肾脏替代治疗在外科危重病救治中的应用

近来研究证明，肾脏替代治疗（renal replacemment therapy，RRT）不仅可用于急性肾功能衰竭的治疗，而且在缓解和控制全身过度炎症反应、调节免疫功能紊乱和稳定免疫平衡状态以及严重凝血功能异常等方面均具有独特疗效。RRT是多种血液净化方法或模式的总称，例如持续血液滤过、血液透析、持续血液透析滤过、间断血液透析、缓慢低效血液透析（SLED）等，在外科危重患者的救治过程中，也常常需要RRT，然而不同疾病以及不同疾病状态所需要的治疗模式以及参数各异。

33例重症急性胰腺炎死亡原因分析

目的分析导致重症急性胰腺炎(SAP)死亡的原因。方法回顾性分析瑞金医院近5年33例SAP死亡病例的临床资料,探讨早期高危因素对于SAP预后的关系。结果在33例SAP病例中,发病1周内死亡的有16例,心脏骤停占55%,老年患者(>60岁)占78.8%;发病>1个月的死亡病例有12例,其中感染性休克6例(胰性脑病1例),MODS占10例(83.3%)。结论导致重症急性胰腺炎死亡的高危因素为高龄、多器官功能衰竭、感染、出血。临床上要重视重症急性胰腺炎的早期重要脏器功能的支持治疗,积极控制并发症,特别是高龄患者;手术时机的把握以及后期对于感染的控制是降低病死率的关键。

血红素加氧酶-1高表达对重症急性胰腺炎大鼠脏器功能的保护作用及其机制

目的探讨血红素加氧酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)高表达对重症急性胰腺炎(SAP)大鼠胰腺、肝、肾的影响及作用机制。方法将雄性SD大鼠随机分为3组:SAP组、SAP腺病毒空载组、SAP腺病毒基因转染组。每组21只,其中15只用于观察制模后72 h内大鼠的生存率;6只用于观察制模后20 h的胰腺、肝脏和肾脏的组织病理学变化,检测3个脏器内HO-1、IL-10、TNF-α的表达情况,同时检测血清中HO-1、IL-10、TNF-α的含量。结果 SAP腺病毒基因转染组大鼠制模后72 h内生存率(24 h:86.7%vs60.0%;48 h:66.7%vs 13.3%;72 h:46.7%vs 6.7%)较SAP组显著提高(P<0.05)。SAP腺病毒基因转染组大鼠制模后20 h胰腺、肝脏和肾脏病理学评分显著低于SAP组(P<0.05)(胰腺:8.5±0.9 vs 11.3±1.4;肝脏:1.0±0.5 vs 1.8±0.4;肾脏:2.2±0.8 vs 4.2±1.2)。SAP腺病毒基因转染组大鼠胰腺、肝脏和肾脏组织中HO-1表达(胰腺:237.3±12.1 vs 160.4±11.5;肝脏:265.3±10.4 vs 166.2±12.3;肾脏:201.5±12.0 vs 124.8±10.4)和IL-10表达(胰腺:60.0±2.9 vs 33.9±2.6;肝脏:60.6±5.1 vs 37.2±3.0;肾脏:45.4±2.6 vs 25.8±3.0)较SAP组均显著升高(P<0.05),而TNF-α表达(胰腺:13.1±1.8 vs 25.2±2.4;肝脏:13.4±1.0 vs 24.3±2.3;肾脏:14.7±1.8vs 22.4±1.9)较SAP组显著下降(P<0.05);SAP腺病毒空载组数据在以上各项与SAP组均无明显差异(P<0.05)。SAP腺病毒基因转染组大鼠血清HO-1含量(1.3±0.1 ng/mL vs 0.9±0.1 ng/mL)和IL-10含量(120.9±8.1 pg/mL vs 85.7±5.6 pg/mL)较SAP组均显著升高(P<0.05),而TNF-α含量(28.1±3.0 pg/mL vs 47.8±6.5 pg/mL)较SAP组显著下降(P<0.05)。结论 HO-1高表达可保护SAP大鼠的胰腺、肝、肾脏器功能,可能是通过提高SAP状态下IL-10等抗炎细胞因子表达和抑制TNF-α等促炎细胞因子表达缓解或阻断胰腺的局部病变,提高生存率。

早期复苏对严重脓毒血症和脓毒性休克的脏器功能影响

目的:探讨严重脓毒血症和脓毒性休克病人早期充分复苏对脏器功能和后续治疗反应的影响。方法:2004年6月至2005年8月,我院外科监护病房和呼吸监护病房连续收治的严重脓毒血症和脓毒性休克病人共28例,进行及时充分复苏治疗。根据复苏达标时间是否超过12 h将病人分为早期复苏组(12例)和晚期复苏组(16例),较两组病人对后续治疗的反应和脏器功能影响。结果:晚期复苏组需再次复苏治疗者占68.8%,早期复苏组为16.7%(P<0.01)。复苏后第7天,早期复苏组血AST、ALT、Cr均显著低于晚期复苏组(P<0.05);复苏后,早期复苏组各时点心率(HR)均显著低于晚期复苏组(P<0.05);复苏7 d后,早期复苏组PaO2和PaO2/FiO2均显著高于晚期复苏组(P<0.05)。比较院内死亡率,晚期复苏组为43.8%,早期复苏组8.3%(P<0.05)。结论:早期充分复苏治疗可明显增强严重脓毒血症和脓毒性休克病人对后续治疗的敏感性,并减轻对重要脏器功能的损害,从而降低其死亡率。

凝血接触系统对人血管内皮细胞炎症活性的影响

内源性凝血途径的起始部分称为接触系统,包括高分子量激肽原、前激肽释放酶、XII因子和XI因子。以接触系统成分及激活产物分别刺激人血管内皮细胞,检测了其NF-κB活性、细胞间黏附分子1(ICAM-1)表达和炎性细胞因子分泌的变化。结果显示:与对照组相比较,只有游离XI因子和激活的XI因子可以使内皮细胞NF-κB活性升高,并具有统计学差异(P<0.01);而激活的XI因子能够进一步使内皮细胞的ICAM-1和细胞因子分泌显著增加(P<0.01)。其余各组与对照组相比没有统计学差异。这些观察结果提示接触系统可以直接活化血管内皮细胞,说明内源性凝血途径也参与了炎症的发展过程。

肿瘤坏死因子-α对血管内皮细胞通透性影响的实验研究

目的:观察人肿瘤坏死因子-α(TNF-α)对人血管内皮细胞(EA.hy926)单层通透性的影响并初步探讨其作用机制。方法:测定异硫氰酸荧光素(FITC)标记的葡聚糖透过Transwell小室的荧光强度,以表示EA.hy926细胞单细胞层的通透性大小;激光共聚焦显微镜观察细胞骨架肌动蛋白(F-actin)和血管内皮钙黏蛋白(VE-cadherin)的形态分布;蛋白免疫印迹检测钙黏蛋白的表达。结果:与对照组比较,TNF-α使EA.hy926内皮细胞的通透性明显增加(P<0.05),诱导肌动蛋白重新分布及应力纤维形成,并使钙黏蛋白排列紊乱、断裂、细胞间裂隙形成增多。免疫印迹检测表明TNF-α减少钙黏蛋白表达呈剂量和时间依赖性。结论:TNF-α诱导内皮细胞通透性增高,其机制可能与其破坏内皮细胞屏障功能的完整性有关。

血管内皮细胞微粒研究进展

内皮细胞微粒(endothelial microparticle,EMPs)是内皮细胞活化或凋亡时,从其表面释放的小囊泡,其作为反映内皮细胞功能的新标记物,在炎症反应、心血管疾病和糖尿病等多种疾病中都有所增加。本文就EMP可能的形成机制、组成成分和主要作用作一概述。

量子点标记荧光原位杂交法在快速检测金黄色葡萄球菌中的应用

目的:应用量子点标记的荧光原位杂交方法以快速检测金黄色葡萄球菌。方法:采用两种量子点-亲和素-生物素-DNA探针,即A型肠毒素(SEA)基因与FemB基因探针与金黄色葡萄球菌临床分离株或感染金黄色葡萄球菌的粪便标本进行荧光原位杂交,同时与SEA基因聚合酶链反应(PCR)的检测结果比较。结果:10株临床金黄色葡萄球菌分离株中,2株SEA基因探针杂交和SEA基因PCR检测结果均为阳性,其余8株SEA基因探针杂交和SEA基因PCR检测结果均为阴性,10株FemB基因探针杂交结果均为阳性。3例分离培养为金黄色葡萄球菌的临床粪便标本直接进行荧光原位杂交,FemB及SEA基因探针杂交结果均为阳性,SEA基因PCR检测结果均为阳性。SEA、FemB基因探针与其他相关菌种未见非特异性反应。结论:量子点标记荧光原位杂交法检测金黄色葡萄球菌具有快速、简便、特异的特点,且可用于临床粪便标本的直接检测。

老年危重病患者围手术期电解质和体液的监测

目的研究老年危重病人围手术期的液体治疗对患者预后的影响。方法回顾性分析2003年-2007年外科监护室24例老年危重病人，根据预后分为死亡组与存活组，比较术前、术中、术后3d的出入水量，电解质，红细胞容积和乳酸等指标。结果存活组和死产组在术前、术中、术后3d的出入水量及红细胞容积的差异无统计学意义，术中存活组血钾高于死亡组，有统计学意义（P〈0．05）。术后第1天存活组的乳酸水平低于死亡组，差异有统计学意义（P〈0．05）。结论动态监测老年危重病人围手术期电解质、体液状态和乳酸水平对治疗和改善患者预后具有重要作用。

p38与脓毒症

近年来在危重病监护方面有重大的进展,但是脓毒症仍有很高的发病率和死亡率[1],其本质是由于感染所致机体过度反应,引发炎症因子的过度分泌而引起的促、抗炎因子平衡失调。脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)是引起脓毒症的重要因素之一,它可以激活细胞内多条信号转导通路。丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)信号转导途径是体内重要的信号转导通路,参与调节胚胎发育、细胞分化、细胞增殖和细胞死亡,其中MAPK家族中的p38与炎症反应有着密切关系。本文着重综述p38的分子结构、p38信号转导通路的激活、p38的底物以及在由脂多糖激活的脓毒症中p38发挥的重要作用和应用p38抑制剂的防治前景。

重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗的要点

重症急性胰腺炎（SAP）的治愈率已有明显提高，达到85％左右。但仍有15％的病人未能痊愈，一部分是暴发性胰腺炎，另一部分是重症急性胰腺炎。前者的治疗方案仍未十分统一，而后者往往是由于急性反应期中发病72小时内没有得到正规、

脓毒症时内皮细胞激活、功能障碍和损伤相关标志物的检测

脓毒症作为一种临床综合征，是重症监护病房（ICU）患者死亡的第1大原因，居昕有死亡原凶的前10位。现已认识到是机体的全身炎症反应综合征（SIRS）而非感染源本身才是影响脓毒症患者结局的关键。循环内皮细胞（CEC）不但构成了血液和组织之间的屏障，而且在炎症、免疫、凝血、抗凝、纤溶、调节血管张力等多方面具有重要作用。

MicroRNAs在炎性细胞中的作用

MicroRNAs(miRNAs)是内源性非编码RNA,是基因转录后表达的主要调节者,主要通过降低mRNA的水平或抑制mRNA的翻译参与一系列机体病理生理过程。当机体受到病原体感染时,炎性细胞释放大量的细胞因子和炎性介质,参与炎性反应过程。最新研究显示,miRNAs对炎性细胞的发育、分化以及炎性介质的表达和释放等有重要的调节作用,影响机体炎性反应过程和结果。

外科重症病房中耐药鲍曼不动杆菌产生的危险因素分析

随着鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药率的不断增多，抗生素选择空间也越来越小，由此导致鲍曼不动杆菌感染相关的病死率增高和住院时间延长。碳青酶烯类药物已不再是治疗鲍曼不动杆菌最有效的抗生素，耐药菌株如多重耐药和泛耐药菌株的不断泛滥，导致鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类药物敏感性降低至50％左右。本研究通过对外科重症治疗病房（SICU）中鲍曼不动杆菌感染患者临床资料进行回顾性分析，探讨诱发鲍曼不动杆菌产生耐药性的危险因素。

血红蛋白在外科危重病中的变化及其意义

目的探讨外科重症患者血红蛋白（Hgb）浓度的变化特点。方法分析2004年1月至2006年12月，人住上海瑞金医院外科ICU的连续110例外科重症患者Hgb浓度的变化及其对预后的影响。入选条件：外科危重病、APACHEⅡ≥8分、危重病状态至入科时间在48h内。除外出血患者。根据入科后Hgb水平，将患者分为低水平组（ngb浓度≤100g／L）和高水平组（Hgb浓度〉100g／L）；观测入科后28d内Hgb的谷值发生时间和低Hgb浓度（≤100g／L）发生率；对两组患者人科后28d内的Hgb平均浓度和APACHEⅡ平均评分、浓缩红细胞输入总量、机械通气率和持续时间、ICU存活率等进行对比分析。结果低水平组和高水平组入科时的Hgb浓度存在显著差异[（86．3±23．8）g／L vs.（112．9±20．4）g／L，P〈0．01]，低水平组Hgb浓度的谷值发生时间较高水平组患者显著提前[（3±1）d vs．（5±2）d，P〈0．01]，对应的Hgb浓度分别为（89．3±11．3）g/L和（110．0±12．5）g／L（P=0．001）。28d低Hgb发生率，低水平组为92，9％，高水平组为0（P〈0．01），入科后28d内，高水平组Hgb平均浓度显著高于低水平组[（120．2±12．5）g／L vs（89．3±11．3）g/L，P〈0．05]。高水平组28d内APACHEⅡ平均评分显著低于低水平组[（8．7±2．4）vs.（13．2±4．3），P〈0．001]，浓缩红细胞输人总量也显著低于低水平组[（12．4±10．1）U vs．（24．0±15．6）U，P=0．042]；机械通气率差异无统计学意义（56．4％vs.52．7％，P=0．765），但高水平组的机械通气时问较低水平组显著缩短[（12±5）d vs.（25±7）d，P〈0．001]；高水平组的ICU存活率显著高于低水平组（80．0％vs．61．8％，P=0．036）。结论持续低水平Hgb（≤100g／L）和提前出现的H曲浓度谷值提示外科危重患者预后不良。

血液滤过治疗重症急性胰腺炎和暴发性胰腺炎的策略与疗效

目的探讨血液滤过治疗重症急性胰腺炎（SAP）和暴发性胰腺炎（FAP）的策略与疗效。方法1997年3月至2008年12月，上海瑞金医院外科ICU同一外科小组共收治130例SAP患者和81例FAP患者接受血液滤过治疗，比较两组患者的血液滤过指征、血液滤过参数、临床疗效和并发症发生情况。结果所有患者均在发病72h内接受高流量血液滤过或透析滤过。SAP患者接受短时血液滤过应用率（76．9％）显著高于FAP（38．3％）（P〈0．05），而持续血液滤过的比例（23．1％）显著低于FAP（61．7％）（P〈0．05）；SAP和FAP患者的血液滤过治疗剂量分别为（53±6）ml·kg^-1·h-1和（59±10）ml·kg^-1·h-1。（P〈0．05）；FAP的透析滤过应用率显著高于SAP（P〈0．05）。低分子肝素和普通肝素均可用于血液滤过的抗凝，但FAP患者所需剂量显著高于SAP患者（P〈0．05）。血液滤过改善SAP和FAP腹痛的时间分别为（9±6）h和（15±10）h；血液滤过结束后SAP和FAP患者的腹内压较血液滤过前均显著降低（P〈0．05）。SAP患者的28d手术率（73．8％）显著低于FAP（87．7％）（P〈0．05）。SAP和FAP患者的住院治愈率分别为88．5％和67．9％。FAP的血液感染率和出血率显著高于SAP（P〈0．05）。结论发病72h内，适合非手术治疗的SAP和FAP患者接受短时和持续高流量血液滤过或透析滤过可显著提高生存率。

肿瘤坏死因子-α对血管内皮细胞通透性及细胞骨架和紧密连接形态变化的诱导作用

目的观察人肿瘤坏死因子-α（TNF—α）对人血管内皮细胞（EA．hy926）单层通透性的影响，并初步探讨其作用机制。方法在培养的EA．hy926融合成单细胞层后，加入5、10、20／zg／LTNF—α培养24h，或加入10μg／LTNF—α培养6、12、24h，测定异硫氰酸荧光素（FITC）标记的葡聚糖（Dextran）荧光强度以表示人血管内皮细胞单细胞层的通透性大小；用激光共聚焦显微镜观察内皮细胞肌动蛋白骨架[纤维状肌动蛋白（F—actin）]和紧密连接蛋白（zO一1）的形态分布；用蛋白质免疫印迹法（Western blotting）检测ZO-1的表达。结果与空白对照组比较，TNF—α能明显增加内皮细胞的通透性，诱导F—actin的重新分布以及应力纤维的形成和ZO-1的排列紊乱，数量减少，细胞间裂隙形成增多。Western blotting表明，TNF—α呈剂量和时间依赖性的方式减少ZO—1表达。结论TNF—α诱导内皮细胞通透性增高与其破坏内皮细胞屏障功能完整性有关。