从腹部外科医师的角度审视食管胃结合部胃肠间质瘤微创治疗策略的演变发展趋势

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,近年来微创治疗技术已经被越来越多地应用于GIST的治疗。食管胃结合部GIST的外科治疗具有一定的特殊性,临床医师需要提高对食管胃结合部GIST的认识,并制订最优化的治疗手段。本文拟从腹部外科医师视角浅析基于当前循证医学证据基础上食管胃结合部GIST微创治疗的演变发展及目前腹腔镜技术在该领域的应用。

加速康复外科在胃肠外科临床中的实践与思考

加速康复外科即通过优化围术期各项措施,减少重大手术患者并发症发生率,并且缩短其住院时间.其与胃肠外科相关的主要措施包括:术前营养支持、肠道准备、微创手术技术、腹腔引流管的放置、胃管的放置,术后活动及饮食恢复.在快速康复的实施过程中,应根据患者不同病情特点,针对性的采用加速康复的不同措施.临床医生也应正确把握手术适应证及手术方式的选择,保证手术的安全与质量,减少患者创伤,才能真正达到加快患者康复的最终目的.

基于掌握性学习的外科住院医师规范化培训腹腔镜基础技能模拟教学实践

目的探讨基于掌握性学习为核心的外科住院医师规范化培训(简称住培)腹腔镜基础技能模拟课程设计及培训后近期和中期的效果评价。方法选取上海交通大学医学院附属仁济医院26位外科住院医师参加模拟教学课程,内容包括理论授课,及手眼协调、双手配合、剪圈、扶镜和缝合打结等5个腹腔镜基础项目。所有项目均在培训结束,及3个月后进行考核,并对住院医师和指导医师进行问卷调查。结果通过指导医师演示、现场反馈、刻意练习,住院医师考核成绩相比培训前均有提升(均P<0.01),差异有统计学意义。培训3个月后再次考核,发现剪圈和缝合打结2项成绩出现下降(均P<0.01),差异有统计学意义。其他3项操作差异无统计学意义(均P>0.05)。结论腹腔镜基础技能模拟课程通过基于掌握性学习的训练,采用Peyton四步演示法和双人分组练习能提升效率,在培训后达到最低通过标准是培训课程的关键。住院医师完成培训3个月后,剪圈和缝合打结项目技能会退化,可通过复训维持技能。

腹腔灌洗液循环肿瘤DNA在预测胃肠道恶性肿瘤腹膜转移中应用的研究进展

腹膜转移是胃肠道恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一,也是临床诊治的难点。如何在具有高危因素的患者中预测腹膜转移的发生,将诊治关口前移至腹膜转移发生之前,提高患者的生存获益,是目前临床工作中尚未解决的问题。在细胞学检查阳性率较低、隐匿型腹膜转移诊断困难的情况下,能够早期诊断腹膜转移的分子标志物与检测技术亟待验证。腹腔灌洗液具有较少的白细胞来源的无细胞DNA干扰,相对循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)浓度更高;并且,与原发病灶或潜在腹膜转移灶的直接接触,使其在胃肠道肿瘤的预测中有独特的优势。目前,腹腔灌洗液中ctDNA的检测方式有数字PCR、基于表观遗传的分析方式以及二代测序等。随着技术的迭代,应用二代测序及个性化定制面板进行ctDNA检测,不仅在预测术后腹膜转移方面展现出了极大潜力,更是对腹膜转移进行预防性升阶治疗设想的推动力量。该文对腹腔灌洗液ctDNA在预测胃肠道恶性肿瘤腹膜转移中的应用进行综述。

精准医学时代胃癌诊治的现状与进展

精准医学作为一种全新的医学概念和医疗模式,已日益在疾病的临床诊治中体现其价值。随着基因组学、影像学诊断和外科技术的发展,恶性肿瘤的诊疗也开始逐步迈向精准医学时代。胃癌的精准外科治疗是在利用现代分子诊断技术和影像学实施精准分子分型和分期的基础上,制订精准化和个体化的外科手术方案,并将微创化和功能保留的理念贯彻其中。对于晚期胃癌应采用包括传统放化疗以及分子靶向治疗、免疫治疗在内的综合治疗手段,以进一步改善患者的预后。

重视胃肠间质瘤的诊断和治疗

胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,受体酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼用于GIST的治疗取得卓著疗效,GIST因此成为实体肿瘤靶向药物治疗最成功的范例。GIST在病理诊断、内镜和影像学诊断、手术原则、药物治疗等诸多方面与其他胃肠道肿瘤存在很大区别。多学科协作诊疗模式在GIST的诊断和治疗中发挥重要作用。当代医学已进入规范化、个体化和分子水平精准诊疗的新时代,临床医师尤其是从事胃肠肿瘤专业的医师应重视和规范GIST的诊断和治疗,并将从GIST诊疗中获得的经验运用到精准医学的临床实践中去。

晚期胃肠间质瘤药物治疗进展

作为胃肠道较罕见的肿瘤,胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)的恶化率通常很高。靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor,TKI)已成为晚期GIST治疗的基石。近年来,随着新型TKI(如瑞派替尼和阿伐替尼等)相继问世,晚期GIST治疗模式已经焕然一新,GIST患者的生存期和生活质量也获得显著改善。对KIT/PDGFRA及其他基因相关通路的探索,对TKI耐药机制的深入研究,推动着TKI的更新迭代。PDGFRA的受体拮抗剂(生物制剂)、MEK抑制剂、TRK抑制剂、CDK抑制剂和免疫检查点抑制剂等新靶点、新药物的相继出现,为晚期GIST提供了更多的治疗选择,仍需进一步优化靶向治疗策略。就晚期GIST药物治疗的最新进展和未来方向进行综述。

美国国立综合癌症网络食管与食管胃结合部癌临床实践指南(2023.V1-V3)更新解读

食管癌和食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)癌是全球较为常见的上消化道恶性肿瘤,2023年美国癌症协会公布的美国国内食管癌的预计新增病例数和死亡数分别为21 560例和16 120例^([1])。近40年发病率和死亡率的变化趋势并不明显。我国食管癌和胃癌仍然是高发肿瘤,但发病率和死亡率均有明显降低^([2]),这与国人饮食习惯的改变和社会经济发展有着密切的关系。

胃癌肝转移外科治疗的焦点与争鸣

胃癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一,肝脏是胃癌常见的转移器官.长期以来,胃癌肝转移(gastric cancer liver metastasis,GCLM)被认为是全身系统疾病,建议采取以化疗为主的治疗方式.但最近研究发现,积极的外科治疗可使部分GCLM患者获益.严格把握治疗指征,对原发及转移病灶选用个体化的外科治疗手段,包括手术切除、射频消融,灌注化疗等,并结合传统的综合治疗手段,可以明显改善患者的预后.

胃癌合并肝硬化门静脉高压症的外科治疗

胃癌和肝硬化在我国都属常见病,同时罹患胃癌与肝硬化的情况并不少见。胃癌合并肝硬化门静脉高压症（portal hypertension,PHT）的外科治疗已有不少报道,但有些问题目前尚存在争议。对胃癌合并PHT的病人,手术方式的选择要根据病人全身情况、两种疾病的严重性（主要是肝功能、门静脉高压程度以及肿瘤TNM分期等）,权衡利弊,尽量行缩小手术,个体化治疗。

Bcl-2基因扩增和蛋白表达与原发性胃肠道弥漫大B细胞淋巴瘤临床病理特征和免疫表型的关系

背景:Bcl-2基因转录异常与结内弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)关系密切,对Bcl-2与原发性胃肠道DLBCL(PGI-DLBCL)的关系则缺乏充分研究。目的:探讨PGI-DLBCL中Bcl-2基因扩增和蛋白表达与肿瘤临床病理特征、免疫表型和预后的关系。方法:采集136例手术治疗PGI-DLBCL患者的临床资料,电话随访生存信息。以荧光原位杂交技术检测肿瘤组织Bcl-2基因扩增,免疫组化法检测Bcl-2蛋白表达,分析两者与肿瘤临床病理特征、免疫表型和预后的关系。结果:136例患者中,33例(24.3%)Bcl-2基因扩增阳性,90例(66.2%)Bcl-2蛋白表达阳性;基因扩增与肿瘤原发部位、Ann Arbor分期、血清乳酸脱氢酶水平、B症状、国际预后指数(IPI)评分相关(P<0.05),蛋白表达与肿瘤原发部位和免疫表型相关(P<0.05)。Bcl-2基因扩增阳性患者和免疫表型为非GCB型的Bcl-2蛋白表达阳性患者5年总生存率(OS)分别显著低于相应阴性患者(41.5%对71.5%,P<0.05;54.6%对84.6%,P<0.05)。Bcl-2基因扩增或蛋白表达阳性患者中,CHOP化疗的5年OS显著低于利妥昔单抗联合CHOP化疗(48.6%对80.3%,P<0.05;66.4%对83.4%,P<0.05)。结论:检测Bcl-2基因扩增对PGI-DLBCL的预后判断具有重要意义,检出Bcl-2基因扩增者预后较差。非GCB型PGI-DLBCL中,Bcl-2蛋白表达与预后不良相关。利妥昔单抗可提高Bcl-2基因扩增或蛋白表达阳性患者的生存率。

加速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用及对免疫功能的影响

目的:探讨加速康复外科(ERAS)策略在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果及对患者机体免疫功能的影响。方法:采用回顾性队列研究方法,收集2017年6月至2019年6月手术治疗的206例结直肠癌患者的临床资料,根据是否行ERAS分为ERAS组(n=101)与非ERAS组(n=105)。观察两组术中情况、术后恢复情况、术后全身营养与免疫系统恢复情况、术后并发症及出院后30 d内非计划再入院率,采用门诊与电话方式进行随访,了解患者术后恢复及术后并发症情况。结果:两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组首次排气时间[(38.14±1.11)h vs.(56.80±1.39)h]、首次排便时间[(3.06±0.10)d vs.(3.91±0.09)d]、术后住院时间[(6.26±0.26)d vs.(8.54±0.28)d]短于非ERAS组,差异有统计学意义(P<0.01)。相对非ERAS组,ERAS组术后C反应蛋白较快恢复至术前水平(P<0.001),两组白蛋白、血红蛋白及术后3个月生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组CD3+、CD4+、CD8+于术后第1天降至最低,术后第3天、第5天逐渐回升;非ERAS组术后第1天、第3天差异无统计学意义,术后第5天开始逐渐回升。ERAS组术后共发生并发症9例(8.91%),非ERAS组发生14例(13.33%),差异无统计学意义(P>0.05)。出院后30 d,ERAS组共3例非计划再入院,非ERAS组共2例,两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论:ERAS在不增加腹腔镜结直肠手术患者围手术期并发症的同时利于术后早期康复,可加快恢复术后营养状态及免疫功能,值得临床推广。

结直肠外科专业化程度对腹腔镜低位直肠癌手术预防性造口的影响

目的:探讨结直肠外科专业化程度对腹腔镜低位直肠癌手术中行预防性造口的影响。方法:采用回顾性队列研究方法,收集2017年1月至2020年6月收治并经病理确诊的107例腹腔镜低位直肠癌手术患者的临床资料,分为专业组(n=57例)与非专业组(n=50例)。观察两组术中情况、术后吻合口漏及其他并发症发生情况。结果:两组术中出血量差异无统计学意义(P=0.69)。专业组手术时间[(124.9±4.22)min vs.(150.1±4.81)min]、预防性造口率(29.8%vs.58.0%)小于非专业组,淋巴结清扫数量[(12.21±0.26)枚vs.(10.90±0.31)枚]多于非专业组,差异有统计学意义(P<0.01)。术后21例(19.6%)患者发生吻合口漏,专业组与非专业组术后总体吻合口漏发生率(17.5%vs.22.0%,P=0.56)差异无统计学意义;但预防性造口患者中专业组吻合口漏发生率(47.1%vs.17.2%,P=0.001)高于非专业组;而在非预防性造口患者中专业组吻合口漏发生率(6.7%vs.28.6%,P=0.03)低于非专业组。两组术后尿潴留、切口感染、肺部感染、肠梗阻发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:腹腔镜低位直肠癌前切除术中专业化的外科治疗可更加合理地选择预防性造口,减少预防性造口的例数。

中国加速康复外科临床实践指南(2021)(四)

胃和减重手术加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)在胃外科领域的循证医学证据相对较少,不同文献报道ERAS的具体措施有所差异,给临床应用带来了一定困难。近年来ERAS在胃外科领域的推广应用、临床研究水平及证据等级均有所提高,为体现ERAS在胃手术患者中的研究进展,外科及麻醉领域的专家通过文献检索并结合临床经验修订本指南,以促进胃手术患者的快速康复。

共情护理联合行动导向宣教床对直肠癌造口患者病耻感及胃肠道功能的影响

目的探讨共情护理联合行动导向宣教床对直肠癌造口患者病耻感及胃肠道功能的影响。方法选取2018年1月—2020年12月医院行造口术的300例直肠癌患者为研究对象,按基本特征匹配原则将其分为对照组和观察组,每组150例。对照组给予常规健康宣教、饮食及用药指导等护理措施,观察组给予共情护理配合行动导向宣教床进行干预。采用社会影响量表(中文版)评估两组护理前后病耻感水平改善情况,比较两组胃肠道功能恢复时间及并发症发生率。结果干预后,观察组社会排斥、社会孤立等维度病耻感得分显著降低,且低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);胃肠道功能恢复时间及并发症发生率比较,观察组优于对照组;组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论共情护理联合行动导向宣教床可有效改善直肠癌造口患者病耻感及胃肠道功能,且能够降低并发症发生风险。

术中吲哚菁绿荧光显像评估在降低腹腔镜直肠癌术后吻合口漏的应用价值

目的:分析腹腔镜直肠癌前切除术中吲哚菁绿评估乙状结肠-直肠吻合口血供情况对减少术后吻合口漏的作用。方法:采用回顾性队列研究方法,收集2019年1月至2022年12月期间在仁济医院胃肠外科接受腹腔镜手术的175例直肠癌连续病例的临床资料。根据是否使用吲哚菁绿显示吻合口血供情况,分为吲哚菁绿组(n=65)和对照组(n=110),比较两组术中情况、术后并发症发生等。结果:吲哚菁绿组手术时间比对照组时间长[(151.6±4.8) min vs.(139.5±3.7) min,P=0.04],且预防性造口率低于对照组(12.3%vs.34.6%,P=0.01),而在其他术中情况(术中出血量、淋巴结清扫数目)的比较中两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症的比较中,吲哚菁绿组吻合口漏发生率明显低于传统组(4.6%vs.14.6%,P=0.04);而在切口感染、尿潴留、肠梗阻等其他并发症的比较中,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:腹腔镜直肠癌前切除手术中采用吲哚菁绿评估吻合口血供情况,可以在一定程度上降低吻合口漏发生率,提高手术安全性,有利于改善病人术后生活质量,有临床推广价值。

美国国立综合癌症网络食管与食管胃结合部癌临床实践指南(2022.V1-V4)更新解读

食管癌和食管胃结合部(esophagogastric junction,EGJ)癌是常见的上消化道恶性肿瘤,在欧美国家发病率呈逐年缓慢上升趋势[1],尽管食管癌和EGJ癌的发病原因、流行病学特点、病理类型仍有差异,但基于WHO对于EGJ癌的定义以及AJCC对于EGJ癌的分期原则,美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)将两者共同发布临床实践指南,意味着两者享有较为一致的诊疗策略。

腹腔镜低位直肠癌前切除术吻合口漏的预防和治疗

吻合口漏是腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术后不可避免的严重并发症之一。随着手术技术和认知理念的提高,直肠癌的吻合口越来越低,吻合口漏的问题比较棘手。预防性造口是目前临床上应对吻合口漏的常用方法,但由此带来的过度依赖造口、造口相关并发症等问题也困扰着临床医师。笔者结合多年的实践经验就如何通过吻合口漏风险评估量表避免不必要的造口,以及如何在腹腔镜辅助低位直肠癌前切除术早期发现和处理吻合口漏进行归纳和总结。

lncRNA TUG1在结直肠癌组织和细胞中的表达及其对癌细胞增殖、侵袭能力的影响

目的:探讨lncRNA牛磺酸上调基因1(taurine upregulated gene 1,TUG1)与结直肠癌临床病理因素的相关性及临床意义,以及其促进结直癌细胞增殖和侵袭的生物学功能。方法:实时定量PCR(real-time quantitative PCR,RT-qPCR)检测结直肠癌组织TUG1的表达水平,并采用卡方检验分析TUG1表达水平与临床资料的相关性。Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验分析TUG1表达水平与结直肠癌预后的相关性。CCK8实验和Transwell实验检测过表达和敲低TUG1后的结直肠癌细胞增殖或侵袭能力的变化。结果:TUG1在结直肠癌组织中表达水平明显升高(P<0.05);TUG1表达水平与肿瘤大小、CEA水平、淋巴结转移、远处转移以及TNM分期密切相关(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验提示,TUG1表达水平越高,结直肠癌患者预后越差(P<0.05)。CCK8和Transwell实验结果表明,与对照组相比,pcDNA3.1-TUG1组结直肠癌细胞中TUG1表达水平明显增高(P<0.05),细胞增殖活性和侵袭数目增多(P<0.05);而siRNA-TUG1组结直肠癌细胞中TUG1表达水平明显降低(P<0.05),细胞增殖活性和侵袭数目减少(P<0.05)。结论:TUG1在结直肠癌组织中呈高表达,且TUG1表达水平越高,患者预后越差。并且,lncRNA TUG1促进结直肠癌细胞的增殖和侵袭能力。

结直肠癌肝转移外科治疗策略

近年来,结直肠癌肝转移(CRLM)的治疗手段日益更新,初始可切除CRLM患者手术联合辅助化疗可以达到根治的目的,增加患者无病生存率和总生存率。对于初始不可切除CRLM患者,则需要进行包括化疗联合靶向药物的综合治疗,使肿瘤缩小、降期,转化为可切除肝转移灶。目前,CRLM的规范性、个体化治疗还处于不断探索阶段,尚缺乏有效的循证医学证据支持CRLM的临床精准化治疗。对于每例CRLM患者都需要经过多学科团队讨论,制定个体化的综合治疗方案。