慢性肾脏病人群的新型冠状病毒感染临床诊治建议(瑞金医院2023版)

2023年1月8日起,对新型冠状病毒(新冠)感染实施“乙类乙管”,感染者中有一定比例会出现肾脏受累,导致肾功能减退甚至急性肾衰竭。而慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者常伴有免疫紊乱或长期服用免疫抑制剂等药物,尤其透析及肾移植后患者,更是新冠感染的高危人群。

血液透析患者合并新型冠状病毒感染瑞金医院诊治建议(2023版)

血液透析(血透)中心是人群相对密集的场所,且血透患者及陪同人员流动性大,每周2~3次规律往返医院,增加新型冠状病毒(新冠)感染风险。维持性血透患者本身基础合并症多、免疫力低下,新冠疫苗接种率低,为新冠肺炎危重症及死亡高危人群^([1])。为早期发现血透患者新冠感染、甄别重症患者、规范诊治,瑞金医院特制定本建议供临床使用。

具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病的诊治进展

具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)是指一组浆细胞或B淋巴细胞增殖性疾病,其虽未达到多发性骨髓瘤(MM)、淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症等血液系统恶性疾病的诊断标准,但其产生的单克隆免疫球蛋白(MIg)可导致肾损伤。因此,MGRS并不是一个确切的疾病诊断,而是包括一组疾病,属于MIg相关肾损害的范畴。MGRS的诊断MIg相关肾损害的发病机制不尽相同。

罕见肾脏病诊治进展

罕见肾脏病是导致肾衰竭的重要病因之一,其中大部分是遗传性肾脏病。成人慢性肾脏病中遗传性疾病所占比例低于儿童,但仍有近10%的成人慢性肾脏病患者由单个致病基因变异所致。近十多年以来,随着不断迭代更新的测序技术在临床广泛应用,罕见肾脏病的诊断能力不断提高。同时,该领域也面临诸多挑战,尤其在新型治疗药物研发及应用方面。2018年和2023年先后公布的中国罕见病目录,全面推动和促进了中国罕见肾脏病的诊治和研究。

援老年医学中心医疗队在上海新型冠状病毒肺炎疫情防控中的管理实践与思考

2022年3月~5月期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院援老年医学中心医疗队(以下简称“援老年医疗队”)以整建制形式参与抗击新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)的一线救治工作。援老年医疗队充分发挥主观能动性,克服诸多困难,坚持“医-护-院感”三方联动协作机制,合理安排医护人力资源,健全应急管理制度与优化医院感染防控(感控)流程,从而有效保障各项医疗工作保质保量且高效运行。在总计71 d的工作时间里,医疗队共计收治患者880例,其中病情复杂及高龄重症患者48余例,累计出院800例,无危重症及死亡病例。

浸入式全英语教学在临床医学肾脏专业授课中的应用

浸入式教学是指用第二语言作为教学语言的教学模式,而浸入式全英语教学模式采用的第二语言是英语,这种教学模式于1965年9月由加拿大首先在全球范围内提出。其初衷为因加拿大的官方语言是英语和法语,为使不同语言的使用者享有同等的工作和生活能力,倡导从幼儿园开始就采用双语浸入式教学。目前在全球范围内,浸入式教学的语种繁多,应用广泛,涵盖医学、自然科学、哲学、心理学、艺术美学、数学,物理等各个领域,采用该教学模式,能普遍提高学生使用第二语言的能力和专业知识能力。上海交通大学医学院临床医学“4+4”硕博连读研究生是一种独特的学制,有别于传统5年制和8年制的临床医学专业。

淫羊藿苷对急性肾损伤向慢性肾脏病转化小鼠模型的预防性保护作用

目的·探究淫羊藿苷在急性肾损伤(acute kidney disease,AKI)向慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)转化中的作用并探讨其可能的机制。方法·C57BL/6小鼠腹腔注射马兜铃酸2周,制作AKI向CKD转化模型,并于造模前1周或马兜铃酸注射2周结束时持续灌胃给予淫羊藿苷5周或2周。监测小鼠肾功能和肾脏病理损伤,并用透射电子显微镜观察肾小管上皮细胞线粒体结构,采用荧光定量PCR(qPCR)及免疫组织化学染色法检测脂肪酸氧化代谢通路、纤维化及炎症指标等。采用Transwell细胞小室共培养大鼠肾脏成纤维细胞株和大鼠肾小管上皮细胞株,模拟2种细胞之间的相互作用。先提前1 h在肾小管上皮细胞培养液中加入淫羊藿苷,再加入马兜铃酸干预24 h;去除药物干预后,将肾小管上皮细胞与成纤维细胞共培养24 h。qPCR或Western blotting检测肾脏上皮细胞过氧化物酶体增殖物激活受体α(peroxisome proliferator activated receptorα,Ppara)、促纤维化因子、炎症因子、活化胱天蛋白酶(cleaved caspase-3),以及肾脏成纤维细胞细胞外基质相关基因mRNA或蛋白表达的变化。用Ppara-siRNA转染肾小管上皮细胞,观察淫羊藿苷提前于马兜铃酸干预后PPARα下游线粒体脂肪酸氧化代谢相关指标以及cleaved caspase-3的表达变化。结果·马兜铃酸注射2周结束时和注射结束后2周(造模4周),仅注射马兜铃酸的小鼠血清肌酐及尿素氮水平较对照组均显著升高,肾脏炎症细胞大量浸润,肾小管损伤严重;而提前给予淫羊藿苷干预的小鼠较马兜铃酸组肾功能明显改善,肾脏病理损伤减轻。造模4周时马兜铃酸组肾小管上皮细胞线粒体结构损伤严重,脂肪酸氧化代谢通路相关基因mRNA水平较对照组显著降低,伴巨噬细胞浸润及肾纤维化,提前给予淫羊藿苷干预后上述损伤或指标均明显缓解。在马兜铃酸注射2周结束时给予淫羊藿苷的小鼠血清肌酐和尿素氮水平、肾脏病理损伤、纤维化指标均与马兜铃酸组无明显差异。体外实验中,马兜铃酸可抑制肾小管上皮细胞Ppara mRNA表达,促进cleaved caspase-3、炎症因子及促纤维化因子表达升高,并上调共培养的肾脏成纤维细胞细胞外基质相关基因的表达,而淫羊藿苷提前干预对上述变化有明显的纠正作用。用siRNA敲低肾小管上皮细胞的Ppara后,淫羊藿苷对马兜铃酸抑制脂肪酸氧化代谢及促进细胞凋亡的预防保护作用减弱。结论·淫羊藿苷能预防马兜铃酸诱导的小鼠AKI向CKD转化;它可能是通过改善肾小管上皮细胞线粒体脂肪酸氧化代谢通路(尤其是PPARα)发挥作用。

急性肾脏病患者的临床特征及肾脏病理相关性研究

目的:通过了解急性肾脏病(AKD)患者的临床-肾脏病理特征,进一步提高临床医生对AKD,尤其是非急性肾损伤(非AKI)的认识,早识别、早诊断和早治疗。方法:收集2009年01月—2018年12月于我院肾脏科住院肾活检的AKD患者的临床、病理资料,按照病程中有无AKI,分为AKD(AKI)与AKD(非AKI)两组,分析其临床-病理特点。结果:共纳入630例AKD患者,占10年肾穿刺活检总例数的11.4%,其中AKD(非AKI组)占81.0%(510/630),中位年龄50岁,男女比1.23∶1。非AKI组的入院肌酐(Scr)(243.5 vs 321.5μmol/L)和病程中最高Scr(286 vs 506.5μmol/L)均明显低于AKI组(P<0.01)。两组在蛋白尿和血尿方面差异无统计学意义。影像学提示AKI组患者肾脏偏大的比例高于非AKI组(P<0.01)。肾脏病理方面,43.0%以肾小球急性病变为主(271/630),42.1%以肾小管间质急性病变为主(265/630),14.9%以肾小血管急性病变为主(94/630),其中,非AKI组以肾小球急性病变为主,AKI组以肾小管间质急性病变为主。单因素及多因素回归分析提示,临床初诊不考虑急性肾衰竭、无明显低蛋白血症、伴有高血压、肾间质炎细胞浸润>25%、有肾小球毛细血管腔内细胞增多及节段纤维素样坏死的患者,倾向非AKI组。结论:AKD发生率并不低,多见于中老年男性,病理显示肾小球、肾小管间质、肾小血管均可累及,明确肾脏病理类型对于AKD的早期诊断、治疗至关重要。

加拿大McMaster大学医学院基于问题学习教学模式及其启示

基于问题学习(problem-based learning,PBL)是一种以学习者为中心,通过合作学习完成解决问题的全新教学模式。本文介绍了加拿大McMaster大学医学院PBL教学模式的具体安排和评估方式,探讨了其对我国推进PBL教学带来的启示:根据医学生教育背景选择切合实际的具体教学方式和教案;选择合适的PBL导师并保证教师角色的顺利转变;强化以学生为中心的理念,积极发挥教学评估的促进作用;引导学生充分使用多媒体、互联网等资源,发挥其对PBL的推动作用。

Whipple术后继发性草酸盐肾病

67岁男性患者,3年前因胰头肿瘤行Whipple术,发病前数月服用中草药茶。肾脏损害表现为血清肌酐逐渐升高伴少量蛋白尿,肾脏病理表现为肾小管间质病变(慢性基础上急性加重),肾小管腔内较多偏振光下折光呈五彩斑斓的结晶沉积,最终诊断为继发性高草酸尿症所致草酸盐肾病。给予低草酸饮食、多饮水、维生素B6及消胆胺等治疗3月后肾功能好转。

轻链型肾淀粉样变的治疗回顾和进展

轻链型(AL)肾淀粉样变既往预后差,但其治疗在近10余年取得巨大进展,本文回顾该疾病的传统治疗如烷化剂、蛋白酶体抑制剂等,并对近年新进展如单克隆抗体等进行阐述。硼替佐米有效提高AL淀粉样变患者血液学反应率及生存获益,达雷妥尤单抗联合方案带来更快、更深的血液学缓解,增加心、肾等靶器官反应比率。AL肾淀粉样变的治疗籍此也看到了曙光,部分肾病患者在达雷妥尤单抗治疗后可接近完全缓解。自体造血干细胞移植提高血液学和靶器官反应,符合条件患者可作为首选。随着AL肾淀粉样变患者生存改善,血液学反应良好者的肾脏移植治疗是可行选项。

冬虫夏草制剂拮抗5/6肾切除大鼠肾脏纤维化作用研究

目的构建5/6肾切除大鼠慢性肾脏病模型,研究冬虫夏草制剂对肾脏纤维化的拮抗作用。方法 48只雄性SD大鼠随机分为假手术组(SO组)、5/6肾切除组(OP组)和5/6肾切除术后冬虫夏草制剂治疗组(CS组),每组16只。分别于肾切除术后4、8周,采集血、尿样本,处死大鼠后留取肾组织标本,测定各组大鼠血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、白蛋白(Alb)和尿白蛋白肌酐比(UACR),观察肾脏组织病理改变和超微结构变化,免疫组织化学法检测各组大鼠肾脏组织中细胞外基质纤维连接蛋白(FN)和Ⅲ型胶原(Col-Ⅲ)以及成纤维细胞特异性蛋白1(FSP-1)和α-平滑肌动蛋白(α-SMA)的表达,采用RT-PCR技术检测肾脏组织中FN、Col-Ⅲ和α-SMA的mRNA表达。结果与SO组比较,OP组肾脏组织病变明显,表现为炎症细胞浸润,细胞外基质增多,足突融合及线粒体肿胀、空泡变性甚至嵴溶解、消失,自噬小体形成,且术后8周较术后4周的病变更为严重;与SO组比较,OP组SCr、BUN和UACR均显著升高,Alb则明显降低,肾脏组织中FSP-1、FN、Col-Ⅲ、α-SMA的蛋白表达及FN、Col-Ⅲ和α-SMA的mRNA表达均显著增加,上述改变术后8周较术后4周更为明显。术后8周,与OP组比较,CS组肾脏组织病理变化明显减轻,线粒体损伤明显缓解,UACR明显降低,而Alb升高显著,肾脏组织中FSP-1、FN、Col-Ⅲ、α-SMA的蛋白表达及FN、Col-Ⅲ和α-SMA的mRNA表达明显减少。结论冬虫夏草制剂可通过减轻线粒体损伤和细胞外基质沉积等机制,拮抗5/6肾切除大鼠的肾脏纤维化程度。

慢性肾脏病患者心血管疾病患病率调查

目的了解慢性肾脏病(CKD)1～5期的心血管疾病(CVD)患病情况,为更好地防治CKD患者的CVD提供依据。方法对2004年1月—2006年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科住院的资料完整的602例CKD患者进行问卷调查,收集患者的病史、实验室检查结果。结果CKD1、2、3、4、5期患者分别有78例(12.96%)、87例(14.45%)、140例(23.26%)、78例(12.96%)和219例(36.38%)。CKD1、2、3、4、5期患者的CVD患病率分别为5.13%(4/78)、17.24%(15/87)、27.86%(39/140)、26.92%(21/78)、47.49%(104/219)。CVD在CKD1期即已出现,且随CKD的进展其患病率逐渐提高(P值均<0.01)。总的冠状动脉疾病(CAD)患病率为8.64%(52/602),左心室肥厚(LVH)为25.58%(154/602),充血性心力衰竭(CHF)为12.96%(78/602)。CKD1、2、3、4、5期患者的CAD患病率分别为1.28%(1/78)、5.75%(5/87)、7.86%(11/140)、10.26%(8/78)、12.33%(27/219),LVH患病率分别为0、11.49%(10/87)、16.43%(23/140)、29.49%(23/78)、44.75%(98/219),CHF患病率分别为0、3.45%(3/87)、3.57%(5/140)、8.97%(7/78)、28.77%(63/219)。随CKD的进展,CAD、LVH、CHF的患病率逐渐提高(P值均<0.01)。行维持性透析治疗的患者伴发和(或)并发CAD40例(33.06%)、LVH65例(53.72%)、CHF55例(45.45%)、心包积液17例(14.05%)和心律失常28例(23.14%)。各种检查异常的阳性率从CKD1期至5期逐步升高(P值均<0.01);各期患者中检查异常的阳性率从高至低依次为超声心动图、心电图、胸部X线摄片(P值均<0.01)。结论CVD在CKD1期即已出现,其患病率随CKD的进展而升高,至维持性透析时达高峰。CKD患者的CVD以LVH为最常见,在CKD2期、3期已明显增加,临床上对CKD2～3期的患者即应进行LVH的防治,从而避免患者在进入透析前发生心血管死亡事件。超声心动图检查可作为各期CKD患者CVD的早期筛查指标,但在确诊CVD时需结合临床及其他检测指标。对CKD人群CVD的筛查、防治应从CKD1期开始。

2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)贫血指南解读

2001年美国肾脏病基金会的肾脏疾病与透析患者生存质量指导指南(K/DOQI)颁布了慢性肾脏病(CKD)贫血治疗指南、2004年发布了欧洲最佳实践指南(EBPGs)、2006年及2007年K/DOQI对指南的部分内容进行了更新,之后2003年成立的改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)颁布了2012年CKD贫血临床实践指南,该指南在建立过程中遵循明确的证据审查和评价体系,对伴贫血或有贫血风险的CKD患者[非透析、血液透析、腹膜透析、肾移植受者和儿童]提供临床指导、诊断、评价和管理策略。指南包含CKD贫血的诊断和评估、使用药物治疗(铁剂、红细胞生成刺激剂和其他药物)及输注红细胞治疗贫血等。指南建议是基于相关试验的系统评价,每个章节提出针对性治疗方法。根据分级推荐的评估方法(GRADE)系统评估证据质量和推荐强度,每一条推荐建议按照强度分为1级(我们推荐)、2级(我们建议)和未分级;根据相关支持证据的质量高、中、低、很低分为A、B、C和D级。本文将对上述指南中的某些重要问题作一解读。

终末期肾病血液净化住院患者医院感染分析

目的了解终末期肾病血液净化住院患者医院感染发生情况,探讨其医院感染特点。方法回顾性调查2004-2005年间终末期肾病透析患者住院病史,分别收集并统计血液透析(血透)和腹膜透析(腹透)发生医院感染患者的临床资料。结果调查血液净化患者病史400份,发生医院感染76例次。血透患者医院感染中肺部感染居首位,占53．3%,病原菌以革兰阴性菌为主；其次是血流感染及尿路感染,分别占16．7%和15．0%,病原菌均以革兰阳性菌为主。肺部感染临床情况复杂,真菌感染占一定比例,血流感染发生与深静脉插管保留时间相关,尿路感染中无症状菌尿症占多数。腹透患者医院感染中肺部感染居首位占65．5%,真菌居多；其次是腹膜炎占20．7%,病原菌以革兰阳性菌为主。两组中复数菌感染和多部位感染均占一定比例,且病情严重。结论透析患者医院感染发生率高,感染种类及病原菌组成复杂,肺部感染最常见,真菌感染率上升。临床医师需高度重视预防并采取有效治疗措施。

多发性肌炎和皮肌炎的肾脏损害分析

目的探讨多发性肌炎与皮肌炎合并肾脏损害的临床特点。方法收集2003年1月—2008年12月确诊为多发性肌炎和皮肌炎患者的临床资料,回顾性分析肾脏损害的发生率、损害程度和临床预后。结果在确诊的146例多发性肌炎和皮肌炎患者中,107例(73.29%)首诊于皮肤科,仅4例(2.74%)首诊于肾脏科;共30例患者出现不同程度的肾脏损害,发生率为20.5%。肾脏损害表现为单纯血尿者10例(33.33%),单纯蛋白尿6例(20.00%),蛋白尿合并血尿13例(43.33%),高血压7例(23.33%),水肿3例。10例单纯血尿患者中,镜下血尿>+++者7例;11例接受24 h尿蛋白定量检测患者中,尿蛋白<1 g/d者7例;4例首诊于肾脏科的患者均接受肾穿刺活组织检查,发现局灶节段性肾小球硬化2例,肾小球轻微病变和狼疮性肾炎各1例。所有患者均给予免疫抑制剂治疗。痊愈1例,病情好转或无恶化23例,治疗有效率为80.00%;5例患者死亡(4例并发多脏器功能衰竭,1例合并肺癌),病死率16.67%。结论多发性肌炎和皮肌炎患者发生肾脏损害并非罕见,临床表现为较明显的镜下血尿、少量蛋白尿和轻、中度高血压以及轻度肾功能异常;患者对免疫抑制剂治疗的反应良好。

姜黄素对内毒素所致肾脏炎症的抑制作用

目的:肾脏的急慢性炎症与肾脏疾病的进展密切相关,本研究拟探讨姜黄素对内毒素(LPS)所致肾脏炎症的抑制作用。方法:SPF级昆明种小鼠40只,鼠龄6～8周,体重20～25g。小鼠分为3组:(1)正常对照组:腹腔注射生理盐水;(2)模型组(LPS组):腹腔注射LPS(1mg/kg和5mg/kg);(3)治疗组(LPS+姜黄素):动物先腹腔注射姜黄素(1mg/kg或5mg/kg)3d,然后腹腔注射LPS1mg/kg或5mg/kg。于处理后6h取材,切取部分肾组织用10%甲醛固定,HE染色,进行病理学观察。部分肾组织用于MCP-1mRNA检测。将肾小管上皮细胞(HK-2细胞)培养于KSF培养液中,设正常对照组给予正常培养液,LPS刺激组(1ng/ml,100ng/ml和10μg/ml),LPS刺激+姜黄素(5μmol/L和50μmol/L)处理组,分别培养4h和24h后收集细胞,应用Real-timePCR检测各组细胞MCP-1的表达。ELISA检测细胞培养上清液中MCP-1的表达。EMSA检测肾小管上皮细胞NF-κB的活性。结果:腹腔注射LPS(1mg/kg和5mg/kg)虽未引起光镜下肾脏组织的病理改变,但可显著增加小鼠肾脏MCP-1 mRNA的表达,分别增加20倍和26倍,而姜黄素处理可降低LPS所诱导的肾脏MCP-1 mRNA的表达,尤以LPS(1mg/kg)+姜黄素(1mg/kg)为明显(下降至基础值的2.5倍)。应用不同浓度的LPS刺激HK-2细胞4h,HK-2细胞MCP-1 mRNA表达量显著增加,且呈剂量依赖的效应(分别增加1.60、2.15和14.7倍)。而以100ng/ml的LPS刺激HK-2细胞4h,观察姜黄素的干预作用,可见不同浓度的姜黄素(5μmol/L和50μmol/L)可显著抑制LPS所诱导的HK-2细胞MCP-1 mRNA的表达,且以50μmol/L姜黄素干预组为明显。同时ELSA检测细胞上清液中MCP-1的表达结果相似。EMSA结果显示NF-κB的DNA结合活性随LPS的浓度增加而增加,而应用姜黄素预处理后,由LPS所诱导的增高的NF-κB的DNA结合活性随之下降。结论:早期给予姜黄素治疗,能明显改善LPS诱导的小鼠肾脏趋化因子MCP-1的表达,从而发挥其肾脏损伤的保护功能;而体外研究表明姜黄素可抑制LPS所诱导的肾小管上皮细胞MCP-1表达,其作用可能与抑制细胞NF-κB的活性有关。

心血管疾病住院患者慢性肾脏病患病率及其高危因素

目的分析并总结心血管疾病(CVD)住院患者慢性肾脏病(CKD)的患病率及其高危因素。方法对2007年6月—2008年2月在上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科住院的患者进行横断面研究,估算其肾小球滤过率,调查CKD患病率,并评估与CKD发生相关的高危因素。结果共入选1 265例患者,男751例,女514例。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)定义,筛查出CKD患者532例,患病率为42.1%;CKD 1~5期患者分别占22.7%、41.5%、31.8%、2.6%和1.3%。CKD患者主要伴发或并发疾病为高血压(73.7%)、贫血(55.6%)、高血糖(54.7%)、高脂血症(38.9%)和高尿酸血症(26.1%)。多因素Logistic回归分析结果显示,高尿酸血症(r=4.64)、贫血(r=3.009)、C反应蛋白(CRP)水平升高(r=2.083)、微量白蛋白尿(r=2.217)是CVD并发或伴发CKD的危险因素(P值分别<0.05、0.01)。结论心血管内科住院患者的CKD患病率显著高于普通人群,是CKD发生的高危人群。高尿酸、贫血、CRP水平升高、微量白蛋白尿是CKD的主要危险因素。

从医学的动态性和整体观谈中医优势

中医最大的特色和优势就是整体观念和辨证论治。现代医学也逐渐在强调疾病的动态性和整体观。本文从医学的动态性和整体观探讨中医优势。