儿童急性心力衰竭的诊断和治疗

急性心力衰竭是儿童时期常见的急危重症,主要病因有先天性心脏病、心肌疾病、感染性心内膜炎、川崎病及其他全身疾病(如严重脓毒症)等。诊断以临床表现为主要依据,结合心电图、胸部X线检查、心功能和心脏生物学标识物的检测。经传统的强心、利尿、扩血管治疗无效时可予二线强心药(磷酸二酯酶抑制剂)或新一代强心药(左西孟旦)。药物难以控制的心力衰竭可予人工机械辅助装置支持生命,等待心脏功能恢复或心脏移植。

神经网络和因子分解机的儿童脓毒症辅助诊断系统

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征。是患者死亡的主要原因之一。由于严重脓毒症和脓毒性休克来势凶猛,病情发展迅速,给临床救治工作带来极大挑战。因此,尽早明确脓毒症的诊断,及时治疗是改善其预后、降低病死率之关键。针对当前脓毒症临床诊断困难和对医生的临床经验有着较高要求,以及隐藏在大量电子病历中的信息没有得到充分利用的现状,依据脓毒症临床数据特点提出了一种基于神经网络和因子分解机的数据挖掘算法结构,能够充分利用电子病历信息,辅助医生进行临床诊疗服务,快速准确地进行脓毒症诊断。

舒适行为量表与镇静行为量表在儿童机械通气患儿镇静程度评估中应用效果比较

目的评价与比较舒适行为量表(comfort behavior scale,CBS)与镇静行为量表(state behavior scale,SBS)在儿童机械通气患儿镇静程度评估中应用效果,筛选最佳镇静评分系统。方法采用目的抽样法对上海儿童医学中心PICU 48例机械通气患儿为研究对象,使用CBS与SBS对其进行镇静评估,以舒适量表(comfort scale,CS)为金标准,计算2个量表的灵敏度、特异度、Youden指数、评估值和Kappa值,检验其镇静程度评估能力;同时绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC)计算曲线下面积(area under the ROC curve,AUC),确定最佳临界值。结果有效样本评估次数308次(有效率88.25%),人均观察次数为6.42次。在评估镇静过深时,CBS与CS呈中等一致性[Kappa=0.505,95%CI(0.381,0.615)],SBS呈一般一致性[Kappa=0.224,95%CI(0.154,0.301)];在评估镇静不足时,CBS呈高度的一致性[Kappa=0.881,95%CI(0.798,0.946)],SBS呈一般一致性[Kappa=0.582,95%CI(0.475,0.687)]。评估镇静过深时,CBS有较高的准确性(AUC=0.971),SBS有一定准确性(AUC=0.859);两个量表评估镇静不足具有较高的准确性。结论 CBS对机械通气患儿镇静程度的评估能力较SBS理想,且其评估内容条目确切、能准确描述镇静躁动程度,适用于临床护士应用。

ECMO联合临时起搏器治疗儿童暴发性心肌炎1例

暴发性心肌炎是由于感染、理化损伤等原因导致的局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出,心肌纤维发生水肿、变性、坏死,好发于儿童。患儿病情常在发病24 h内急剧恶化,出现急性左心衰竭、急性肺水肿、急性充血性心力衰竭、严重心律失常、阿斯综合症、心源性休克等并发症,病死率高,严重威胁患儿生命安全[1]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）作为一种有效的心肺支持技术,

我国循证护理实践中证据应用概念模式的构建

目的构建我国循证护理实践中证据应用概念模式。方法采用建构扎根理论的方法对参与我国大陆24项以证据应用为目的的循证护理实践项目的 56名人员进行了非结构式个人深入访谈,首先通过初始编码分析转录资料,然后进行聚焦编码同时收集项目相关文本资料。结果构建了以生根为核心的我国循证护理实践中证据应用过程的概念模式,包括证据应用的过程、影响因素和一线护理管理者推动证据应用的领导力三部分。结论证据应用是一个具有四个阶段的持续循环,证据应用的影响因素需持续评估,并重视护理管理者在证据应用中的作用。来自卫生保健系统中的各个层面的人士需要积极参与循证护理实践,在系统层面营造支持性的氛围,采用有针对性的应用策略,有效并可持续地使循证护理理念和证据内容在系统流程、日常护理实践和护士专业能力发展中生根。

儿科重症监护病房呼吸机撤离失败的危险因素

目的分析PICU机械通气（MV）患儿撤机失败率及其相关危险因素。方法对2005年1月-2007年6月本院PICU收治的317例MV患儿临床资料行回顾性分析。撤离呼吸机48h内再次予以辅助通气者判定为撤机失败。结果183例按计划撤机。其中166例撤机成功，17例失败，撤机失败率9．29％（95％CI为5．08％～13．50％）。≤6个月患儿撤机失败率较〉6月龄明显升高（13．4％vs4．7％P〈0．05）。撤机前MV时间≤24h者撤机失败风险明显低于〉24h者（3．2％vs12．5％P〈0．05）。撤机失败者总MV时间[（17．8±15．2）dvs（6．0±8．7）d]、住PICU时间[（32．7±22．0）dvs（14．5±17．0）d]及总住院时间[（41．7±23．8）dvs（28．7±25．3）d]与撤机成功者比较均明显延长（Pa〈0．05），死亡率增高（23．5％vs6．0％P〈0．05）。造成撤机失败是多因素的，其中撤机后喉水肿所致最常见。多因素Logistic回归分析显示，并呼吸道狭窄（OR为4．7，95％CI为1．37～16．25）、撤机后吸气性喘鸣发生（OR为5．64，95％CI为1．69～18．84）是预示撤机失败的独立危险因素。中枢神经系统疾病患者易发生撤机延误。结论儿科医师应重视患儿自主呼吸能力的全面评估，对撤机困难者应积极查找潜在的合并症，进一步开展呼吸力学监测、新的智能通气模式，将有助于呼吸机平稳及时撤离。

儿科营养不良评估筛查工具用于住院患儿营养风险筛查的诊断效能研究

目的探讨儿科营养不良评估筛查工具在筛查住院患儿营养不良风险中的诊断价值。方法对2016年6月至7月上海市某综合性儿童专科医院的808例住院患儿进行营养风险筛查。结果用儿科营养不良评估筛查工具筛查出营养不良低风险患儿137例(16.96%)、中风险患儿604例(74.75%)、高风险患儿67例(8.29%)。以总分2分作为临界点,其灵敏度为92.50%,特异度为21.70%,阳性预测值为36.95%,阴性预测值为85.40%;儿科营养不良评估筛查工具的ROC曲线下面积为0.622。结论住院患儿是营养不良的高危人群,以儿科营养不良评估筛查工具总分2分作为临界点时,筛查的灵敏度较高,能够筛查出营养不良风险的患儿,但特异度较低。

儿科急诊心肺复苏特点与预后分析

目的分析小儿院外呼吸或心跳停止(或呼吸、心跳停止)的病因、临床特征及影响心肺复苏预后的相关因素,为提高儿科急诊心肺复苏成功率及改善预后寻找可行方法。方法对急诊创伤中心(EDTC)2001年3月至2007年3月急诊心肺复苏(CPR)患儿的临床资料、心肺复苏原因及预后进行总结分析。结果共有199例患儿在EDTC进行CPR。就诊时呼吸停止84例(42.21%),出院时存活54例(64.29%);心跳停止115例(57.79%),急诊CPR后恢复自主循环(ROSC)38例(33.04%),出院时存活9例(7.83%);呼吸停止与心跳停止者病死率比较差异有统计学意义(χ2=71.52,P=0.000)。呼吸停止或心跳停止时157例(78.89%)有现场目击者,其中137例目击者为家长(87.26%),42例(21.11%)无目击者;有目击者予院前CPR20例(12.74%);有目击者与无目击者最终病死率比较差异无统计学意义(χ2=0.09,P=0.45)。意外伤害性疾病(58例,29.15%)是导致小儿急诊CPR的首要原因,其次为先天性心脏病(49例,24.62%)和严重感染性疾病(32例,16.08%)。院前救护车转运52例(26.13%)。结论小儿院外呼吸或心跳停止者病死率高,尤其是院外心跳停止者;意外伤害是儿童期急诊CPR的最常见原因,家长是儿童呼吸或心跳停止最常见的目击者;要提高儿科急诊CPR成功率,需要加强监护人对儿童的监护意识,预防意外伤害的发生;同时需要对监护人普及儿科急救的基本知识,提高他们第一时间救护患儿的能力,从而改善院外呼吸或心跳停止患儿的预后。

儿科ICU护士对健康工作环境评价的调查

目的调查儿科ICU护士对健康工作环境的评价,营造满足ICU护士需要的健康工作环境。方法使用磁性基本要素量表II对134名儿科ICU护士进行调查。结果儿科ICU护士对健康工作环境评价较高,学历、职称、工作年限影响儿科ICU护士对健康工作环境评价的因素。结论护理管理者应给予低学历护士更多的培训机会以及给予中等年资儿科ICU护士更多的支持,关注健康工作环境的过程指标,营造满足儿科ICU护士需要的健康工作环境,提升护理质量。

特发性CD4^+T淋巴细胞减少症1例分析及文献复习

目的分析特发性CD4+T淋巴细胞减少症的临床特点,并探讨其发病机制和治疗。方法对1例以反复发热13d,腹泻7d,嗜睡1d为主诉入院的14个月患儿进行临床和实验室总结,并结合文献进行分析。结果鉴于患儿2次检测外周血T淋巴细胞亚群均提示CD4+T淋巴细胞明显减少,并且排除了HIV感染,也无明显的已知病因或治疗相关因素引起免疫功能抑制,因此最后诊断考虑为:特发性CD4+T淋巴细胞减少症、脑实质炎症、肺炎、腹泻病、鹅口疮、电解质紊乱。结论尽管特发性CD4+T淋巴细胞减少症是一种非常罕见的疾病,但是在临床工作中仍可见到,因此应提高警惕,对出现机会感染和复杂感染的患儿,应及时考虑到免疫功能可能存在问题,尽快明确病因,以利于患儿的治疗和康复。

婴儿重症百日咳改良换血疗法的护理

目的探讨改良换血疗法治疗婴儿重症百日咳的临床护理经验。方法对6例重症百日咳患儿采取改良换血疗法进行治疗。换血期间严格无菌操作,做好并发症的监测与护理。结果6例患儿接受换血治疗后,外周血白细胞计数下降。5例痊愈出院,1例因并发多器官功能衰竭而死亡。结论改良换血疗法用于重症婴儿百日咳可有快速降低外周血中白细胞,且患儿换血过程中血容量控制稳定。

护士主导的多学科团队在重症患儿营养管理中的作用

目的评价护士主导的多学科团队在重症患儿营养管理中的作用。方法组建营养管理小组,在文献检索的基础上,结合国内外营养指南的推荐意见和临床实际情况制定"多学科合作的营养管理流程",并将其应用于380例重症患儿(观察组)的营养管理,与上一年同期收治的360例重症患儿(对照组)相关资料进行比较。结果实施流程管理后,观察组有301例在入住PICU 24~48h实施早期营养支持,早期营养支持率为79.21%,显著高于对照组(P<0.01)。观察组机械通气天数、PICU住院天数、总住院天数显著短于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论实施以护士为主导的多学科合作营养管理流程,规范了营养管理流程,为危重患儿提供有效合理的营养支持,促进了患儿的临床康复。

两种营养风险筛查工具用于危重患儿诊断效能研究

目的探讨营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)与儿科营养不良筛查工具(STAMP)用于危重患儿营养不良风险的诊断价值。方法采用STRONGkids和STAMP对647例危重患儿进行营养风险筛查。结果以WHO推荐的Z值为金标准,432例(66.8%)存在营养不良风险,269例(41.6%)诊断为营养不良。STRONGkids筛查结果显示营养不良低风险109例(16.8%)、中风险390例(60.3%)、高风险148例(22.9%)。STAMP筛查结果显示营养不良低风险99例(15.3%)、中风险253例(39.1%)、高风险295例(45.6%)。以中、高风险合并作为临界点时,STRONGkids和STAMP的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积分别为92.4%、35.3%、74.2%、69.7%、0.741和93.5%、33.0%、73.7%、71.7%、0.762。结论危重患儿营养不良风险和营养不良发生率高,两种筛查工具的灵敏度高和ROC曲线下面积较高,对营养不良风险有较高的诊断价值,但STAMP在实际操作中比STRONGkids更加复杂,耗时更多。

肺部超声评分联合氧合功能指标对机械通气患儿撤机结局的预测分析

目的探讨肺部超声评分联合氧合功能指标在机械通气患儿撤机中的预测效果。方法采用方便抽样法,回顾性分析2018年10月—2019年6月收入PICU的105例机械通气患儿,在撤机前由护理人员对患儿实施床旁肺部超声评分,同步采集患儿的氧合指数、呼吸浅快指数、随访撤机结局。根据受试者特征曲线、曲线下面积、灵敏度和特异度、约登指数分析肺部超声评分联合氧合功能指标对患儿撤机结局的预测效能。结果撤机失败的发生率8.57%,撤机失败组与成功组患儿在撤机前的肺部超声评分、氧合指数、呼吸潜快浅快指数的比较差异有统计学意义,失败组患儿的肺部超声评分更高、病情更重、置管时间和住院时间更长(P<0.05)。当肺部超声评分16分时,约登指数最大,是效预测患儿发生撤机失败的最佳界值,曲线下面积为0.924、敏感度88.89%、特异度81.25%。当肺部超声评分联合呼吸氧合功能指标进行预测时准确度更高,曲线下面积为0.947、敏感度88.89%、特异度92.71%。结论肺部超声评分越高,病情越重,需要机械通气的时机越长。肺部超声评分联合氧合功能指标能有效辅助预测患儿发生撤机失败的风险,为护理人员在撤机期间进行肺部护理和评估提供依据。

儿童重症监护病房医护人员对长期机械通气认知及管理现况的多中心调查

目的调查我国儿童重症监护病房(PICU)医护人员对长期机械通气(PMV)的认知及临床管理现况,为提高PICU医护人员对PMV的认识、规范PMV患儿管理提供依据。方法于2020年7月12日至9月12日以全国儿童PMV协作组中PICU医生、护士为调查对象进行横断面研究,调查表由复旦大学附属儿科医院统一发放、收集和审核。结果(1)PMV相关资源配置:11家医院中,已成立PMV多学科医疗团队的有9家,开展呼吸评估技术如膈肌超声、气道峰流速监测的PICU分别占72.7%、36.4%;开展肺康复技术如气道廓清、诱发性肺量计训练、体外膈肌起搏仪刺激、转移床锻炼、吹气球、高压氧治疗的PICU分别占100.0%、9.1%、9.1%、9.1%、27.3%、27.3%。(2)儿童PMV疾病认知现况:认为PMV是指持续机械通气时间大于2周的医护人员最多(41.3%),60.0%医务人员认为PMV患儿存在中枢神经系统基础疾病,62.7%的医护人员认为导致PMV患儿撤机困难的最常见原因是脑功能异常。(3)儿童PMV在PICU内管理认知现况:被调查者认为PMV患儿在疾病稳定期最常使用的机械通气模式为同步间歇指令通气+压力支持通气。92.0%的医护人员撤机时会实施自主呼吸试验。58.7%的被调查者接受在机械通气3~4周时为患儿实施气管切开术。超过半数的医护人员会对PMV患儿实施膈肌功能评估、床旁康复训练、营养评估及镇痛镇静评估。(4)PMV患儿医院-家庭过渡管理认知现况:54.5%(6/11)的PICU会在患儿出院前对其家属提供家庭护理培训,1家中心设立了PMV专病门诊,45.5%的PICU会在患儿出院后1个月进行随访。结论目前国内PICU医务人员对于儿童PMV相关问题存在认知差异,儿童PMV缺乏系统化诊疗管理方案。

儿童恶性肿瘤并发急性呼吸窘迫综合征的危险因素和预后分析

随着强化疗方案的应用，小儿恶性肿瘤生存率得到很大改善，但化疗相关并发症发病率有所上升，急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是常见而且较严重的并发症之一。回顾性分析本院重症监护室（PICU）1999年来收治的小儿恶性肿瘤并发ARDS病例，分析诱发ARDS的危险因素和预后影响因素。

PICU血液肿瘤患儿粒细胞减少症伴脓毒性休克的临床特点与预后

目的探讨PICU住院的血液肿瘤患儿化疗后骨髓抑制期或再生障碍性贫血（骨髓增生低下）状态下粒细胞减少症并发脓毒性休克的临床特点及影响预后的因素。方法对我院2002年1月至2008年5月PICU收治的4JD例血液肿瘤患儿粒细胞减少症并发脓毒性休克临床资料进行回顾性分析。结果本组40例患儿，存活12例，死亡18例，放弃治疗10例，病死率60％（剔除放弃病例）。在发生脓毒性休克时全部病例体温均显著升高（〉38．5℃），C反应蛋白也明显升高。肺部感染是其主要病因（35％），其次为胃肠道感染（30％）。本组血培养阳性结果20例，其中革兰阴性杆菌14例（14／20，70％），铜绿假单胞菌为首位（8／14，57％）。存活组与死亡组血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分比较，差异均有显著性（P〈0．05）。原发病缓解（或复发后缓解）与未缓解（或复发）患儿伴发脓毒性休克病死率分别为41％、85％，差异有显著性（P〈0．05）。脓毒性休克伴1个、2个、3个、3个以上器官功能不全，病死率分别为0、27％、89％、100％（剔除放弃病例），差异有显著性（P〈0．05）。结论血液肿瘤化疗后骨髓抑制或骨髓增生低下的粒细胞减少症患儿并发脓毒性休克病死率高。高热是患儿主要临床表现；肺和胃肠道是脓毒症重要感染来源。革兰阴性杆菌（尤其是铜绿假单胞菌）是主要致病菌；在早期经验性抗感染治疗中，需加强对革兰阴性杆菌的治疗力度。C反应蛋白增高有利于早期判断脓毒症。患儿血糖、血浆白蛋白水平、血pH值、标准碱剩余、乳酸和小儿死亡危险评分与脓毒性休克死亡相关。积极治疗原发疾病，早期及正确治疗脓毒性休克能降低血液肿瘤骨髓抑制或增生低下的粒细胞减少症伴脓毒性休克患儿的病死率。

儿童肝移植术后监护

经过半世纪发展，肝移植成为解决终末期儿童肝病的重要手段，明显改善患者预后。术后监护和治疗是肝移植的重要部分，并且具有一定的特殊性，如需要保持血管内等容量状态和正常血压以维持移植肝脏的供血，需要适当抗凝抗血栓保持肝脏血管通畅，早期抗排斥药物的应用和监测等，本文就儿童肝移植术后各脏器监护和各种并发症诊治进行综述和总结。

危重病儿童机械通气后静息能量消耗变化

目的了解危重病儿童机械通气后能量代谢状态，探讨机械通气时间及疾病类别对危重病儿童机械通气后能量代谢的影响。方法以50例儿童重症监护病房机械通气后的危重病儿童为研究对象，开始机械通气治疗第1、3、5、7天，采用美国麦加菲营养能量代谢测定系统测定静息能量消耗值，分别记作实测值1、实测值3、实测值5、实测值7；运用Schofield-H邢汀公式计算入选患儿的预测静息能量消耗值。结果50例患儿实测值．和Schofield—HTWT公式预测值分别为（96．80±42．63）和（110．67±38．35）kJ／d。其中35例（70％）患儿的实测值低于90％Schofield—HTwT预测值。22例患儿的实测值，、实测值，、实测值，、实测值，分别为（100．53±50．24）、（113．80±49．19）、（117．99±50．57）、（115．05±50．18）kJ／d，4个不同时间点比较差异无统计学意义（F=1．267，P=0．292）。先天性心脏病儿童和非先天性心脏病儿童实测值，分别为（75．66±31．23）和（113．40±28．40）kJ／d，两不同疾病类别比较差异具有统计学意义（F=10．423，P=0．002）。结论危重病儿童机械通气后大多数呈现低代谢状态；危重病儿童机械通气后的静息能量消耗在开始通气1周内并不随机械通气时间而改变；机械通气后的危重病儿童中，先天性心脏病儿童的静息能量消耗比非先天性心脏病儿童的静息能量消耗明显降低。

儿童肿瘤化疗后粒细胞减少期并发ARDS肺泡巨噬细胞活性检测

目的 研究儿童肿瘤化疗后粒细胞减少期并发感染后出现ARDS,肺泡巨噬细胞（AM）HLA-DR的表达情况.方法 收集13例儿童肿瘤化疗后并发ARDS患者,其中5例为粒细胞减少期,予粒细胞集落刺激因子治疗.所有患儿行纤维支气管镜检查,收集支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细胞计数、分类,流式细胞仪检测AM HLA-DR表达率.结果 粒细胞减少组ARDS患儿肺泡细胞总数、AM绝对值和AM百分比分别为（62.6±9.6）/μl、（40.8±4.3）/μl和65.9%±9.0%,粒细胞正常组ARDS患儿分别为（124.0±6.7）/μl、（67.6±10.7）/μl和54.6%±8.7%,两组差异均有显著性（P＜0.05）.粒细胞减少组BALF中AM HLA-DR表达率较粒细胞正常组明显下降（35.3%±5.8%vs62.2%±5.8%）,差异有非常显著性（P＜0.01）.结论 粒细胞减少的ARDS患儿呈＂肺泡细胞减少症＂状态,AM呈失活状态.