胸部疾病专科医院麻醉术前评估中心的建设与思考

随着手术量的不断增多,传统的麻醉术前评估模式已无法满足患者对医疗的需求,因此探寻新的麻醉术前评估模式对提高医院医疗服务能力至关重要。建立具有专职麻醉医师以及麻醉护士共同进行术前访视评估的中心,提供候诊、预检、评估访视三位一体的诊疗服务,实现了患者主动参与、麻醉护士协助评估、无纸化病历保存的一站式麻醉术前评估。麻醉术前评估中心不仅提高麻醉访视的工作效率,提升术前访视率,而且对缓解患者手术和麻醉中的紧张恐惧情绪具有积极作用,从而改善医患关系,为患者提供更高质量的医疗服务。

胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者静脉镇痛效果的影响

目的研究胸椎旁神经阻滞对开胸手术后静脉镇痛效果的影响。方法择期全麻下肺叶切除术的患者102例,随机分成三组:Ⅰ组,32例,单纯全麻;Ⅱ组,36例,于全麻诱导后行胸椎旁神经阻滞;Ⅲ组,34例,于全麻诱导前行硬膜外阻滞。三组均于术毕缝皮时启动患者静脉自控镇痛(PCIA)泵行芬太尼、氟比洛芬酯静脉镇痛,分别于患者清醒拔除气管导管后即刻(T1)、术后24h(T2)、48h(T3)进行视觉模拟评分(VAS),记录启动自控按钮次数及背景输注总量。结果三组24、48hPCIA泵的背景输注总量差异无统计学意义。Ⅱ、Ⅲ组在T1、T2时的VAS均低于Ⅰ组(P<0.05),术后48h内启动自控按钮次数明显少于Ⅰ组(P<0.05)。结论在开胸手术前行胸椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞可以增强芬太尼、氟比洛芬酯的静脉镇痛效果。

针刺复合全麻应用于不停跳冠状动脉搭桥手术临床规范

该课题组依托国家重点研究发展计划(973计划)制定了针药复合麻醉心肺手术方案和临床评价指标,阐明了针药复合麻醉在心肺手术围术期的镇痛效应和机体保护效应的机制。本文主要介绍的是针刺麻醉心肌保护作用、穴位刺激治疗方案、术前访视以及围术期麻醉管理。

先天性心脏病患儿围术期凝血功能监测

目的使用Sonoc lot凝血与血小板功能分析仪(Sonoclot分析仪)监测非紫绀型及紫绀型先天性心脏病患儿围术期凝血功能的变化并评价其可行性。方法随机选择先心病患儿60例,分为非紫绀型(N组,n=30)和紫绀型(C组,n=30)两组,分别于麻醉诱导后(T1)和鱼精蛋白中和肝素10 m in后(T2)抽颈内静脉血,检测激活凝血时间(SonACT)、凝集速率(Clot Rate)、血小板功能(PF)并记录术后24h胸腔引流量。结果组内比较:与T1相比,T2时点N组与C组患儿的SonACT、Clot Rate、PF均发生改变,其差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较:T1、T2时点,N组与C组间的C lotRate有统计学差异(P<0.01);N组与C组患者术后24h胸腔引流量有统计学差异(P<0.01)。结论体外循环可引起非紫绀型与紫绀型先心病患儿的凝血功能降低;紫绀型先心病患儿的Clot Rate在体外循环前后均低于非紫绀型,因而术后更易发生出血;Sonoclot分析仪能准确反映患者围术期凝血功能的变化,适用于儿童凝血功能的监测。

术前脑状态指数预测老年患者神经认知功能的有效性

目的观察老年患者术前认知功能损伤的发生率,并探讨脑状态指数(cerebral state index,CSI)评估老年患者术前认知功能损伤的有效性。方法择期肺切除手术的老年患者105例,男54例,女51例,年龄65~80岁,BMI 18~30 kg/m^2,ASAⅠ-Ⅲ级。术前行CSI监测和中国改良版蒙特利尔认知功能测试(MoCA)。根据MoCA测试结果将患者分为术前认知功能正常组(MoCA≥26分,N组)和认知功能异常组(MoCA<26分,AN组)。以MoCA认知功能测试结果为金标准,基于患者术前CSI建立回归方程,计算认知指数;采用ROC曲线检验认知指数预测术前认知功能损伤的效能。结果有50例(47.6%)患者存在术前认知功能损伤。基于认知指数构建的预测模型诊断老年患者术前认知功能损伤的阈值为0.5,敏感性66.7%,特异性69.2%,曲线下面积(AUC)为0.699(95%CI 0.563~0.835,P=0.007)。结论老年患者术前认知功能损伤的发生率较高,术前脑状态指数能够预测其认知功能损伤,但效能一般。

前额叶皮质参与慢性疼痛恶性循环的研究进展

慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等负性情绪,导致疼痛强度进一步加重,慢性疼痛与负性情绪之间存在恶性循环。前额叶皮质(PFC)覆盖于额叶前部的大脑皮质区域,主要参与负性情绪的发生发展,在慢性疼痛中也具有重要作用。PFC活性的变化与慢性疼痛后产生的负性情绪密切相关,可能是慢性疼痛与负性情绪恶性循环中的关键核团。因此,未来深入研究PFC参与慢性疼痛恶性循环的机制,可以为临床伴有抑郁或焦虑等负性情绪的慢性疼痛患者的治疗提供帮助。

静脉输注利多卡因对心脏外科手术患者术后并发症和死亡率的影响

目的探讨输注利多卡因对心脏手术患者术后并发症和死亡率的影响。方法将择期行体外循环下心脏手术的患者1408例,分为利多卡因组(L组,n=704)和对照组(C组,n=704)。L组采用三阶段注射利多卡因:负荷量、3 h和21 h维持量。C组采用生理盐水替代。记录术后住院期间主要并发症的发生率和术后30 d内全因死亡率。结果与C组比较,L组术后房颤发生率降低(10.0%vs.24.7%,P<0.001)。两组术后主要并发症和术后30 d全因死亡率之间的差异无统计学意义(P>0.05)。与C组比较,L组术后ICU停留时间缩短[(1.75±0.87)d vs.(1.99±1.32)d,P<0.001],住院时间缩短[(10.15±2.69)d vs.(10.99±4.09)d,P<0.001],总费用降低[(11.43±3.45)万元vs.(11.79±3.33)万元,P=0.045]。结论围术期输注利多卡因可降低术后房颤的发生,缩短ICU停留时间和术后住院时间,降低住院总费用;但对术后主要并发症发生率和全因死亡率无影响。

支气管镜检查术患者不同麻醉方法的效果

目的 比较不同麻醉方法用于支气管镜检查的效果，探讨支气管镜检查安全、有效的麻醉方法。方法 ASAⅠ或Ⅱ级、因肺部或气管内肿瘤需行支气管镜检查的患者60例，年龄35—60岁，随机分为3组（n=20）：局麻组（Ⅰ组）；面罩组（Ⅱ组）；喉罩组（Ⅲ组）。均采用超声雾化器吸入2％利多卡因10min进行表面麻醉；Ⅱ组和Ⅲ组在静脉注射芬太尼0．8μg／kg后，以脑电双频指数（BIS）50为目标，靶控输注异丙酚。Ⅲ组静脉注射维库溴铵0．08mg／kg后，插入喉罩行控制呼吸。麻醉效果的评价包括：（1）以入室后静息状态时水平为基础值，观察支气管镜入声门前、入声门时、入声门后5min时、活检时、出声门时的心率、血压、血氧饱和度、BIS的变化；（2）操作过程中气管镜是否能够一次性进入声门，有无呛咳、体动反应，患者清醒后自诉镜检过程的感受。结果 组在支气管镜进入声门时血压、心率均高于基础值，高于Ⅱ组和Ⅲ组（P〈0．05）。Ⅱ组和Ⅲ组BIS在气管镜进入声门时低于基础值（P〈0．05）。Ⅱ组和Ⅲ组所有患者均一次进人声门成功，呛咳反应发生率和体动反应发生率均低于Ⅰ组（P〈0．05），Ⅰ组中2例患者无法耐受而放弃检查，Ⅱ组中2例发生呼吸抑制，2例发生呼吸道梗阻。结论 支气管镜检查时表面麻醉复合静脉麻醉应用面罩或喉罩行气道管理较单纯表面麻醉安全有效，喉罩效果更好。

病例261:52岁女性突发胸背剧烈疼痛和室颤

患者,女性,52岁,因“突发胸背剧烈疼痛5 h”收入上海交通大学附属胸科医院(我院)。现病史:患者于2022年1月22日工作时情绪激动,突发胸闷及胸背部剧烈疼痛,不伴腹痛和下肢疼痛。急诊120转运过程中突发室颤一次,电除颤复苏后患者神志恢复清醒,血压心率恢复,送至当地中心医院,急诊心电图提示各胸导联ST段显著抬高,考虑急性心肌梗死,拟行急诊冠脉介入治疗,行胸部CT检查时怀疑是主动脉夹层。发病5 h后转诊我院心外科。

干扰素基因刺激蛋白信号激活及其参与慢性疼痛机制的研究进展

干扰素基因刺激蛋白(stimulator of interferon genes,STING)作为先天免疫的组成部分,激活后可参与机体对异常双链DNA的防御。在中枢神经系统中,STING的异常激活与神经炎症间存在密切联系,进而影响慢性疼痛的发生与发展。文章对STING的病理生理作用,下游TANK结合蛋白1(TANK⁃binding kinase 1,TBK1)/干扰素调节因子3(interferon regulatory fac⁃tor 3,IRF3)、NF⁃κB信号通路激活过程与STING及其下游因子通过影响神经元、小胶质细胞、星形胶质细胞参与慢性疼痛发生发展的可能机制进行综述,为以STING作为靶点缓解慢性疼痛的机制研究提供参考。

无线镇痛系统应用于胸腔镜肺切除术后疼痛管理的回顾性大样本队列研究

目的探讨无线镇痛系统与传统镇痛系统应用于胸腔镜肺切除手术后疼痛管理的效果。方法回顾性纳入2016年6月—2021年6月于上海市胸科医院全身麻醉下实施胸腔镜肺切除手术并使用自控静脉镇痛的患者。按照镇痛泵不同类型,将患者分为无线镇痛泵组(可在中央站远程记录镇痛泵运行数据)和传统镇痛泵组。获取麻醉信息系统中记录的疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)和术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)评分。比较两组术后48 h内镇痛不全(NRS≥4分)发生率、术后24 h内PONV发生率、48 h镇痛泵输注完成率。结果纳入59431例患者,其中男24855例、女34576例,年龄18~75岁。无线镇痛泵组17209例,传统镇痛泵组42222例。无线镇痛泵组的术后48 h内镇痛不全发生率(3.75%vs.4.98%,P=0.007)、术后24 h内PONV发生率低于传统镇痛泵组(13.60%vs.16.70%,P=0.030),镇痛泵48 h输注完成率高于传统镇痛泵组(83.40%vs.71.90%,P<0.001)。无线镇痛泵组可监控镇痛泵按压次数及使用情况,传统镇痛泵组则无法记录相关数据。结论和传统镇痛泵相比,无线镇痛管理系统可能效果更好,可控性更强,便于及时、精准、个体化管理,不良反应发生率低,可能更适用于围术期镇痛管理。

术前衰弱对老年食管癌患者术后并发症影响的回顾性队列研究

目的评估术前衰弱对老年食管癌患者术后并发症的影响。方法回顾性分析上海市胸科医院2021年经外科手术治疗的食管癌患者(年龄≥65岁)的临床资料。计算改良衰弱指数(the modified frailty index,mFI),将患者分为无衰弱组和衰弱组。主要研究指标是术后肺部感染、心律失常、吻合口瘘、乳糜胸并发症发生率。次要研究指标包括术后拔出气管导管时间、非计划性再插管率、ICU停留时间、总住院时间、出院30 d内再入院率和术后30 d内死亡率。结果纳入607例患者,其中衰弱组334例、无衰弱组273例。无衰弱组患者术后肺部感染(5.5%vs.13.5%)、心律失常(3.7%vs.9.3%)、吻合口瘘(2.9%vs.7.5%)并发症发生率低于衰弱组(P<0.05)。无衰弱组患者ICU停留时间[2.0(0.0,4.0)d vs.4.0(1.0,6.0)d]、总住院时间[11.5(9.5,13.0)d vs.13.0(11.0,18.0)d]、30 d内再入院率(2.9%vs.6.6%)和30 d内死亡率(0.4%vs.1.2%)短于或低于衰弱组(P<0.05)。结论术前衰弱的老年食管癌患者手术后并发症发生率高。mFI可以作为识别老年食管癌高危患者的客观指标。

右侧双腔支气管导管的研发进展

双腔支气管导管(double‑lumen endotracheal tube,DLT)是胸外科手术中最常使用的气道管理工具。人体气道的解剖特点为右主支气管较短,且右肺上叶开口可能会存在解剖变异,使用现有的右侧双腔支气管导管(right double‑lumen endotracheal tube,RDLT)可能会有隔离不良、容易移位、阻塞右肺上叶等风险。为了减少此类情况的发生,各种新型RDLT设计应运而生,为临床提供了一些潜在的新的解决办法。文章总结了目前比较有临床价值的RDLT改进方案,以期为有关临床问题和产品的研发提供新的解决思路。

病例261:52岁女性突发胸背剧烈疼痛和室颤

患者,女性,52岁,因“突发胸背剧烈疼痛5 h”收入上海交通大学附属胸科医院(我院)。现病史:患者于2022年1月22日工作时情绪激动,突发胸闷及胸背部剧烈疼痛,不伴腹痛和下肢疼痛。急诊120转运过程中突发室颤一次,电除颤复苏后患者神志恢复清醒,血压心率恢复。

肺叶切除术患者不同通气模式下每搏量变异度的变化

目的探讨肺叶切除术患者不同通气模式下每搏量变异度（SVV）的变化。方法择期行肺叶切除术患者44例，年龄44～64岁，体重47～86kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。采用noTrac压力换能器及Vigileo心输出量监测仪持续监测CI、每搏量指数（SVI）和SVV。术中补液速率6．8ml·kg^-1·h^-1（晶胶比1：1）维持血容量。于仰卧位双肺通气5min（T1）、侧卧位双肺通气2min（T2）、单肺通气开胸前（T3）、单肺通气开胸后5min（T4）、50min（T5）、单肺通气＋PEEP5cmH2O1min（T6）、15min（T7）、肺复张前（T8）、肺复张即刻（T9）和肺复张后1min（T10）时记录SVV、CI和SVI。SVV〈13％为正常值。结果患者术中血液动力学平稳，CI和SVI均在正常范围内波动。T9时SVV〉13％，其余各时间点均〈13％。SVVT2，3之间差异无统计学意义，T5～7之间差异均无统计学意义（P〉0．05）；T9时SVV较T8．10时升高（P〈0．01）。结论肺叶切除术中，单肺通气以及单肺通气联合PEEP5cmH10时SVV可用于指导液体治疗的判断，而在肺复张时SVV不能指导液体治疗。