终末期心脏病的外科治疗

本文探讨终末期心脏病的外科治疗进展。治疗终末期心脏病的外科治疗方法有心脏移植,左心辅助装置及人工心脏,左室减容手术,动力性心肌成形术,激光打孔心肌成形术,心肌内细胞移植和组织生物工程等方法。各种外科方法各有利弊,因而,需要不断寻找和完善一种更有效的治疗方法或将多种方法合理的联合应用,以取长补短,达到最佳的治疗效果。

肺动脉栓塞的外科治疗

肺动脉栓塞具有高发病率、高死亡率、高误诊率的特点。近年来,随着科学技术的飞跃进步,肺动脉栓塞的外科治疗策略和手段有了很大发展,本文就近年来肺动脉栓塞的外科治疗进展作一综述。

心脏外科手术后肾功能监测指标的新进展

心脏外科手术后急性肾功能衰竭是术后死亡率增加的独立危险因素,早期诊断急性肾损伤对改善预后有重要意义。近年来,发现了一些新指标,如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C、中性粒细胞明胶酶相关脂质载运蛋白、白细胞介素等,用于心脏外科手术后监测肾功能。

贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用

目的:观察贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养(ESEN)支持的临床效果。方法:将102例贲门或食管癌病人,随机分为ESEN组55例和常规肠内营养(EN)组47例。比较两组病人营养支持前后的营养状况和生化指标。结果:两组病人的血清总蛋白、清蛋白和前清蛋白在营养支持后均显著升高,ESEN组的前清蛋白升高较EN组更为显著(P<0.05)。结论:ESEN支持与常规EN相比,可能更适合病人术后胃肠道功能的恢复。

全动脉化非体外循环下冠状动脉旁路移植66例分析

目的报告66例全动脉化非体外循环下冠状动脉旁路移植(OPCAB)手术的初步经验。方法对66例择期患者施行了全动脉化OPCAB。桥血管主要取自左胸廓内动脉(LIMA)、右胸廓内动脉(RIMA)和桡动脉(RA)。全动脉化桥血管组合包括LIMA9例,RIMA1例,LIMA+RA31例,LIMA+RIMA5例,LIMA+RIMA+RA20例。48例采用带蒂游离的方法获取IMA,另外18例采用骨架化技术获取。结果本组无手术死亡病例,无围术期心梗病例,无因出血而再次开胸手术病例及深部切口感染病例。随访至今,无不良心血管事件发生。结论全动脉化冠状动脉搭桥技术应用于OPCAB手术是安全可行的,它伴有较低的死亡率和并发症率,有满意的临床治疗效果,可以作为首次冠状动脉旁路术的首选方案。

胸腔镜辅助小切口下肺切除术清扫纵隔及肺门淋巴结的临床研究

背景与目的：近20年来,胸腔镜下行肺切除术治疗肺肿瘤的相关经验在世界范围内迅速积累.很多医学中心可在胸腔镜下完成解剖学上彻底的肺叶切除和淋巴结清扫.本研究旨在评价胸腔镜下肺切除术清扫纵隔及肺门淋巴结的安全性和可行性.方法：2006年8-9月,选取我院行胸腔镜辅助小切口下肺叶切除手术9例,观察手术时间、死亡率、并发症发生率及淋巴结清扫情况.结果：全组患者无围手术期死亡及严重围手术期并发症,共清扫100枚淋巴结,手术历时1.5～3 h,平均2.3 h;平均淋巴结清扫时间15.0 min.结论：小切口辅助胸腔镜下肺切除淋巴结清扫术在不增加手术难度及手术时间的同时,为肺叶或全肺切除术的淋巴结清扫提供了一种可供选择的方法.

心肌代谢-灌注半定量评分在冠状动脉旁路移植术中的应用

目的评估放射性核素心肌显像代谢-灌注半定量评分在冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应用价值。方法选择21例多支冠状动脉病变的冠心病患者进行前瞻性研究。所有患者术前均进行^(99)Tc^m-甲氧基异丁基异腈(MIBI)门控心肌灌注显像(G-MPI)与^(18)F-脱氧葡萄糖(FDG)PET 心肌代谢显像,评估心肌缺血的范围、程度及心肌活力。检查后2周内行 CABG。所有患者术后第3个月随访行 G-MPI。结果 G-MPI 和 PET 图像的定性和半定量分析均根据美国核心脏病学会(ASNC)提出的阅片指南,分别计算每一心肌节段的静息灌注评分(RS)、代谢-灌注差值(DS)及静息灌注总分(SRS)和代谢-灌注总差值(SDS)。心肌节段的 DS<0分即认为该部位心肌存活,反之则认为心肌活力丧失。在共420个心肌节段中,G-MPI 共检出164个缺血节段,其中93个节段活力丧失,71个节段存活。根据术前 SDS 结果,将患者分为3组:A 组 SDS≥0分,5例;B 组-5分≤SDS<0分,8例;C 组 SDS<-5分,8例。随访 G-MPI 发现上述3组术后左室射血分数绝对值较术前分别提高-3.60%,3.38%和6.88%。结论心肌代谢-灌注半定量评分可准确评价患者 CABG 后疗效,并可预测术后左室功能恢复程度。

猪心脏移植中供体急性脑死亡模型的初步研究

目的建立猪心脏移植供体的急性脑死亡模型，观察急性脑死亡前及后1、5、10min时的血流动力学和血浆中儿茶酚胺释放的变化并进行初步探讨。方法采用30～40k的猪8只，急性脑死亡前为对照组，急性脑死亡后为实验组。测定脑死亡前基础水平及脑死亡后1、5、10min时血流动力学改变和血浆中儿茶酚胺释放的变化，并对二者的变化进行初步探讨。结果急性脑死亡后1min时血流动力学及儿茶酚胺水平改变最明显，心率增加了88％，收缩压升高了132％，心排量增加了80％，肾上腺素（E）和去甲肾上腺素（NE）分别升高240％和241％，多巴胺（DA）没有明显增加。随后二者均持续下降，至10min时已降至基础水平以下。血流动力学改变的程度及时间分布与儿茶酚胺中的肾上腺素和去甲肾上腺素一致。结论急性脑死亡可造成机体血流动力学及血浆儿茶酚胺水平的剧烈改变，血中儿茶酚胺含量升高是造成急性脑死亡后血流动力学改变的原因，其中E和NE与血流动力学改变直接相关。

术后早期肠内营养在食管和贲门癌患者中的应用价值

目的探讨术后早期肠内营养在食管、贲门癌患者中应用的安全性和临床价值。方法将47例食管、贲门癌患者随机分为肠内营养组(EN组)24例和常规输液组(对照组)23例,分别比较营养支持前后两组病例的生命体征、胃肠功能恢复情况和各种不良反应的发生率,以及体重、血浆蛋白、血糖、肝肾功能、电解质和免疫球蛋白等指标的变化。结果所有病例均未发生手术死亡和严重并发症,肝肾功能等生化指标无显著变化。但血浆白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白在肠内营养支持1周后显著升高(P<0.01),对照组则无显著变化。EN组患者的免疫功能也在肠内营养支持后明显改善(P<0.01)。结论食管、贲门癌患者术后早期应用肠内营养支持安全可行,有明显的改善营养状况、提高免疫功能的作用。

主动脉隔离技术应用于非体外冠脉手术中期疗效评估

目的:总结主动脉隔离技术用于非体外循环冠状动脉旁路移植手术的经验,探讨其可行性与安全性,评估中期临床疗效。方法:在180例非体外循环下冠状动脉旁路移植手术中,应用Enclose装置,以主动脉隔离技术完成桥血管与升主动脉近端吻合。术前用薄层CT平扫评价升主动脉粥样硬化及钙化程度,术中用超声检查升主动脉结合手指扪查升主动脉。23例(12.8%)存在明显升主动脉粥样硬化斑块或钙化灶。术中再血管化的顺序为:(1)应用主动脉隔离技术,完成所有静脉或桡动脉桥血管与主动脉近端吻合;(2)左乳内动脉与左前降支远端吻合;(3)顺次完成所有桥血管与冠状动脉远端吻合。术后常规应用肠溶阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗。结果:共完成桥血管536根,平均2.98±0.8根.例-1。用主动脉隔离技术成功完成近端吻合口408个;其中,桡动脉桥近端吻合口7个,静脉桥近端吻合口401个,平均2.27±0.7个.例-1。术中无技术故障和相关意外情况发生。围手术期死亡4例(2.2%)。176例存活患者无心肌梗死、脑梗死、主动脉夹层动脉瘤、二次开胸止血及心功能衰竭等严重围术期并发症和心脏相关事件发生。术后147例(83.5%)存活患者接受门诊或电话随访,随访时间27.7±9.4(6～39)个月。1例(0.7%)患者术后15个月死于肠道肿瘤;胸痛发生率2.7%、房颤发生率2.0%、脑梗发生率3.4%、下肢栓塞发生率1.4%。全组患者无其它心血管不良事件发生。术后心功能NYHA分级较手术前明显改善(P<0.05)。术后30个月以上的25例患者行冠状动脉CTA检查,结果58个桥血管近端吻合口中53个(91.4%)近端吻合口均通畅。结论:用Enclose装置的主动动脉隔离技术可安全地用于非体外冠脉旁路移植术的近端吻合,尤其可用于升主动脉明显钙化和粥样硬化的患者,术后中期疗效满意。

左心室成形术治疗缺血性心力衰竭

目的:探讨并行循环下采用左心室成形术治疗缺血性心力衰竭的临床技术和经验,并报告中期疗效随访结果。方法:回顾性分析2004年4月至2007年6月,我院心胸外科17例行左心室成形术的缺血性心力衰竭患者的临床资料。其中男性14例,女性3例,平均年龄(64±12.1)岁。既往有心肌梗死史12例,合并缺血性二尖瓣返流10例,合并左心室室壁瘤13例,合并左心室血栓4例。术前左心室射血分数(LVEF)为(29.1±6.4)%。术前心功能NYHA分级Ⅱ级5例,Ⅲ～Ⅳ级12例。17例缺血性心力衰竭的患者中,9例行左心室成形术(冠状动脉旁路术;6例行左心室成形术(冠状动脉旁路术(二尖瓣成形术;2例行单纯左心室成形术。4例合并左心室血栓者同时行左室血栓清除。全组患者均采用常温并行循环、左心引流,不阻断升主动脉,心脏跳动下完成左心室成形术。13例患者采用Dor手术进行左心室成形,4例患者采用改良线性缝合法进行室壁瘤切除(左心室成形。术后患者均接受门诊或电话随访。结果:全组发生手术死亡1例,二次开胸止血1例。存活患者无严重围术期并发症发生。术后随访(12.7±6.1)个月,无失访例。随访期间中1例患者于术后3个月死于严重肺部感染。其余患者均存活,无心血管不良事件发生。术后患者LVEF平均为(42.8±7.2)%,较手术前明显改善(P<0.05)。术后心功能NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级9例,Ⅲ级6例(P<0.05)。结论:并行循环下采用左心室成形术治疗缺血性心力衰竭安全可靠,中期随访疗效满意,但其对于患者心功能以及生存率的远期影响,尚有待进一步研究。

心脏移植新进展

2005年国际心肺移植协会最新统计资料显示，自1967年人类首例同种心脏移植成功以来，全世界已经有338个医疗中心完成了70201例心脏移植（截至2004年6月30日）。随着移植技术的提高和其他相关学科的发展，移植疗效有了很大改善。我国临床心脏移植工作起始于1978年的上海瑞金医院，患者存活109天，随后心脏移植工作处于停顿状态。1992年后，国内有多家医院开展了心脏移植，不少患者术后获得了长期存活，心脏移植逐渐得到发展。但我国心脏移植无论在基础研究还是临床与国外相比还有一定差距，都需要做大量深入的工作。

心脏移植供心的保护

供心从供体到受体经历了停搏、切取、运输和移植等不同阶段,在此过程中供心处于缺血、缺氧、缺少能量的病理状态,如果得不到相应的保护,将关系到移植手术的成败。供心保护就是在心脏移植的过程中减少供心的损害,保证移植后心脏的功能。改进供心的保护技术还可以延长供心的保存时间,扩大供心的来源。

术后早期应用含丙氨酰-谷氨酰胺肠外营养对食管贲门癌患者营养状况的影响

目的:探讨术后早期应用含丙氨酰-谷氨酰胺的肠外营养对食管贲门癌患者营养状况的影响。方法:49例患者随机分为两组,试验组24例,对照组25例。术后第1天开始分别给予含和不含L-丙氨酰-L-谷氨酰胺的肠外营养1周。术前和术后第8天分别检测血常规、血清蛋白、肝肾功能,记录恢复全量半流质饮食的时间和体重变化情况。结果:试验组和对照组血常规无显著差异。试验组的营养支持前总蛋白、白蛋白和前白蛋白分别为65．7 g／L,37．2 g／L和226．2 mg／L,营养支持后分别为61．1 g／L,34．3 g／L和214．6 mg／L,无显著差异。对照组营养支持前总蛋白、白蛋白和前白蛋白分别为65．1 g／L,38．6 g／L和259．4mg／L,营养支持后分别为58．4 g／L,32．3 g／L和165．8 mg／L,显著降低,且前白蛋白的下降幅度与试验组存在极显著的差异(P<0．01)。试验组营养支持前后血糖无明显变化,而时照组营养支持后血糖明显升高(P<0．01)。两组肝肾功能营养支持前后均在正常范围之内。试验组术后恢复饮食时间平均为6．5 d,显著低于对照组的10．4 d(P<0．01)。试验组体重平均下降2．7 kg,对照组为7．4kg,有极显著差异(P<0．01)。结论:食管贲门癌术后早期应用丙氨酰-谷氨酰胺有助于减少营养不良的反应,提高营养支持的效果,有助于纠正负氮平衡,改善患者营养状况,促进消化功能的恢复和体重的稳定。

心脏移植供心的保护

1供心的保存原则及特殊性 供心的保护措施应针对心肌结构的保护、能量状态的保护和能量资源的保护。其原则是：（1）供心快速地停搏并均匀地降温，从而减少能量消耗。心肌的能量消耗主要由三部分组成：机械作功、维持室壁张力和细胞代谢，前两者约占90％，后者仅占10％；（2）停搏液含有相应的离子，并具有高渗性和缓冲性，能防止细胞水肿和酸中毒；（3）提供能量底物，维持细胞的代谢需要；（4）添加自由基清除剂，减轻缺血-再灌注损伤。

内窥镜大隐静脉获取技术在冠脉旁路术中的运用

目的：探讨在冠状动脉搭桥术（CABG）中应用内窥镜小切口采集大隐静脉（SVG）的微创技术和早期临床效果。方法：2005年2月-2008年10月对65例行冠状动脉搭桥术（CABG）患者，采用内窥镜采集大隐静脉术（endoscopic vein harvesting，EVH）。观察手术情况及术后切口并发症发生率。结果：平均获取大隐静脉桥血管2．6根，平均耗时（45±25）min，术后无下肢切口感染、下肢水肿，淋巴管炎和脂肪坏死等并发症，平均卧床2～3d。结论：内窥镜辅助下微创大隐静脉采集术创伤小，能明显减少术后下肢切口相关并发症。尤其对肥胖合并糖尿病患者可降低术后感染的发生率，减轻术后下肢切口疼痛，提高病人术后活动能力，减少卧床与住院时间，提高病人的满意度和生活质量。