2006—2010年上海瑞金医院ICU病原菌分布调查

目的总结2006—2010年上海瑞金医院ICU临床送检标本分离出的病原菌分布特征。方法对2006—2010年瑞金医院急诊科ICU、呼吸科ICU及外科ICU送检的细菌学培养阳性标本进行分析。结果共分离出病原菌2 040株,其中革兰阴性菌1 451株(71.1%),革兰阳性菌589株(28.9%);痰液标本检出1 023株(50.1%);革兰阴性菌常见菌株为鲍曼不动杆菌358株(17.5%),铜绿假单胞菌291株(14.3%),嗜麦芽窄食单胞菌135株(11.6%);革兰阳性菌常见菌株为金黄色葡萄球菌236株(11.6%),屎肠球菌135株(6.6%),表皮葡萄球菌76株(3.7%)。结论 2006—2010年瑞金医院ICU临床送检分离出的病原菌以革兰阴性菌为主,其中鲍曼不动杆菌居首位,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。

三腔鼻空肠喂养管在重症急性胰腺炎病人肠内营养中的应用和护理

重症急性胰腺炎（SAP）病人的病情凶险,变化快,病死率高。许多研究都证实,早期肠内营养（EEN）可保护SAP病人肠黏膜屏障功能,减少内毒素易位,减轻全身炎症反应。SAP病人在实施EEN时如何选择更佳的途径,是目前临床护理工作所关注的焦点。

LC-MS/MS及HPLC法检测利奈唑胺血药浓度及临床应用

目的:建立LC-MS/MS与HPLC法分析人血浆中利奈唑胺浓度,并将其应用于患者的治疗药物监测(TDM)与药动学研究。方法:100"l血浆样本加入蛋白沉淀剂(含内标呋喃唑酮乙腈),振荡离心后取上清液进样:(1)乙腈-水(80∶20)为流动相经Eclipse XDB-C_(18)(100mm×2.1mm,3.5μm)色谱柱分离,流速0.3ml·min^(-1),质谱的定量离子对分别为利奈唑胺:m/z338.1→296.2、呋喃唑酮:m/z226.1→122.0。(2)以乙腈-水(含0.1%甲酸)(20∶80)为流动相,经Eclipse XDB-C_(18)(250 mm×4.6 mm,5μm)分离,流速:1 ml·min^(-1),检测波长:254 nm。采用建立的方法分析重症患者用药后血浆标本。结果:利奈唑胺在0.05~30"g·ml^(-1)(LC-MS/MS)及0.25~30"g·ml^(-1)(HPLC)范围内线性良好(r^2>0.999),方法提取回收率、基质效应分别为82.1%~91.3%与74.0%~82.3%;相对回收率分别为91.2%~106.4%和100.1%~111.6%。日内、日间精密度RSD均小于20%,两种方法相关性良好。12例患者谷浓度为(1.77#1.23)μg·ml^(-1),5例患者给药后2h浓度为(13.36#2.63)μg·ml^(-1)。结论:LC-MS/MS法简便、快速,专属性强且灵敏准确,适用于利奈唑胺的TDM与药动学研究。

胰腺腺泡细胞在重症急性胰腺炎早期的免疫调节作用

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis。SAP）是I临床常见的急腹症．有15％～20％的急腹症病人病程进展迅速且病情凶险．多发展为全身多器官功能障碍综合征（multiple organs dysfunction syndrome，MODS）．此类病人即为SAP[1]。研究显示．SAP的死亡率高达8．9％～16．5％[2]．且50％以上的病人死亡发生在病程早期14d内[3]，国内、外多数学者认为在SAP早期进行及时、有效的治疗干预是改善预后及降低死亡率的重要手段。

2G／3G远程医疗移动通讯系统在院外危重患者急救信息传输中的效果评价

目的评估2G／3G远程医疗移动通讯系统在院外传输危重患者急救信息的可行性和安全性。方法常规救护车上安装2G／3G移动通讯传输系统，入选2014年4月-2015年1月经过上海嘉定区医疗急救中心院外急救与转运需要预报的年龄≥18岁的患者。医生在现场或急救车上采集患者的年龄、性别、院外诊断、P、R、SPO2、NIBP、12-ECG、血糖、GCS、TI等急救信息可传输到医院信息终端，医院急诊室医护人员则记录数据的传输结果。结果（①共传输了3362例患者信息，年龄、性别与院外诊断基础数据由2G网络和卫生专网传输，成功率为83．04％～97．04％。②现场用智能除颤监护仪采集患者临床数据分别为P3 324例、R3 330例、SpO2 2668例、NIPB systolic 2862例、12-ECG2256例。采集的临床数据由3G和卫生专网传输，成功率为67．99％-74．34％。③现场检测血糖644例、GCS评分841例、TI评分447例，对其中的危重指标通过电话，对讲机做院外预报，预报成功率为95．35％～96．88％。④2G／3G传输失败的主要原因为网络故障，另外，现场采集数据困难、仪器故障、路由器电量不足、人员操作不熟练也是传输失败的原因。结论远程医疗移动通讯系统传输院外危重患者的急救信息是可行的，安全的。但是网络通讯技术有待升级改造，系统的人机结合有待磨合。

影响院外心脏骤停复苏成功因素的研究进展

院外心脏骤停是严重的公共健康问题，是导致死亡的重要原因。心脏骤停一旦发生，救治成活率极低。在院外能否成功复苏，涉及生存链上的各个环节。近年来研究发现，患者的初始心律、是否有原发病、能否早期识别、按压的质量、心肺复苏设备运用、除颤效果以及高级生命支持等诸多因素决定复苏成功与否，本文就此加以综述。

重症急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿内镜穿刺引流治疗进展

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC）是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）的常见局部并发症之一,是胰腺坏死组织及胰液等积聚在胰腺周围、小网膜以及大网膜内,刺激周围结缔组织增生,逐渐形成纤维性囊壁包裹的囊肿,囊壁缺乏上皮细胞,故为假性囊肿。最早可在发病1周内出现,多数是在发病后6周[1-4]。

院外心脏骤停复苏成功患者心律特点分析

目的分析院外心脏骤停（OHCA）复苏成功患者在复苏前后的心律特点及其相互关系。方法采用回顾性分析方法，收集上海地区两家急救中心年龄≥16岁的OHCA复苏成功患者的临床资料。入选患者按年龄分为≤50岁、50～70岁、≥70岁三组。对患者的年龄、性别、心脏骤停初始心律、成功复苏后首次监测的有效灌注心律进行统计分析。结果男370例，女279例，女性平均年龄75．7l岁，大于男性（70．57岁，P〈0．05）。心脏骤停初始心律构成比排序为心脏停搏（50．54％），无脉心电活动（PEA）（29．98％），室颤或无脉性室速（VF/VT，15．61％），不详（4．17％）。男性患者初始心律为VF/VT的占20．27％，显著高于女性（9．32％；P〈0．05）。≥70岁组PEA占比多于另外两组，而VF/VT的占比则较少（均P〈0．05）。成功复苏后首次监测的有效灌注心律前三位排序依次为窦性心动过速、窦性心律、心房颤动；复苏后心律构成比整体上与性别和年龄无关（均P〉0．05），但是与复苏前初始心律类型有关（P〈0．05）。结论OHCA复苏成功患者复苏前的心律中不可除颤心律多于可除颤心律，且1〉70岁者PEA所占比例高于年龄较轻者，而VF/VT的占比则较低；复苏后的有效灌注心律构成比与复苏前初始心律类型有关，但没发现有年龄和性别的差异。

SAP患者万古霉素的药代动力学及其影响因素：附7年的数据分析

目的观察重症急性胰腺炎（SAP）患者万古霉素血药浓度及其药代动力学的变化特点，并探讨影响血药浓度的因素。方法回顾性分析2010年1月至2016年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊重症加强治疗病房（ICU）收治的年龄18~80岁、入院后使用万古霉素且有稳态谷浓度测定数据的SAP伴革兰阳性（G＋）菌感染患者的临床数据。根据SAP发病到测得万古霉素谷浓度的时间将患者分为早期组（发病21 d内）、中期组（发病22~28 d）、晚期组（发病28 d以后）。记录患者的性别、年龄、体重、临床诊断、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、肾功能等信息，以及万古霉素药代动力学参数。采用多元线性回归分析以及逐步回归分析法分析万古霉素谷浓度的影响因素。结果共收集到58例SAP患者134个万古霉素谷浓度数据，其中早期组41例患者共61个数据，中期组24例患者共33个数据，晚期组28例患者共40个数据。3组患者性别、年龄、体重、血肌酐、肌酐清除率（CCr）、白蛋白、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义（均P〉0.05）。早期组和中期组万古霉素开始用药时间与晚期组比较差异有统计学意义（d：15.9±3.2、23.3±2.2比35.0±6.7，均P〈0.05）；早期组正水平衡量显著少于晚期组（mL：1？565.2±3？132.1比3？675.1±3？411.5，P〈0.01），而中期组正水平衡量显著多于晚期组（mL：5？078.7±3？892.4比3？675.1±3？411.5，P〈0.05）；早、中、晚期组万古霉素日均剂量分别为（14.7±5.0）、（15.0±2.8）、（17.0±4.2）mg/kg，差异无统计学意义（P〉0.05）。与万古霉素标准治疗浓度15 mg/L相比，所有SAP患者万古霉素谷浓度〔（7.5±4.3）mg/L〕显著降低（P〈0.01）；Bayesian法估算的万古霉素表观分布容积（Vd）为（72.4±15.4）L，清除率（CL）为（9.0±2.8）L/h。与晚期组比较，早期组和中期组万古霉素谷浓度显著降低（mg/L：5.0±2.1、7.3±2.5比11.5±5.1，均P〈0.01），CL显著增加（L/h：10.5±3.0、8.1±1.9比7.4±1.9，均P〈0.05）；早期组Vd较晚期组显著增加（L：73.7±15.5比71.0±12.6，P〈0.05）。多元线性回归分析显示，万古霉素谷浓度与SAP患者的血肌酐、CCr、万古霉素日均剂量、万古霉素开始用药时间显著相关（r值分别为0.449、-0.318、0.373、0.763，均P〈0.05）。结论SAP患者万古霉素谷浓度显著降低，且万古霉素用药时间越早，谷浓度越低。在SAP治疗早期，应给予较高剂量的万古霉素以保证临床治疗效果，减少细菌耐药。

临床药师指引下万古霉素给药方案优化及血药浓度监测研究：附7年数据分析

目的探讨临床药师指引在优化万古霉素给药方案及血药浓度监测（TDM）中的有效性及安全性，以促进万古霉素的个体化给药。方法采用回顾性研究方法，收集2011年1月至2017年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院进修期间收治的应用万古霉素的住院患者信息，根据是否接受临床药师指引用药分为非药师干预组及药师干预组。药师干预组患者万古霉素用药采用个体化指引方案，即临床药师依据万古霉素使用指南，针对每位患者的病理生理状态、病情，帮助临床医师制定该患者的万古霉素TDM及个体化用药方案等，血药浓度不达标者分别采用单纯增加给药剂量或24 h持续输注方案；非药师干预组仅由临床医师根据万古霉素说明书或临床经验确定给药方案。记录患者万古霉素给药情况、TDM情况、微生物学培养情况、肾功能、30 d病死率、住院时间等信息。以＂血药浓度达稳态后于下一次用药前1 h内采样进行TDM＂定义为TDM时机合理；依据2009年美国感染病协会（IDSA）发布的万古霉素应用指南判定初始给药方案的合理性。结果共收集258例患者的临床资料，其中非药师干预组158例，药师干预组100例。药师干预组TDM时机的合理性较非药师干预组显著提高〔87.0%（87/100）比69.6%（110/158），P〈0.01〕，首次谷浓度监测时间为用药后3 d的比例较非药师干预组明显增加〔51.0%（51/100）比37.3%（53/142），P〈0.05〕。与非药师干预组比较，药师干预组TDM时机合理患者初始给药方案的合理率和稳态谷浓度达标率显著增加〔87.4%（76/87）比68.2%（75/110），51.7%（45/87）比30.9%（34/110），均P〈0.01〕，根据TDM结果优化用药方案的比例较高〔54.0%（47/87）比15.5%（17/110），P〈0.01〕，目标浓度达标率提高〔70.1%（61/87）比32.7%（36/110），P〈0.01〕，血药浓度低于目标浓度及高于目标浓度比例均显著下降〔27.6%（24/87）比46.4%（51/110），2.3%（2/87）比20.9%（23/110），均P〈0.01〕；药师干预组无一例患者发生急性肾损伤（AKI），而非药师干预组AKI发生率为6.4%（7/110），两组比较差异有统计学意义（P〈0.01）。两组微生物学培养、30 d病死率及住院时间比较差异无统计学意义。药师干预组87例患者中，有42例因万古霉素谷浓度未达标而调整治疗方案，其中22例采用单纯增加给药剂量法，20例采用万古霉素24 h持续输注法。与单纯增加给药剂量比较，万古霉素24 h持续输注可明显提高稳态（谷）浓度（mg/L：18.0±6.7比12.5±5.8，P〈0.05），并能显著降低万古霉素日均剂量（mg/kg：27.1±7.1比36.6±9.2，P〈0.01）。结论在临床药师指引下采用以TDM为主的优化万古霉素个体化给药方案，可提高患者万古霉素浓度监测时机的准确性以及目标稳态（谷）浓度达标率，降低万古霉素诱导的AKI发生率。

重症急性胰腺炎伴肾功能亢进患者万古霉素的PK/PD研究

目的 观察重症急性胰腺炎（SAP）患者使用万古霉素后的血药浓度及其药代动力学/药效学（PK/PD）变化,分析万古霉素持续输注对PK/PD的影响.方法 采用回顾性分析方法,选择2011年1月至2016年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊重症加强治疗病房（EICU）住院治疗并使用过万古霉素的SAP患者作为研究对象.收集所有患者的万古霉素稳态谷浓度测定数据,根据谷浓度测定时患者是否存在肾功能亢进（ARC）或全身炎症反应综合征（SIRS）分为ARC组、非ARC组和SIRS组、非SIRS组;对谷浓度不达标的患者采用增加万古霉素剂量或万古霉素24 h持续输注.采用荧光偏振免疫法测定万古霉素间断输注的稳态谷浓度或持续输注的稳态浓度.采用Bayesian法估算患者的PK参数;计算血药浓度-时间曲线下面积（AUCc-t）,收集患者微生物学培养结果,记录最低抑菌浓度（MIC）,计算AUCc-t/MIC比值.结果 共收集到61例SAP患者的万古霉素稳态谷浓度或稳态浓度数据,其万古霉素平均稳态谷浓度为（7.7±4.4）mg/L,显著低于万古霉素标准治疗浓度15 mg/L（P〈0.001）;Bayesian法估算的万古霉素表观分布容积（Vd）为（1.06±0.26）L/kg,清除率为（8.9±2.8）L/h.与非ARC组（n=28）比较,ARC组（n=33）万古霉素平均稳态谷浓度显著降低（mg/L：6.7±3.5比8.2±4.1,P〈0.01）,清除率显著增加（L/h：9.8±2.9比7.7±2.2,P〈0.01）;与非SIRS组（n=31）比较,SIRS组（n=30）万古霉素平均稳态谷浓度显著降低（mg/L：6.1±3.2比13.0±4.2,P〈0.01）,清除率显著增加（L/h：9.4±2.0比7.1±2.1,P〈0.05）;与单纯增加给药剂量组（n=29）比较,万古霉素24 h持续输注（n=21）可显著降低万古霉素日平均剂量（mg/kg：13.6±3.9比19.1±3.5,P〈0.01）,提高稳态（谷）浓度（mg/L：18.1±7.0比12.6±5.3,P〈0.01）,AUCc-t/MIC比值亦有升高趋势.结论 SAP伴ARC患者的万古霉素谷浓度显著降低,且SIRS越严重,万古霉素谷浓度越低.采用万古霉素24 h持续输注可改善万古霉素的PK/PD指标,降低日平均剂量,保证临床疗效,减少细菌耐药.

还原型谷胱甘肽对重症患者使用万古霉素致药物性肾损伤的保护作用

目的观察重症患者使用万古霉素治疗后肾功能的变化,分析还原型谷胱甘肽(GSH)对万古霉素肾毒性的保护作用。方法在上海交通大学医学院附属瑞金医院进修期间收集2012年1月至2019年10月瑞金医院急诊重症监护病房(ICU)收治的使用万古霉素或联合应用GSH的重症感染患者的临床资料,并分为万古霉素单用组和万古霉素联合GSH组。记录并分析入选患者的性别、年龄、体重、基础疾病、临床诊断、病情严重程度评分、用药前后肾功能、万古霉素和GSH的日平均剂量与疗程、ICU住院时间及临床结局等。结果共纳入217例患者,万古霉素单用组127例,联合GSH组90例。两组患者的性别、体重、万古霉素疗程、慢性肾脏病病史及ICU病死率等差异均无统计学意义。217例患者入住ICU的病因主要为肺部感染、脓毒症/感染性休克和重症急性胰腺炎(SAP)等,其中万古霉素单用组以肺部感染居多(63.0%),而联合GSH组则以SAP居多(46.7%)。与万古霉素单用组相比,联合GSH组患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)较低〔分:15.0(10.5,21.0)比27.0(20.0,31.0),P<0.01〕,但快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)较高〔分:1.0(0,1.0)比0(0,0.2),P<0.01〕,且基础肾功能较差〔血肌酐(SCr,μmol/L):102.0(64.7,178.0)比56.0(42.0,71.0),血尿素氮(BUN,mmol/L):11.5(6.7,18.4)比4.7(3.5,8.1),均P<0.05〕,万古霉素的日平均剂量较低(mg·kg^-1·d^-1:22.22±10.09比25.51±9.56,P<0.05)。万古霉素单用组患者用药后肾功能较用药前恶化〔SCr(μmol/L):68.0(50.3,103.4)比56.0(42.0,71.0),BUN(mmol/L):5.4(3.6,9.6)比4.7(3.5,8.1),均P<0.05〕;而联合GSH组患者用药后的肾功能指标较用药前改善〔SCr(μmol/L):81.0(61.0,129.0)比102.0(64.7,178.0),P<0.05;BUN(mmol/L):8.4(6.2,17.8)比11.5(6.7,18.4),P>0.05〕,且ICU住院时间也较万古霉素单用组显著缩短〔d:29.0(14.0,54.2)比37.0(25.0,55.0),P<0.05〕。结论万古霉素所致药物性肾损伤发生率较高,GSH可以显著降低万古霉素的肾毒性,缩短患者住院时间。

大剂量维生素C可显著降低重症患者万古霉素的肾毒性

目的观察重症患者使用万古霉素后的肾功能变化,分析大剂量维生素C(VC)对万古霉素肾毒性的肾保护作用。方法采用回顾性分析方法,选择2012年1月至2019年10月在上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊重症监护病房(ICU)住院治疗并使用过万古霉素或合用VC的重症患者作为研究对象。根据万古霉素单用或合用VC将患者分为万古霉素单用组和万古霉素合用VC组;再将万古霉素单用组患者进一步分为万古霉素用药前和万古霉素用药后两个亚组;合用组患者进一步分为VC用药前和VC用药后两个亚组。万古霉素初始给药剂量按照患者的实际体重进行计算并根据肾功能进行调整;VC给药方案根据患者病情严重程度确定,剂量范围为50~200 mg·kg^-1·d^-1,持续静脉泵入。收集患者年龄、性别、体重、肾功能等临床资料进行分析。结果共纳入245例患者,单用万古霉素127例,万古霉素合用VC 118例。患者入住ICU的主要病因为肺部感染、脓毒症、重症急性胰腺炎等,其中万古霉素单用组以肺部感染居多,占63.0%;而万古霉素合用VC组以重症急性胰腺炎居多,占61.9%。万古霉素合用VC组的快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)显著高于万古霉素单用组〔分:1.0(0,1.0)比0(0,0.2),P<0.01〕,其基础肾功能也较差〔血肌酐(SCr,μmol/L):98.0(65.0,178.2)比56.0(42.2,71.0),尿素氮(BUN,mmol/L):11.30(6.48,18.38)比4.70(3.45,8.10),均P<0.05〕,万古霉素日剂量也显著低于万古霉素单用组(mg·kg^-1·d^-1:23.0±9.4比26.6±8.5,P<0.01)。单用万古霉素组用药后患者的肾功能较用药前显著恶化〔SCr(μmol/L):68.0(50.2,104.5)比56.0(42.2,71.0),BUN(mmol/L):5.35(3.75,9.83)比4.70(3.45,8.10),均P<0.05〕。合用VC后,患者的肾功能较VC用药前显著改善〔SCr(μmol/L):79.0(58.0,129.0)比98.0(65.0,178.2),P<0.05;BUN(mmol/L):9.60(6.10,18.30)比11.30(6.48,18.38),P>0.05〕,住院时间也显著缩短〔d:28.5(14.8,54.2)比37.0(25.0,55.0),P<0.01〕。结论万古霉素导致的药物性肾损伤发生率高,静脉输注大剂量VC可以显著降低万古霉素的肾毒性,并缩短住院时间。重症患者临床应用万古霉素时,可联用VC以减轻或避免药物性肾损伤,提高疗效,降低毒副作用。

肝素在脓毒症患者治疗中的意义

脓毒症3．0（Sepsis-3）定义为机体由于感染引发免疫反应失控进而导致危及生命的器官功能障碍，若病情进一步进展，可发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。在病原体入侵导致脓毒症的病理过程中，大量的炎性介质直接损伤机体组织、损害器官功能，同时炎性介质对凝血系统的影响也参与了这一过程。在机体发生过度炎症反应时，弥散性血管内凝血（DIC）进一步加剧了机体的器官功能障碍。故而只是关注病原微生物的清除以及炎症反应的控制，将难以有效解决MODS。肝素作为常用抗凝剂，广泛应用于各种原因引起的DIC、血栓栓塞性疾病以及部分有创操作过程中的抗凝处理。近年来国内外研究表明，肝素具有一定的抗炎作用，可改善脓毒症患者的微循环以及MODS，降低脓毒症患者28d病死率，但其有效性及安全性仍存在争议。本文就肝素在脓毒症治疗中的可能机制进行综述。

早期液体复苏对重症急性胰腺炎患者疗效的影响

目的探讨早期液体复苏对重症急性胰腺炎（SAP）患者治疗效果的影响。方法将发病72h内就诊的70例SAP患者纳入研究。液体复苏达标参数：心率〈120次／min；尿量≥1ml·h^-1·kg^-1；血细胞比容≤35％；平均动脉压65～85mmHg（1mmHg=0．133kPa）。回顾分析液体复苏达标时间（〈48h、48—72h、〉72h）和达标项目数（0～1、2、3、4项）对患者疗效的影响。结果70例患者中41例（58．6％）发生并发症，20例（28．6％）中转手术，10例（14．3％）病死。中位住院天数为23．5d，中位治疗费用为7．19（0．57～56．74）万元。〈48h、48～72h、〉72h液体复苏达标患者的中转手术率（20．0％、33．3％、75．0％）、急性肾损伤发生率（20．0％、25．0％、75．0％）和并发症发生率（50．0％、83．3％、100％）在3组间均有统计学意义（P〈0．05）。发病48h内液体复苏后0～1、2、3、4项达标者的中转手术率（50．0％、26．3％、13．0％、25．0％）、急性肾损伤发生率（45．0％、31．6％、17．4％、0）、ARDS发生率（35．0％、31．6％、13．0％、0）均呈显著下降趋势。结论SAP发病48h内，合理的液体复苏策略有利于提高疗效，改善患者预后。

西司他丁对重症患者使用万古霉素诱发肾毒性的保护作用

目的探讨西司他丁对万古霉素肾脏毒性的保护作用。方法收集2016年6月至2021年6月急诊重症监护病房(ICU)收治的使用万古霉素(单用组)或联合使用西司他丁(联用组)的重症感染患者的临床资料。记录并比较2组患者的性别分布、年龄、体质量、基础疾病、临床诊断、病情严重程度评分、用药前后肾功能、万古霉素和西司他丁平均日剂量及疗程,以及ICU住院时间等资料。结果共纳入患者210例(单用组127例,联用组83例)。在入院诊断中,单用组以肺部感染居多(占63.0%),而联用组则以急性重症胰腺炎居多(占49.4%)。与单用组相比,联用组的快速序贯器官功能衰竭评分(q SOFA)较高[1.0(0,1.0)vs 0(0,0.25),P<0.01],基础肾功能更差[血清肌酐(μmol·L^(-1)):94.0(64,178.5)vs 56.0(42.0,71.0),P<0.05;血尿素氮(mmol·L^(-1)):11.7(6.7,18.6)vs 4.7(3.5,8.1),P<0.05],万古霉素日剂量较低[(22.00±9.76)mg·kg^(-1)·d^(-1)vs(25.51±9.56)mg·kg^(-1)·d^(-1),P<0.05]。联用组患者用药后的肾功能指标较用药前改善,而单用组则恶化。联用组ICU住院时间也较单用组明显缩短。结论西司他丁可以显著降低万古霉素的肾毒性,明显缩短患者的住院时间,提高临床疗效,降低不良反应。

重症患者万古霉素给药方案的优化研究

目的:观察重症患者不同给药方案下万古霉素药代动力学-药效动力学(PK-PD)参数的变化特点,并对其影响因素进行深入探讨。方法:回顾性分析2011年1月至2018年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院重症监护病房(ICU)使用过万古霉素并有稳态谷浓度(C min)测定数据患者的临床资料。根据万古霉素的给药间隔将患者分成q12 h组(12 h给药1次)、q8 h组(8 h给药1次)、q6 h组(6 h给药1次),收集患者万古霉素C min,采用Bayesian法估算万古霉素用药前(0 h)及用药后1、2、4、6、8、12和24 h的血药浓度,采用梯形面积法估算万古霉素24 h内血药浓度-时间曲线下面积(AUC 0~24 h);收集同期病原微生物对万古霉素的最低抑菌浓度(MIC),计算AUC 0~24 h/MIC。结果:共收集到285例患者529项C min数据,其中q12 h组375项,q8 h组121项,q6 h组33项。使用JPKD-Ver 3.1软件统一日剂量后,q12 h组、q8 h组、q6 h组万古霉素目标谷浓度达标率(C min为10~20 mg/L)分别为35.7%、43.8%、60.6%,但是仅q12 h组与q6 h组比较差异具有统计学意义(P<0.01);q6 h组、q8 h组较q12 h组具有较高的C min(mg/L:13.8±5.2、13.5±7.3比11.4±7.9,均P<0.05)及较低的峰浓度〔C max(mg/L):19.4±5.3、21.5±7.3比23.9±8.1,均P<0.05〕;而3组间PD达标率(AUC 0~24 h/MIC≥400)差异无统计学意义(q12 h、q8 h、q6 h组分别为38.1%、41.3%、45.5%,P>0.05)。多元线性回归分析显示,肌酐清除率(CCr)、万古霉素清除率(CL万古)是影响万古霉素C min及AUC 0~24 h/MIC等PD指标的主要因素(CCr的r值分别为-0.391、-0.424,CL万古的r值分别为-0.673、-0.663,均P<0.01),且均与年龄呈负相关(r值分别为-0.432、-0.488,均P<0.01)。结论:相同日剂量下,增加万古霉素给药频率可提高C min并降低C max,从而降低血药浓度的波动性,但不影响AUC 0~24 h/MIC。应根据CCr、CL万古以及年龄等参数优化重症患者万古霉素的给药方案。