewert分型和Nishi分型。第8版TNM分期中对AEG分型进行了修订，规定：若肿瘤侵及食管胃结合部（EGJ）、且肿瘤中心位于EGJ以下2cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于EGJ以下2cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准：未侵及EGJ的贲门癌分期应遵循胃癌标准。AEG的手术入路选择仍存在一定争议，现有研究建议SiewertⅡ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术。就微创外科而言，Ⅰ型AEG可分别行胸腔镜和腹腔镜清扫纵隔和腹腔内淋巴结并制作管状胃后于颈部行消化道重建；Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵隔淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合；Ⅲ型淋巴清扫后可采用圆形或直线切割吻合器行全腔镜或小切口辅助吻合。随着微创手术技术的精进和器械的更新，AEG手术的微创化将会越来越普及。

中国微创胃肠外科发展的思考

腹腔镜技术在结直肠肿瘤与早期胃癌中的应用已经获得广泛的认同与开展。在我国，微创胃肠外科经历了上世纪90年代良性病变及功能修复性手术的第一阶段和本世纪初10年的恶性肿瘤手术的关键技术突破、技术规范、推广普及的第二阶段．目前已在全国几乎所有的大中型医院都得到开展：下一个10年或更长的时间内将如何发展，是摆在我们面前的关键问题。把握正确的方向．开拓视野，踏踏实实努力工作．提升我国胃肠外科的诊疗水平，是我们共同的责任与目标。

内镜与腹腔镜联合治疗结直肠良恶性息肉的价值

目的探讨内镜与腹腔镜(双镜)联合治疗结直肠良恶性息肉的应用价值。方法尝试运用多种双镜联合的方式治疗结直肠良恶性息肉,比较其临床效果。结果46例双镜联合治疗患者,其中腹腔镜辅助内镜下治疗5例(10.87%),内镜定位腹腔镜切除30例(65.22%),内镜腹腔镜同步切除6例(13.04%),追加腹腔镜根治术5例。46例中息肉恶变21例(45.7%),其中浸润性癌6例,3例淋巴结转移。内镜协助腹腔镜手术41例无中转开腹,术后吻合口漏2例,吻合口出血1例。腹腔镜保护内镜治疗的5例无并发症发生。双镜联合患者随访时间1～21个月,息肉恶变者术后无一例复发。结论双镜联合增加了内镜治疗的安全性和适应证范围,减少了手术创伤,是结直肠良恶性息肉治疗的合理方法。

腹腔镜与开腹直肠前切除术的卫生经济学评价

目的:比较腹腔镜和开腹直肠前切除术两种手术技术的费用以及卫生资源利用率。方法:将2003年1月至2005年5月我院收治的直肠癌病人前瞻性非随机分为腹腔镜组(87例)和开腹组(86例)。前瞻性比较两组的一般资料、手术资料、术后并发症料、直接与间接医疗费用以及直接医疗费用的构成。直接医疗费用包括手术材料费用、治疗药品费用、输血费用、住院费用、高能营养费用及处理术后并发症费用;间接医疗费用(病人和家属的误工费用)以误工天数乘以日平均收入计算。结果:腹腔镜组与开腹组直接医疗费用分别为26787.00(5036.00)元和24865.50(7422.00)元,两组无统计学差异;其中手术费用腹腔镜组为20332.17(1364.00)元,显著高于开腹组的7234.00(1793.29)元(P<0.01);药物治疗费用腹腔镜组3021.00(1364.00)元,显著低于开腹组的7234.00(4147.00)元(P<0.01);住院床位费用腹腔镜组为584.64(260.18)元,显著低于开腹组为834.24(389.21)元(P<0.01);两组的输血费用、高能营养费、处理术后并发症费用无明显差异。两组直接医疗费用的构成:腹腔镜组手术费、药品费和住院费分别69.07%、14.76%和2.18%,开腹组分别为45.43%、36.47%和3.35%。间接医疗费用腹腔镜组为1206.02(666.64)元,显著低于开腹组的2071.58(1071.21)(P<0.01)。结论:相对于开腹直肠前切除术,腹腔镜手术可通过减少药品费用、住院费用,缩短住院天数,加快床位周转,使卫生资源利用率更高,且能达到更低的间接医疗费用。

腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石

目的:探讨腹腔镜胆囊切除(LC)术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床应用价值。方法:通过分层匹配,回顾性分析LC术中及术前行ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石病例各41例,比较两组病例在手术操作时间、取石成功率、并发症发生率、住院时间、病人舒适度及住院相关费用等指标上的差异。结果:LC术中ERCP与术前ERCP具有相似的临床疗效和安全性,总体住院费用无统计学差异。虽然术中ERCP组的手术时间相对较长,但其住院时间较短,病人舒适度较好。结论:LC术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石具有较好的可行性,其应用前景值得期待。

腹腔镜直肠全系膜切除治疗中低位直肠癌的前瞻性非随机对照研究

目的:通过与开腹直肠全系膜切除的前瞻性非随机对照研究,评价腹腔镜TME治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法:将2001年9月至2005年3月我院外科收治的中低位直肠癌病人,按纳入与剔除标准非随机分为腹腔镜组和开腹组,进行对照分析。结果:入组病例共251例,腹腔镜组和开腹组分别为110例和141例。腹腔镜组的中转开腹率为1.82%。腹腔镜组的平均手术时间、手术切除范围、术后并发症的发生率以及住院天数和开腹组均无显著性差异,而术中出血量、术后肠道功能的恢复要优于开腹组。中位随访期为28(11～57)个月,随访期内两组病例的局部复发率、远处转移率及无瘤生存率均无显著性差异。结论:腹腔镜TME治疗中低位直肠癌是安全、可行的,可以获得和传统开腹手术相同的中长期疗效,且在术后恢复上明显优于传统开腹手术。

ERCP相关十二指肠穿孔诊治的经验和教训

目的:ERCP相关的十二指肠穿孔虽然发生率低,但死亡率很高,诊断是否及时、处理是否得当直接关系到这一严重并发症的预后。本文结合文献资料及我院的具体病例,总结与ERCP有关的十二指肠穿孔方面的经验和教训。方法:回顾我院2003年至2006年间所进行的2450例ERCP操作,有9例病人发生了十二指肠穿孔,发生率为0.37%。本文将具体分析相关的基础疾病、ERCP操作情况、穿孔的诊断、治疗手段及治疗效果。结果:7例病人经B超、MRCP或术中造影证实有胆总管结石,2例肝功能异常伴胆管扩张,怀疑胆总管结石;ERCP操作中除2例乳头插管顺利外,其余7例插管困难,运用预切开技术后6例插管成功;除3例穿孔明显的病例外,其余6例取石成功,并留置鼻胆管;穿孔的主要诊断依据为:腹膜炎2例,皮下气肿7例。3例病人进行了急诊手术,切除胆囊,胆总管切开取石后留置T管,并游离十二指肠,在后腹膜间隙放置引流;其中1例因为引流不畅,后腹腔脓肿形成而再次清创引流,平均住院50d。另外6例采用了非手术治疗,禁食,胃肠减压,鼻胆管引流,抗菌抑酶止酸;治疗过程中某些病人有局限性腹痛和发热,但无加重趋势,无病人中转治疗,平均住院13d。无死亡病例。结论:预切开技术应用不当可能导致十二指肠穿孔;皮下气肿是较为敏感的穿孔指标;如果能够早期及时诊断,非手术治疗一般能取得良好结果,建立通畅的胆道和胃肠引流是治疗成功的关键。