虚拟现实技术在外科医学教育实践中的应用与探索

虚拟现实技术是一种将计算机生成的三维场景与用户感官交互的技术,已逐步应用到医学领域。笔者团队自2016年成功尝试3D腹腔镜胃肠手术虚拟现实技术直播以来,经过对虚拟现实技术的应用探索(2016—2017年)和深入研究阶段(2018—2019年)后,如今进入到应用实践阶段(2020年—至今)。随着技术迭代及应用经验的丰富,笔者中心目前的虚拟现实技术应用主要聚焦在面向医学本科生的急性阑尾炎早期接触临床教学场景及面向临床患者术前谈话沟通的临床医疗场景,并取得良好的应用效果。随着软件和硬件方面不断的突破和创新,虚拟现实技术将会应用于更多临床虚拟现实技术场景,课程受众也将拓展到更广泛群体。部分新近热点如元宇宙、ChatGPT等的融入将会弥补虚拟现实技术内容场景和交互性方面的短板,其应用前景拥有无限可能。

数字医学时代微创胃外科的技术实践与发展方向

我国微创胃外科经过近30年的高速发展,手术技术已十分成熟,胃癌的治疗理念正随着对胃癌认识的加深而不断变化,手术微创化、精准化是胃外科发展的必然趋势。与此同时科学技术也飞速发展,软硬件性能得到较大提升,未来手术技术、实时数据和人工智能将进一步融合,实现微创外科向数字外科的进化。笔者将从微创胃外科的治疗理念和科技发展角度阐述数字医学时代微创外科的技术实践与发展方向。

微创外科技术及器械的创新发展新方向

微创外科在外科领域的应用已经历逾30年高速发展,微创技术及器械在能量平台、成像设备等领域的持续发展不断促进腹腔镜手术向更精准、更安全进步,而腹腔镜学科本身的发展也不断反哺微创技术和器械创新。近年,微创技术及器械的创新发展与当前科技前沿更加紧密结合,在机器人化、无屏化、智能化、电动化、虚拟化等新理念方面取得创新成果。新时代的微创外科医师需时刻紧盯科技前沿,时刻思考外科与科技的结合,将先进科技应用于解决当下外科痛点,为微创外科的下一步发展注入新活力。

微创肿瘤手术临床研究结果的启示与思考:如何提高微创外科手术的质量控制

以腹腔镜微创技术为代表的肿瘤微创外科发展已近30年。尽管手术技术及操作流程不断进步,但近来的临床研究结果显示:微创手术在部分恶性肿瘤中的肿瘤学疗效仍有争议。无论真相如何,手术的质量控制至关重要。严格把握手术指征,为肿瘤患者提供最合适的治疗方式有助于手术质量控制与风险降低。通过构建系统化培训体系,规范微创手术操作可保证肿瘤微创手术的质量。针对新兴微创手术技术,以严谨、审慎的态度加以开展,对于手术质量控制尤为重要。在微创外科高度发展的今天,除继续"保持速度",还应更好地"保证质量"才能使微创手术给更多的肿瘤患者带来获益。

新型生物补片在腹腔镜腹股沟疝修补术中临床价值的多中心前瞻性随机对照研究

目的:探讨新型非交联生物补片在腹腔镜腹股沟疝修补术中的临床价值。方法:采用前瞻性随机对照研究方法。选取2019年9月至2020年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院等3家医学中心收治的50例成人单侧腹股沟疝患者的临床资料,按照随机数字表法将患者分为两组。患者修补术中使用新型非交联生物补片设为试验组;修补术中使用轻质大网孔部分可吸收合成补片设为对照组。观察指标:(1)入组患者分组情况。(2)研究终点。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以绝对数和(或)百分比表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。重复测量数据采用重复测量方差分析。以疝复发率作为有效性评价依据,按照意向性治疗分析,使用可信区间法(Newcombe Wilson法)对两组的疝复发率进行非劣效统计分析,如果两组疝复发率之差的95%可信区间上限<10%,则认为试验组非劣于对照组。结果:(1)入组患者分组情况。筛选出符合研究条件的成人腹股沟疝患者50例;男44例,女6例;年龄为(60±15)岁。50例患者随机分配至试验组和对照组各25例。对照组1例患者未进行术后2个月的随访,其余均完成所有预期随访。两组患者均无脱落、剔除。(2)研究终点。①主要研究终点:试验组和对照组患者疝复发率分别为0和4%(1/25),两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。非劣效检验结果显示:两组患者疝复发率之差的95%可信区间为-19.54%~9.72%,可信区间上限9.72%<10%。②次要研究终点:对照组2例患者术后14 d发生血清肿,两组其余患者随访期间均无血清肿发生,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。对照组1例患者术后2个月主诉存在腹股沟区不适或异物感,两组其余患者随访期间均无腹股沟区不适或异物感,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者无手术部位感染,对照组有1例术后皮肤感染(与补片无关)。两组患者在随访期间内均无发热、过敏反应、补片相关严重不良反应。术后2 d至术后18个月,试验组患者术后静息视觉模拟评分量表评分和术后运动视觉模拟评分量表评分分别由(0.44±1.00)分变化为0分和(1.28±1.46)分变化为0分,对照组上述指标分别由(0.40±0.76)分变化为(0.24±1.20)分和(1.28±1.14)分变化为(0.44±1.29)分,两组患者上述指标中仅术后运动视觉模拟评分量表评分的时间效应比较,差异有统计学意义(F时间=10.19,P<0.05)。新型非交联生物补片植入前厚度为0.5~0.7 mm;术后2个月10例试验组患者腹股沟B超检查结果显示补片植入区存在厚度约2 mm的强回声区。结论:新型非交联生物补片应用于腹腔镜腹股沟疝修补术安全、有效。

理念革新:微创外科新视角

腹腔镜视觉平台的发展与革新,推动了整个外科从开腹手术到微创手术的理念革新与技术变革。从最初利用烛光反射镜装置窥视人体内部的内镜雏形,到高清、超高清腹腔镜视觉系统,从腹腔镜胆囊切除术,到腹腔镜下包括肿瘤根治手术在内的各类普通外科手术的普及与推广,外科手术因微创技术而发生巨大变革。进入新时代,3D、4K腹腔镜的应用,再次给微创外科带来新视角,从而推动手术朝着精准解剖和功能保护方向发展。未来,新型冠状病毒后疫情时代带来的理念革新,有可能使第5代移动通信技术加持下的虚拟现实技术和机器人手术,及在此基础上的远程医疗与远程教学成为微创外科发展的新视角。

经自然腔道内镜外科手术技术的发展现状与展望

最近的10年．腹腔镜技术得到飞速发展．已广泛应用于腹部外科的各个领域。随着窄带内镜、自体荧光内镜等内镜成像技术的发展．越来越多的消化道腔内疾病得到早期诊断。而多通道内镜逐渐崭露头角．使得一系列治疗性内镜技术得以在临床应用．包括早期癌症在内的诸多疾病得以成功地在内镜下获得治疗。

腹腔镜胃癌根治术后胰瘘发生率及其影响因素

目的探讨腹腔镜胃癌根治术后胰瘘的发生率及其影响因素。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科2018年1月至2020年11月完成的290例腹腔镜胃癌根治术病人的各级胰瘘发生率,对病人一般临床病理信息和术中、术后资料进行统计,分析胰瘘发生的影响因素。结果腹腔镜胃癌根治术后,胰瘘总发生率为22.8%(66/290),其中生化瘘发生率为21.4%(62/290),B级胰瘘发生率为1.4%(4/290),无C级胰瘘病例。分析提示B级胰瘘组病例的体质量指数(BMI)显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[(28.7±1.0)kg/m^(2)、(23.1±3.3)kg/m^(2)、(23.1±2.9)kg/m^(2),P<0.05];B级胰瘘组病例的新辅助化疗比例显著高于无胰瘘及生化瘘组病例(75.0%、9.8%、3.2%,P<0.05);B级胰瘘组病例的腹部手术史比例显著高于无胰瘘及生化瘘组病例(75.0%、23.2%、21.0%,P<0.05);B级胰瘘组病例的清扫淋巴结阳性数显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[(13.7±9.2)枚、(4.9±7.6)枚、(5.1±7.2)枚,P<0.05];B级胰瘘组病例的手术时间显著高于无胰瘘及生化瘘组病例[(280.0±21.6)min、(195.3±47.9)min、(201.9±44.7)min,P<0.05]。结论腹腔镜胃癌根治术后B级、C级胰瘘发生率低,对BMI高、有腹部手术史、有新辅助化疗史、阳性淋巴结数目多和手术时间长的病例,应警惕B级胰瘘的发生。

腹腔镜腹股沟疝修补术治疗老年腹股沟疝的临床疗效

目的：探讨腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）治疗老年腹股沟疝的临床疗效。方法：采用回顾性队列研究方法。收集2001年1月至2013年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的3 203例腹股沟疝患者3 847侧疝的临床资料。979例（1 107侧）年龄〈60岁的腹股沟疝患者设为〈60岁组，2 224例（2 740侧）年龄≥60岁的腹股沟疝患者设为≥60岁组。手术由同一组医师完成，手术方式由术者根据患者的具体情况选择：经腹腹膜前修补术（TAPP）、全腹膜外修补术（TEP）、腹腔内修补术（IPOM）。补片类型分为轻量型和重量型。观察指标：（1）总体手术情况。（2）两组患者的手术情况比较。（3）两组患者的术后指标比较。（4）随访情况。采用门诊、电话等方式进行随访。随访内容为恢复非限制性活动时间、疝复发和并发症情况。随访最终点为术后5年。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。结果：（1）总体手术情况：3 203例腹股沟疝患者（3 847侧疝）均行LIHR，其中TAPP 1 475例（1 677侧）；TEP 1 718例（2 154侧）；IPOM 10例（16侧），其中6例一侧行TAPP，对侧行IPOM。2 206侧疝采用轻量型补片，1 641侧疝采用重量型补片。3 203例腹股沟疝患者手术时间为（31±12）min，其中2 559例单侧疝手术时间为（27±9）min，644例双侧疝手术时间为（44±12）min。3 203例腹股沟疝患者术后住院时间为（1.5±1.2）d。 （2）两组 患者的手术情况比较：〈60岁组腹股沟疝患者中，采用手术方式TAPP、TEP、IPOM分别为567、538、2侧， ≥60岁组分别为1 110、1 616、14侧；〈60岁组采用轻量型和重量型补片分别为751侧和356侧，≥60岁组分别为1 455侧和1 285侧，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（χ2=37.976，70.022，P〈0.05）。〈60岁组腹股沟疝患者单侧疝手术时间、双侧疝手术时间、总手术时间分别为（27±9）min、（42±10）min、（29±10）min，≥60岁组分别为（27±10）min、（44±12）min、（31±13）min，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（t=-0.106，-1.768，-4.445，P〉0.05）。（3）两组患者的术后指标比较：〈60岁组腹股沟疝患者术后1 d疼痛分数、术后住院时间分别为（2.4±1.1）分、（1.5±1.1）d，≥60岁组分别为（2.3± 1.0）分、（1.5±1.3）d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（t=1.419，-0.126， P〉0.05）。（4）随访情况：所有患者获得随访，随访时间为23～60个月，中位随访时间为43个月。〈60岁组腹股沟疝患者术后2周及术后4周恢复非限制性活动例数分别为973例和978例，≥60岁组分别为2 208例和2 222例，两组患者比较，差异无统计学意义（χ2=0.113，P〉0.05）。〈60岁组腹股沟疝患者术后疝复发、严重并发症、血清肿、感觉异常、肠麻痹分别为1、0、49、5、1侧，≥60岁组分别为11、3、132、16、2侧，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（χ2=1.556，0.269，0.254，P〉0.05）。〈60岁组和≥60岁组腹股沟疝患者术后尿潴留分别为6侧和44侧，两组患者比较，差异有统计学意义（χ2=6.956，P〈0.05）。结论：老年腹股沟疝患者行LIHR安全、有效，合理选择手术方式、应用补片材料可以使老年患者获得良好的临床效果。

复发性腹股沟疝的临床特点和腹腔镜手术方式选择

目的：总结复发性腹股沟疝的临床特点，探讨其腹腔镜手术方式选择。方法：回顾性分析2001年1月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的330例（352侧）行腹腔镜腹股沟疝修补术复发性腹股沟疝患者的临床资料。手术由同组医师完成，手术方式由术者选择行经腹腹膜前修补术（TAPP）、全腹膜外修补术（TEP）或腹腔内补片平铺术（IPOM）。观察指标包括前次手术的复发部位，此次手术的修补方法、手术方式选择和临床疗效。采用电话或门诊方式进行随访，随访内容为疝复发情况和术后并发症发生情况。随访时间截至2015年6月。正态分布的计量资料以±s表示，偏态分布的计量资料以M（范围）表示；计数资料比较采用χ2检验。结果：（1）复发部位：352侧复发疝中，直疝区域186侧，斜疝区域111侧，股疝区域6侧，复合疝区域49侧。125侧缝合修补术后复发疝中，直疝区域44侧，斜疝区域48侧，股疝区域2侧，复合疝区域31侧；110侧网塞平片修补术后复发疝中，直疝区域85侧，斜疝区域16侧，复合疝区域9侧；61侧平片修补术后复发疝中，直疝区域37侧，斜疝区域16侧，股疝区域3侧，复合疝区域5侧；36侧腹膜前修补术后复发疝中，直疝区域19侧，斜疝区域12侧，股疝区域1侧，复合疝区域4侧；14侧疝囊高位结扎术后复发疝中，直疝区域1侧，斜疝区域13侧；6侧硬化剂注射后复发疝均为斜疝。复发疝中直疝的比例为52.84%（186/352），高于初发疝的23.70%（998/4 211），两者比较，差异有统计学意义（χ^2=171.397，P〈0.05）；植入补片的复发疝中直疝的比例为68.12%（141/207），高于未植入补片复发疝的31.03%（45/145），两者比较，差异有统计学意义（χ^2=47.052，P〈0.05）。（2）修补方法：未植入补片的复发疝和平片修补术后复发疝，均采用修补肌耻骨孔的方法完成手术，补片固定与不固定的比例为82∶124；网塞平片和腹膜前修补术后复发疝，采用修补肌耻骨孔或修补疝缺损完成手术，补片固定与不固定比例为133∶13。两种修补方法补片固定比例比较，差异有统计学意义（χ^2=94.552，P〈0.05）。（3）手术方式选择：352侧复发疝中，行TAPP治疗288侧，行TEP治疗50侧，行IPOM治疗14侧。缝合修补术后复发疝：行TAPP治疗91侧，行TEP治疗34侧；网塞平片修补术后复发疝：行TAPP治疗108侧，行IPOM治疗2侧；平片修补术后复发疝：行TAPP治疗 46侧，行TEP治疗 15侧；腹膜前修补术后复发疝：行TAPP治疗24侧，行IPOM治疗12侧；疝囊高位结扎术后复发疝：行TAPP治疗13侧，行TEP治疗1侧；硬化剂注射后复发疝：行TAPP治疗6侧。（4）临床疗效：330例患者成功行腹腔镜手术，无中转开腹，术后未应用镇痛剂。330例患者的手术时间为（40±13） min （15～100 min）。术后第1天疼痛分数为（2.4±1.1）分（0.6～7.3分），2周内恢复非限制性活动人数比例为99.70%（329/330）。330例患者中发生并发症35例，其中 1例平片修补术后复发疝患者，行TEP治疗时术中损伤肠管，再次手术行肠管修补并取出补片；其余34例并发症依次为血清肿22例，尿潴留8例，暂时性神经感觉异常3例，麻痹性肠梗阻1例，经对症支持治疗后痊愈。术后住院时间为（1.7±1.4）d（1.0～9.0 d）。330例患者获得随访，中位随访时间为58个月（6～174个月）。结论：复发性腹股沟疝中直疝区域复发较为常见，植入补片的复发疝中直疝比例更高。腹腔镜治疗复发性腹股沟疝时可根据术中情况采用修补肌耻骨孔或修补疝缺损方法进行修补。TAPP和TEP的选择取决于前次手术的入路、补片植入的间隙以及术者自身的经验。IPOM可做为TAPP的备选手术方式。

结直肠癌γ-synuclein基因启动子CpG岛的去甲基化及其临床意义

目的 探讨结直肠癌中γ-synuclein基因的表达与启动子区CpG岛甲基化修饰之间的关系,以及γ-synuclein基因去甲基化水平与结直肠癌临床病理特征的关系.方法 采用半定量RT-PCR法检测30例结直肠癌和相应癌旁组织中γ-synuclein基因的表达及去甲基化试剂5-杂氮-2＇-脱氧胞苷（5-Aza-C）干预对结直肠癌细胞COLO205、LoVo和SW480的γ-synuclein基因表达的影响.采用亚硫酸氢盐修饰测序（BSP）法检测5-Aza-C处理前后CpG岛的甲基化情况.采用巢式甲基化PCR（NMSP）及实时荧光定量MSP法检测67例结直肠癌组织和30例相应癌旁组织中γ-synuclein基因的甲基化状态,并分析其与临床病理特征的关系.结果结直肠癌组织中γ-synuclein mRNA的表达水平0.66±0.34,高于相应癌旁组织的0.45±0.26,差异有统计学意义（P=0.011）.5-Aza-C处理后,COLO205、LoVo和SW480细胞γ-synuclein mRNA表达水平明显上升,同时γ-synuclein基因启动子区CpG岛的甲基化水平明显降低.80.0%（24/30）的结直肠癌组织和50.0%（15/30）的相应癌旁组织的γ-synuclein基因被去甲基化,结直肠癌组织中γ-synuclein基因去甲基化的趋势明显强于相应癌旁组织（P=0.030）.γ-synuclein基因的去甲基化水平与结直肠癌的淋巴结转移、临床病理分期及远处转移有关.结论 结直肠癌中γ-synuclein基因的上调表达与启动子区CpG岛的去甲基化状态有一定关联,γ-synuclein基因的去甲基化水平有望成为结直肠癌患者判断预后的潜在标志物.

结直肠癌肝转移的腹腔镜微创手术治疗

对于结直肠癌肝转移患者，接受手术往往可能意味着一次手术需要同时切除上下腹部两处脏器，或短期内接受两次大手术，其所带来的机体创伤和心理创伤是巨大的。随着以腹腔镜技术平台为主的微创外科的发展，腹腔镜结直肠手术已完全成熟，其在结直肠癌肝转移患者中的应用亦逐渐增多。对于结直肠癌肝转移的腹腔镜微创治疗，应当以结直肠癌肝转移的治疗规范为原则，严格把握手术指征，合理选择手术时机和手术策略，充分应用腹腔镜微创技术的优势，以最小的创伤，使结直肠癌肝转移患者得到适当合理的治疗，以求得到最大的获益。

腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准

胃肠外科经过100余年的发展，手术技术已经完全成熟，许多术式已经成为胃肠外科的标准术式，如进展期胃癌D1根治术、中低位直肠癌全直肠系膜切除术等。20世纪，腹腔镜等微创技术的应用取得了迅猛发展，腹腔镜技术在胃癌与结直肠癌手术中的应用越来越广泛，手术技术亦日趋成熟，并在相当程度与范围内得到普及和推广。

微创智能化诊断与治疗技术在胃癌中的应用

胃癌是我国常见恶性肿瘤之一,发病率高且预后较差。提高胃癌诊断率和探索新的治疗方法依旧是当前工作重点。近年来,以人工智能为代表的智慧医疗逐步应用于胃癌的诊断与治疗,特别是胃镜检查、影像学检查、病理学诊断等方面。在胃癌微创手术方面,超高清视野(4K分辨率)、三维(3D成像)等新技术的出现,进一步提升手术精准度。同时,以吲哚菁绿为代表的腹腔镜荧光成像技术,正逐步成为微创手术智能化发展新方向。笔者结合国内外文献,深入阐述胃癌诊断与治疗过程中微创智能化技术的应用,以期更充分地认识胃癌智能化诊断与治疗所面临的机遇与挑战,打破学科边界,开展广泛的“医工结合”研究,造福胃癌病人。

＂翻页式＂完全中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术

目的 探讨＂翻页式＂完全中间入路腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术（CME）的可行性.方法 回顾性分析2011年9月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的38例右半结肠癌患者的临床资料.患者均采用＂翻页式＂完全中间入路即从内到外,由下而上手术路径;采用由点到线,由线到面的手术策略,施行腹腔镜右半结肠癌CME.观察指标包括：手术质量评估（采用West分级系统评价手术质量）,术中情况（手术时间、术中出血量、淋巴结清扫范围、淋巴结清扫数目和标本长度）,术后恢复情况（肛门排气时间、进食流质饮食时间、住院时间和并发症）,术后病理学检查结果[肿瘤分期采用国际抗癌联盟（UICC）第7版分期系统].患者出院后均采用电话方式定期随访,随访内容包括腹部症状体征,大小便情况、体质量、血常规、消化道肿瘤标志物,腹部CT等常规检查,肿瘤复发转移情况.随访时间截至2015年3月.正态分布的计量资料以x^-±s表示,计数资料以率表示.结果 38例右半结肠癌患者手术质量评估：其中35例为系膜层面,手术质量为C级;3例为系膜内层面,手术质量为B级.患者手术时间为（128 ±36） min,术中出血量为（76 ±35）mL.术中清扫淋巴结数目为（20±6）枚,16例结肠肝曲肿瘤患者中,2例发生第6组淋巴结转移,1例发生胃大弯侧大网膜淋巴结转移.标本长度为（22±6）cm.38例右半结肠癌患者肛门排气时间为（2.5±1.8）d;开始进食流质饮食时间为（3.6±2.1）d.3例患者发生术后并发症：其中1例吻合口漏,冲洗引流后愈合;1例胃大弯侧出血,再次手术止血恢复良好;1例乳糜漏,对症治疗后好转.患者住院时间为（12±5）d.38例右半结肠癌患者：盲肠癌8例、升结肠癌14例、结肠肝曲癌16例.低分化腺癌10例、中分化腺癌18例、高分化腺癌6例、黏液腺癌4例.术后UICC病理学分期：Ⅰ期2例,Ⅱ期20例,Ⅲ期16例.38例患者均获得随访,中位随访时间18个月（3-36个月）;36例患者腹部症状体征,大小便情况、体质量、血常规、消化道肿瘤标志物,腹部CT等常规检查并未出现明显异常,未出现相关并发症.2例患者肿瘤转移,其中肝转移1例,肺转移1例;随访期间无患者死亡.结论 ＂翻页式＂完全中间入路腹腔镜右半结肠癌CME技术上可行,更符合CME原则,患者近期疗效满意.

腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的Clavien-Dindo分级及危险因素分析

目的分析腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的Clavien—Dindo分级，探讨影响术后并发症发生的危险因素及其与并发症Clavien—Dindo分级的关系。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2004年1月至2014年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的578例行腹腔镜辅助胃癌根治术患者的临床病理资料。观察指标包括：（1）术后并发症情况，采用Clavien—Dindo分级。（2）单因素和多因素分析指标：患者基本情况，手术相关因素，肿瘤相关因素。（3）分析影响行腹腔镜辅助胃癌根治术患者发生术后并发症的独立危险因素与术后并发症Clavien．Dindo分级的关系。采用门诊和电话方式进行随访，随访患者术后生存及肿瘤复发转移情况，随访时间截至2015年7月。正态分布的计量资料以元±s表示。单因素分析和计数资料的比较采用χ^2检验，多因素分析采用Logistic回归。结果578例患者中，82例发生术后并发症：32例吻合口瘘，10例术后肠梗阻，9例腹腔内出血，9例腹腔感染，8例吻合口出血，8例术后胃排空障碍，6例吻合口狭窄，6例十二指肠残端瘘，6例淋巴瘘，2例肠坏死，2例切口感染。部分患者同时合并多项并发症。术后并发症Clavien—Dindo分级情况：Ⅰ级2例，Ⅱ级60例，Ⅲa级6例，Ⅲb级12例，Ⅳ级1例，Ⅴ级1例。单因素分析结果显示：患者BMI、吻合方式、术中出血量、肿瘤直径、肿瘤N分期是影响腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生的相关因素（χ^2=12．672，15．608，3．948，3．989，17．214，P〈0．05）。多因素分析结果显示：BMI≥24kg／m^2、BillrothⅡ式吻合术是影响腹腔镜辅助胃癌根治术患者发生术后并发症的独立危险因素（RR=2．363，3．581，95％CI：1．421～3．929，1．680～7．632，P〈0．05）。术后并发症Clavien—Dindo Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲa级、Ⅲb级、Ⅳ级、Ⅴ级在BMI〈24kg／m^2的患者例数分别为1、33、6、8、1、0例，在BMI≥24kg／m^2的患者例数分别为1、27、0、4、0、1例；行BillrothⅠ式吻合术的患者例数分别为2、24、2、5、1、1例，行BillrothⅡ式吻合术的患者例数分别为0、11、0、3、0、0例，行Roux—en—Y吻合术的患者例数分别为0、25、3、4、0、0例，行食管胃吻合术的患者例数分别为0、0、1、0、0、0例。不同BMI和吻合方式的患者，腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症Clavien—Dindo分级比较，差异均有统计学意义（χ^2=20．237，36．104，P〈0．05）。578例患者中，1例于术后1个月死亡，534例获得术后随访。随访时间为7～136个月，中位随访时间为44个月。随访期间，49例患者死亡（其中31例为肿瘤相关性、18例为非肿瘤相关性），39例出现肿瘤复发和（或）转移。其余患者均无瘤生存。结论腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症以吻合口瘘较多见，Clavien—Dindo分级多为Ⅱ级。BMI≥24ks／m^2、BillrothⅡ式吻合术是影响行腹腔镜辅助胃癌根治术患者发生术后并发症的独立危险因素。患者BMI和吻合方式影响术后并发症Clavien-Dindo分级。

完整结肠系膜切除在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用分析

目的探讨全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)在腹腔镜左半结肠癌根治术中应用的可行性。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科2010年9月至2012年12月在腹腔镜左半结肠癌根治术中行CME31例病人的临床资料及相关手术视频图片资料;采用手术分级系统评价手术质量;分析手术安全性及可行性,探讨腹腔镜CME左半结肠癌根治术的解剖层次及技术要点。结果均以中间入路完成腹腔镜CME左半结肠癌根治术,超声刀锐性分离脏壁层筋膜,保持结肠系膜完整性,达到血管根部结扎;手术平均时间(106±15)min,平均出血量(105±74)mL,平均住院时间(11.1±2.8)d,术后发生并发症4例(12.9%)。手术质量等级评估A级28例,B级3例,淋巴结清扫总数为(13.9±5.0)枚,Ⅲ期病人中,中央组淋巴结阳性率15.8%(3/19)。结论腹腔镜CME左半结肠癌根治术安全可行;远期疗效有待进一步研究。

腹腔镜腹股沟疝修补术在青年患者中的应用特点

腹腔镜腹股沟疝修补术（LTHR）是应用腹腔镜行腹膜前修补术，具有术后疼痛轻、恢复非限制性活动快，美观等特性，对于青年患者是较好的手术方式。对于经验丰富的外科医师，可选择全腹膜外修补术或经腹腹膜前修补术（TAPP），对于复杂疝、初学者等，建议选择TAPP。青年男性患者多为先天性斜疝，可合并精索静脉曲张、隐睾等先天性疾病。精索静脉曲张可在LIHR中同时处理。隐睾应根据不同情况在LIHR前就制订处理方案。对于有切除指征的隐睾，位于腹腔或内环口处的隐睾可在LIHR中切除。青年男性嵌顿性阴囊疝多见，可采用杂交手术治疗。青年女性患者需注重股疝的处理。如合并子宫圆韧带囊肿，多数患者可以在腹腔镜下完整切除。如条件允许，青年女性患者建议保留子宫圆韧带，内环口成形和T形腹膜切开两种技术可供选择。

膜解剖理论在全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用

中线位镜推法是目前全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)最常用的方法,膜解剖理论对其有指导意义。本文采纳筋膜"圆筒壁"、"多层次"、"筋膜间平面"、"联合筋膜平面"、"平面转换"等概念和理论,来阐述TEP术中空间建立、疝囊分离以及补片平展等关键步骤。镜推法沿腹直肌后鞘前行,首先进入肌后间隙,位于腹直肌和腹横筋膜(TF)之间,内有腹壁下血管及其分支,应避免过度分离。然后向下穿过TF,进入腹膜前间隙。腹膜前间隙被腹膜前筋膜(PPF)分为壁平面和脏平面,膀胱、精索成分均位于脏平面。中央区域应在壁平面即"外科间隙"分离,以保护膀胱。壁平面是TEP的"神圣"平面。斜疝区域应在脏平面即"解剖间隙"分离,以保护精索成分不被离断。直疝分离可理解为TF和PPF的分离,相对容易。斜疝分离则为腹膜和精索成分的分离,有一定难度。壁、脏平面转换中,应切开PPF(腹膜前环),充分完成壁化,以展平补片。