麻醉科建设发展纲要

伴随伟大祖国70周年华诞,新中国的麻醉学事业迎来了70载满满的收获与荣耀。从无到有,从弱到强,从医技后台到临床平台,从保障支撑到主导引领,我国的麻醉学事业与祖国蒸蒸日上的社会经济发展携手同频,在几代麻醉学家艰苦卓绝的不懈努力之下,历经4个重要的发展阶段,麻醉学科已发展成为能够体现医疗机构综合能力的重要临床专科,在主导舒适化医学发展,保障临床医疗安全,提升医疗服务质量,满足人民群众对于高品质医疗和健康的基本需求等方面都取得了长足的发展。正如国家卫生健康委员会医政医管局郭艳红副局长所言:近年来我国麻醉质量、安全持续提升,麻醉技术应用人群从胎儿、新生儿到百岁老人,解决了“不敢”和“不能”手术的问题,麻醉相关死亡率约为12/百万,与发达国家的10/百万左右相当,显著低于141/百万的发展中国家。

肺保护通气策略改善易感肺部并发症全身麻醉患者的价值

目的探讨肺保护通气策略对术后肺部并发症高危全身麻醉手术患者呼吸力学和肺氧合功能的影响。方法选取120例术后肺部并发症高危的全身麻醉手术患者,随机分为研究组(n=60):潮气量6.00 m L/kg,呼吸频率15次/min,呼气末正压6 cm H2O,吸呼比1∶1.5,手术开始后每小时行1次肺复张,设定为自主呼吸模式,压力限定30 cm H2O,持续30 s,然后恢复至原有通气模式;对照组(n=60):潮气量10.00 m L/kg,呼吸频率12次/min,呼气末正压0 cm H2O,吸呼比1∶1.5。两组分别于机械通气30 min(T1)以及手术结束(T2)时采取动脉血测血气分析,根据结果记录氧分压、潮气量、气道峰压和平台压,计算氧合指数、肺静态顺应性和肺动态顺应性。结果研究组中T2时间段的平台压值明显低于对照组,肺静态顺应性和氧合指数高于对照组,术后肺部并发症发生率明显少于对照组。研究组在ICU治疗天数少于对照组(P<0.05)。结论肺保护通气策略能够增加肺部顺应性,增加肺氧合功能,减少术后肺部并发症。

音乐疗法对老年腹腔镜胃癌根治术患者麻醉后恢复的影响

目的:研究音乐疗法对老年腹腔镜胃癌根治术患者麻醉后恢复的影响。方法:选选取2012年7月至2013年6月就诊的60例胃癌患者为研究对象,随机分为两组,每组30例。两组患者均行腹腔镜胃癌根治术,均采用相同的麻醉药物、麻醉方法及术后镇痛方法。对照组治疗后安置在麻醉恢复室(PACU)不采取任何措施。观察组休息的PACU播放背景音乐。结果:入PACU后1h,观察组心率(76±5)次/min、血清皮质醇浓度(261.0±9.5)μg/L都低于对照组心率(80±3)次/min、血清皮质醇浓度(274.0±7.6)μg/L,差异均有统计学意义(P<0.05)。入PACU后1h,观察组VAS评分(1.7±0.6)分低于对照组VAS评分(2.2±0.9)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。离开PACU时,观察组VAS评分(1.6±0.6)分低于对照组VAS评分(2.0±0.5)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。观察组吗啡用量(3.5±1.3)mg、PCIA总按压次数(4.1±1.4)次、PCIA有效次数(2.5±1.0)次都少于对照组吗啡用量(4.5±1.7)mg、PCIA总按压次数(5.7±1.4)次、PCIA有效次数(3.2±1.1)次,差异均有统计学意义(P<0.01~0.05)。观察组满意度(4.1±0.9)分高于对照组满意度(3.5±0.9)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:在麻醉恢复室播放音乐能够有效缓解老年腹腔镜胃癌根治术患者麻醉后的疼痛,有利于患者满意度提高。

麻醉全深度监护仪疼痛指数在食管癌术后疼痛评估的临床应用

目的探讨麻醉全深度监护仪监测疼痛指数(pain index,PI)在食管癌术后患者疼痛评估的临床应用价值。方法选取2016年1月—2018年12月间在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院行食管癌手术的患者137例。分别于术后2、6、24、48h采用疼痛VAS评分和麻醉全深度监护仪监测的PI评估静息痛和咳嗽痛,分析两种方法评估结果的一致性和相关性。结果加权Kappa检验结果显示,术后2、6、24h两种方法评估静息痛的一致性均较高(κ值分别为0.622、0.611、0.602,P值均为0.01),术后48h评估静息痛的一致性中等(κ值为0.513,P=0.01)。术后2、6、24、48h,两种方法评估咳嗽痛的一致性均较高(κ值分别为0.843、0.743、0.737、0.707,P值均为0.01)。Spearman相关性分析结果显示,在置信度(双侧)为0.01时,术后2、6、24、48h静息痛和咳嗽痛的疼痛VAS评分与PI值均具有显著相关性(P值均<0.01);术后2、6、24h两种方法评估静息痛的r2值均>术后48h,表明术后2、6、24h时静息痛的疼痛VAS评分与PI值的相关性优于术后48h。术后2、6、24、48h两种方法评估咳嗽痛的r2值均显著>静息痛同时间,表明在术后2、6、24、48h时咳嗽痛的疼痛VAS评分与PI值的相关性优于静息痛。结论疼痛VAS评分与PI评估静息痛和咳嗽痛结果具有一致性和相关性。PI可有效评估患者在各种状态下的疼痛程度,更合理指导临床镇痛工作的开展。

麻醉全深度监测仪在老年髋关节置换术后镇痛及认知功能评估中的应用

目的探讨麻醉全深度监测仪在老年髋关节置换术后镇痛及认知功能评估中的作用。方法选取2015年2月至2018年7月期间,瑞金医院北院收治的老年髋关节置换术后镇痛病人100例作为研究对象。观察术后镇痛不同时间点(6 h、12 h、24 h)麻醉全深度监测仪疼痛指数(PI)与视觉模拟评分(VAS)之间的关系。根据简易精神状态检查量表(MMSE)评分,将病人分为术后认知功能障碍(POCD)组和正常组,比较2组病人不同时间点的PI值和VAS评分,分析不同时间点PI值和VAS评分预测POCD的价值。结果PI值与VAS评分呈正相关(P<0.05)。POCD组病人PI值、VAS评分高于正常组,差异具有统计学意义(P<0.05)。不同时间点的PI值受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)均大于VAS评分的AUC,并且,镇痛6 h时AUC差值最大,此时PI值的AUC为0.851。结论老年髋关节置换术后镇痛过程中,麻醉全深度监测仪PI值可较好地反应出病人疼痛程度,预测POCD的价值优于VAS评分。

术中输注不同剂量异体血和自体回输血对患者免疫功能的影响

术中输注异体血会对患者免疫功能造成抑制，而将术中失血经血液回收机回收，处理后回输给患者可以减轻对免疫功能的抑制。本研究观察术中输注不同剂量异体血和自体回输血对患者免疫功能的影响。

功能磁共振成像在神经病理性疼痛研究中的应用进展

神经病理性疼痛是指由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而造成的疼痛。目前对神经病理性疼痛的病理生理学改变及其机制的了解尚不深入,对患者存在的疼痛症状也缺乏客观的评价指标和特异的治疗方法。近年来,功能磁共振成像技术在神经病理性疼痛的中枢定位、脑区联系等作用机制的研究取得了一定的进展。本文通过对fMRI在神经病理性疼痛机制中的研究进行综述,以探讨fMRI在神经病性疼痛研究方面的作用及对未来治疗的指导意义。

不同浓度高渗盐水和甘露醇降颅压效果及不良反应的比较

目的比较3%、7.5%高渗盐水(HS)和20%甘露醇降颅压有效性、安全性。方法 24例重型颅脑损伤患者接受不同浓度高渗盐水及20%甘露醇治疗,用药后6h内测定颅内压(ICP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血Na+、K+、Cl-、血浆渗透压、脑灌注量(CPP)、血清S100B浓度。结果用药后,三者均可有效降低颅内压,3%高渗盐水组可较好保持中心静脉压处于正常水平,7.5%高渗盐水降压较为平稳,3%、7.5%高渗盐水较20%甘露醇组,作用持续时间更长,提升平均动脉压、脑灌注量更有效,差异有统计学意义(P<0.05)。三者血清SIOOB浓度均升高,高渗盐水组上升幅度均较甘露醇组小。3%、7.5%高渗盐水组低钠血症发生率明显低于20%甘露醇组。结论高渗盐水降颅压作用持续时间长,有助于减轻伤后血脑屏障继发性损伤,并发症少,不良反应小,可作为降低颅内压的一线治疗药物。

利多卡因静脉持续输注对60岁以上患者胃肠道手术围术期心肌损伤标志物的影响

目的探讨利多卡因静脉持续输注对60岁以上患者胃肠道手术围术期心肌损伤标志物的影响。方法选择行择期胃肠道手术的患者80例,年龄均>60岁,随机分为利多卡因组和对照组,每组40例,分别在麻醉诱导前经静脉泵注射利多卡因或0.9%氯化钠溶液1.5mg/(kg·h)。术中监测患者的心率、血压,记录术中心血管不良反应发生情况。所有患者均于术前、术后即刻、术后24和48h检测心肌肌红蛋白(Myo)和N-末端脑钠素前体(NT-proBNP)水平。术中根据失液量或失血量补充相应的晶体、胶体或血制品,并记录总量。记录患者的ICU停留时间、住院天数等。结果两组患者的性别构成、年龄、BMI、射血分数、麻醉时间、手术时间、术中补液种类和补液量,以及术后ICU停留天数和住院天数的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。利多卡因组的低血压、高血压、心动过缓、心动过速的发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)。与同组术前比较,两组术后即刻和术后24h的Myo和NT-proBNP水平均显著升高(P值均<0.01)。利多卡因组术后即刻和术后24h的Myo和NT-proBNP水平均显著低于对照组同时间(P值均<0.01)。结论术中持续输注利多卡因1.5mg/(kg·h)可以降低60岁以上患者在胃肠道手术围术期心肌损伤标志物水平。

凝血酶原和纤维蛋白原对血浆代用品稀释离体血液凝血功能的影响

目的:应用血栓弹性描记图(thromboelastography,TEG),研究凝血酶原复合物(PCC)和纤维蛋白原(Fg)对人工血浆代用品离体血液稀释后凝血功能变化的影响。方法:选取12位健康志愿者,取外周静脉血分别用琥珀酰明胶注射液(GEL)、聚明胶肽注射液(聚明胶肽)、羟乙基淀粉130/0.4(HES130/0.4)和HES200/0.5,以10∶0(未稀释)、10∶2、10∶4和10∶6的稀释度(dilution ratio,DR)稀释枸椽酸钠抗凝血后观察TEG指标变化,以及0.012 U PCC和0.2 mg Fg对10∶4和10:6稀释血液TEG的影响。TEG指标包括反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、α角(α)和最大振幅(MA)。结果:GEL组及聚明胶肽组MA值随DR增加而降低。HES130/0.4和HES200/0.5组K值随DR增加而延长,α值随DR增加而减小,MA值随DR增加而降低。Fg干预后,GEL组MA值恢复到基础值水平。TEG显示HES130/0.4组凝血功能明显改善,但DR为10∶6时MA值仍低于基础值(P<0.05)。聚明胶肽及HES200/0.5组TEG指标改善不明显。PCC干预后,HES130/0.4组TEG指标明显改善,但MA值仍低于基础值(P<0.05)。GEL、聚明胶肽及HES200/0.5组TEG指标无明显改善。结论:Fg可消除GEL稀释后血凝块硬度降低的影响。Fg和PCC都可消除HES130/0.4延迟纤维蛋白生成及聚合的影响。但两者对聚明胶肽和HES200/0.5稀释所致的凝血功能变化没有作用。

Narcotrend指导下依托咪酯用于持续静脉泵注的可行性

目的评价依托咪酯用于全身麻醉诱导及维持期间持续泵注的效果。方法选择行全身麻醉的择期手术患者70例,ASAⅠ或Ⅱ级。麻醉诱导时,按一定顺序静脉注射给药(咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg缓慢静注,继续给予舒芬太尼0.2μg/kg及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg),观察注射痛及肌阵挛的发生情况。麻醉维持期间,持续泵注依托咪酯10~15μg/(kg·min),用Narcotrend监测仪监护麻醉深度,根据监测Narcotrend指数(NT值)调节泵注速度;静脉持续泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min),间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。分别于诱导前(T0)、诱导后1min(T1)、气管插管后即刻(T2)、手术开始(T3)、手术结束(T4)和拔管即刻(T5)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)及NT值。记录患者的手术时间、麻醉时间、术后苏醒时间、拔除气管导管时间和不良事件的发生情况;记录依托咪酯、顺式阿曲库铵和瑞芬太尼用量。结果术中持续静脉输注依托咪酯10~15μg/(kg·min),患者NT水平基本维持在D1~D2级,NT值在40~60。与T0比较,T1时刻的NT值迅速下降达到插管要求,T1时刻MAP降低,但波动小于15%;在T5时刻,MAP和HR均明显升高。持续输注依托咪酯10~15μg/(kg·min)可使大多数患者的NT值维持在理想水平。停药后多数患者16~22 min内NT值恢复至85(A^B1级)以上。诱导期间肌阵挛的发生率为14.3%。结论依托咪酯用于ASAⅠ或Ⅱ级的成年患者麻醉诱导安全、迅速,血流动力学平稳;麻醉维持期间持续泵注依托咪酯速度为10~15μg/(kg·min),可维持理想的麻醉深度,停药后苏醒迅速、完全,无苏醒延迟,且不良事件少。

早期夹脊穴注射丹参注射液预防带状疱疹后遗痛的疗效分析

目的评价早期夹脊穴注射丹参注射液预防带状疱疹患者后遗痛(PHN)的有效性。方法选择104例急性带状疱疹患者,随机分为两组,每组52例,分别在治疗组和对照组的疱疹皮损与疼痛区域相应的夹脊穴位注射丹参注射液或0.9%氯化钠溶液。所有患者口服泛昔洛韦片300 mg,2次/d,持续7 d。口服加巴喷丁第1天300 mg,可逐日递增至1800 mg/d,分3次服用,当疼痛VAS评分≤3分时,药物开始减量;必要时给予口服曲马多缓释片50~100 mg,每12 h 1次。记录治疗前和治疗后1周、3周、6周、3个月、6个月的疼痛VAS评分和每周口服药物的总量;记录治疗后3和6个月的PHN发生率;检测患者治疗前和治疗后3个月外周血中β-内啡肽水平。结果两组患者在治疗后1周、3周、6周、3个月、6个月的疼痛VAS评分均显著低于同组治疗前,治疗组治疗后各时间点的疼痛VAS评分均显著低于对照组同时间点(P值均<0.01);治疗组治疗后3、6个月的PHN发生率显著低于对照组(P值均<0.05)。治疗组患者在治疗期间每周口服的加巴喷丁和奇曼丁缓释片剂量均显著低于对照组(P值均<0.01)。治疗后3个月两组患者血浆β-内啡肽水平均显著高于治疗前(P值均<0.01),治疗组血浆β-内啡肽水平显著高于对照组(P<0.01)。结论夹脊穴注射丹参注射液能有效减轻急性带状疱疹性患者的疼痛,降低PHN发生率,是预防PHN的一种可行性方法。

下腔静脉呼吸变异度预测下肢驱血带引起容量变化的研究

目的在全麻机械通气条件下运用下腔静脉呼吸变异度(VIVC)评估下肢骨科手术中上驱血带引起的容量变化。方法选取2017年3月至2017年10月拟在全麻联合神经阻滞下行单下肢lisfranc损伤手术患者37例,男19例,女18例,年龄25～50岁,BMI 20～30kg/m2,ASAⅠ或Ⅱ级。所有患者在全身麻醉联合神经阻滞下记录上驱血带前即刻和上驱血带后即刻HR、平均动脉压(MAP)、每搏量(SV)和上驱血带前即刻下腔静脉呼吸变异率(VIVC)。根据上驱血带前即刻和上驱血带后即刻SV增加百分比(ΔSV)是否≥13%将患者分为有反应组(ΔSV≥13%,R组)和无反应组(ΔSV<13%,NR组),R组18例,NR组19例。分析VIVC与ΔSV的相关性,绘制VIVC的受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估VIVC评测使用上驱血带造成的容量变化的临床价值。结果R组上驱血带前即刻SV明显低于上驱血带后即刻(P<0.05)。上驱血带前即刻R组VIVC明显高于NR组(P<0.05)。VIVC与ΔSV呈线性正相关关系(r=0.627,P<0.001)。将诊断金标准定为ΔSV≥13%,进行VIVC的ROC曲线绘制,计算得出曲线下面积(AUC)是0.886(95%CI0.734～1.000,P <0.01)。VIVC判断容量变化的阈值是15.97%,灵敏度88.9%,特异度为93.3%。结论在下肢骨科手术中,上驱血带前VIVC与上驱血带引起的SV变化值呈线性正相关关系,使用超声测量的VIVC能对驱血引起的容量变化进行预测,当VIVC为15.97%时,其预测灵敏度88.9%,特异度为93.3%。

脑功能状态仪疼痛指数在患者术后疼痛评估中的应用

目的研究脑功能状态仪疼痛指数(PI)在术后患者疼痛评估价值和应用。方法选择2016年5月至2018年9月本院骨科四肢创伤患者200例,男114例,女86例,年龄23~63岁,BMI 20~25 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级。分别采用脑功能状态仪疼痛指数(PI)和视觉模拟评分法(VAS评分)对患者术后2、6、24和48 h疼痛进行评分,并记录不同疼痛程度患者的例数。比较两种方法的评分时间、分析两者评价的一致性。结果脑功能状态仪PI评估患者疼痛所需的评分时间为(2.36±0.67)min,VAS评分评估患者疼痛所需的评分时间(2.24±0.59)min,差异无统计学意义,但PI可以连续评估患者的疼痛,评估不可主观交流的患者疼痛。PI与VAS评分在术后2、6、24和48 h疼痛评分加权Kappa分析显示具有一致性,其中术后2 h两者的一致性Kappa值最高。结论脑功能状态仪PI与VAS评分对患者术后疼痛的评分具有较高的一致性。PI可以有效评估患者在各种状态下的疼痛程度,有利于临床镇痛工作的开展。

“分期”还是“同期”手术,这是个问题

本期的MDT病例报告专栏收到了来自上海5家大型综合性教学医院麻醉科的精彩文章,经过比较斟酌,笔者选择了上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科医师撰写的病例报告“主动脉瓣狭窄患者行胃癌根治术一例”进行点评。选择该病例的原因基于以下两点:①该病例体现了麻醉科医师能够通过MDT这种形式,依据术前精准客观的评估和诊断措施协助术者选择手术方案,同时在手术过程中采用精确的麻醉管理方案,沉着应对挑战,确保了合并严重心脏疾病的老年患者大型手术的安全开展和术后顺利康复,凸显了麻醉学科的核心价值和麻醉科医师的重要作用;②针对此病例手术方式的优化选择和麻醉科医师对于由临床风险转化形成的工作压力的不同认知,阐述笔者的观点,以期能够得到读者和同道们的思考和争鸣。

麻醉交接核对表对全身麻醉手术后患者交接质量的影响

目的 评估运用麻醉交接核对表之后是否会增加全身麻醉手术患者由手术室转运至PACU交接过程中传递的信息量。 方法 入组120例麻醉后患者,共分为3组。不宣教需要交班的所有项目且不使用麻醉交接核对表进行交班组(A组,入组40例患者);完成A组40例病例后入组80例患者,按随机数字表法分为B组和C组(每组40例):根据麻醉交接核对表要求对交班的麻醉科医师进行宣教需要交班的所有项目,交班时不使用麻醉交接核对表组(B组);根据麻醉交接核对表要求对交班的麻醉科医师进行宣教需要交班的所有项目,交班时使用麻醉交接核对表组(C组)。观察所有项目交接比例、单个项目交接比例、交接班持续时间。 结果 C组的所有项目交接比例明显高于A组和B组(P<0.05)。术中体位、ASA分级、活动耐量、过敏原、术前认知功能、与麻醉有关药物、导管放置位置、失败的穿刺、人工气道类型、液体管理、血管活性药物应用情况、呼吸机运用参数、吸氧浓度、血气参数、抗生素名称、抗生素是否需要继续使用、确认血型、确认剩余可用备血、去向(病房、PACU、ICU)、私人物品及麻醉单据项目交接比例C组明显高于A组和B组(P<0.05)。C组交接班用时明显高于A组和B组(P<0.05)。 结论 麻醉交接核对表用于麻醉后交接可以提高交接班的质量,增加交接的信息量。

超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果

目的评价超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛的效果。方法择期全麻下行胸腔镜手术患者60例,年龄18~64岁,BMI 18~24 kg/m^2,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,性别不限。采用随机数字表法分为3组(n=20):对照组(C组)、胸椎旁神经阻滞组(PVB组)和前锯肌平面阻滞组(SAPB组)。健侧卧位后,PVB组超声引导下于患侧T4,6胸椎旁各注入0.25%罗哌卡因20 ml。SAPB组超声引导下行患侧前锯肌平面阻滞,注入0.33%罗哌卡因30 ml。术毕行PCIA,术后NRS>3分时按压PCIA泵,效果欠佳时静脉注射氟比洛芬酯2 mg/kg。于术后3 d时记录PCIA按压情况,PCIA总用量和氟比洛芬酯使用情况。记录术中舒芬太尼用量并计算剂量,记录舒芬太尼总用量。观察术后恶心呕吐、肺部感染和慢性疼痛的发生情况。结果与C组比较,PVB组和SAPB组术中舒芬太尼用量、剂量、总用量、PCIA按压次数、总用量和术后恶心呕吐发生率降低(P<0.05);与PVB组比较,SAPB组各指标差异无统计学意义(P>0.05)。3组慢性疼痛的发生率差异无统计学意义(P>0.05),均未追加氟比洛芬酯。结论超声引导下前锯肌平面阻滞用于胸腔镜手术患者术后镇痛效果好,不良反应少。