精准胃癌外科诊疗中国专家共识(2024版)

胃癌的发病率和病死率均位居我国恶性肿瘤前列,外科手术切除依然是重要的治疗手段之一。精准医学是当代医学发展的重要趋势。但是针对胃癌的精准外科诊断与治疗,国内尚未达成共识。因此,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师专家工作组、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家,基于国内外现有的临床研究证据并结合国内实际情况,对病情评估、外科决策、手术规划、标本外科处理、生物样本库建设、围手术期辅助治疗、术后加速康复和人文关怀等精准胃癌外科诊断与治疗的若干重要问题进行多次研讨,制订《精准胃癌外科诊疗中国专家共识(2024版)》(以下简称共识)。本共识形成16条推荐意见,以供国内同行参考,旨在推广精准胃癌外科诊断与治疗理念以及指导胃癌外科临床实践。

科技创新驱动微创外科的发展

驱动微创外科发展最重要的角色是科技创新。以腹腔镜技术为代表的现代微创外科经过30余年的发展,手术技术渐趋成熟,各类微创手术普及化,手术难度从极致到极限,手术设备与器械能够满足绝大部分临床手术的需求。微创手术之路已经走到十字路口,唯有科技创新才能换道超车,迎来全新的发展及新的方法、新的世界。而对于创新而言,最重要的不是知识,而是眼界与思路,一个新的技术革命必然会带来产业的变革,未来疾病的手术与治疗将会迎来哪些变革?微创手术会有什么突破?值得拭目以待。笔者结合近期的热点技术在腹腔镜手术中的应用现状,探讨微创外科的发展方向。

腹腔镜胃癌外科手术30年:感悟与展望

腹腔镜胃癌外科手术在我国发展近30年,历经从无到有,由少及多,由多而广发展历程。在此期间,国内腹腔镜胃癌外科的手术技术不断成熟突破,各类指南和专家共识的制定使得腹腔镜胃癌手术愈发规范、合理,高质量临床研究的开展进一步提高了我国在国际胃癌研究领域的学术影响力,国际交流合作亦愈发频繁深入。展望未来,有望在肿瘤特异性的腹腔镜导航手术系统、智能化的机器人胃癌手术平台、内外科融合下的早期胃癌保功能手术等方面获得新的进展与突破。

微创胃肠外科手术热点与进展

史无前例的2020年已经过去,在新型冠状病毒肺炎疫情阴影笼罩下,全世界的政治、社会、经济等格局发生巨变。我国迅速控制了疫情传播,医疗很快恢复正常状态,以腹腔镜为代表的微创胃肠外科手术已经完全恢复至正常水平。鉴于对疫情常态化防控,国内外人员及交通往来受到极大影响,许多学术会议取消或改为线上举行,疫情极大加速了微创手术线上传播方式的普及,而国内外在疾病谱、手术技术、微创技术热点、手术设备与器械等方面开始出现分化与区别。针对2020年发生的特殊情况,笔者对微创胃肠外科在手术技术平台、手术技术和手术理念方面的新热点与新进展作全面回顾与展望。

胃肠微创外科时代的多维思考

以腹腔镜技术为代表的微创手术已在中国开展30余年,在此基础上发展起来的胃肠微创手术已得到广泛认可并推广普及。在微创技术的发展已经触碰到"天花板"的今天,笔者站在亲历30多年微创胃肠外科创新之路"过来人"的角度,回顾了微创外科创新发展过程中渐进、难测却又是必然的特点;剖析了规范化推广和系统化培训是微创手术在胃肠外科中成功的主要原因;体会到医学新技术的应用与推广,离不开真实可靠的临床与基础证据的支撑;认识到胃肠微创手术普及与规范后的再次创新以及如何避免内卷化,是抓住微创技术发展势头的原动力。本文对胃肠微创外科手术的发展进行了多维度的思考,对胃肠微创外科手术的发展轨迹进行了客观的解析,以期不忘初心,从容迎接未来技术发展的挑战。

后新冠状病毒肺炎疫情下微创外科的发展及反思

随着新型冠状病毒肺炎疫情的爆发,作为外科主要技术形式的微创外科,虽已经过快速发展的30年,也因本次疫情获得一个暂停下来深刻反思的机会。在疫情当下及后疫情时代,微创外科发展的使命并未改变,要把手术做的更快、更好、出血更少、性价比更高。在临床实践中,应当提高对临床潜在传染病风险的认识。结合腹腔镜手术的特点,从手术指征把握、气腹管理、气溶胶管理和手术室防护等多个层面做好疫情防控及职业防护工作。同时,通过疫情,我们也看到了微创外科在外科教学、临床研究、学术交流方面存在的价值及问题,如何化"危"为"机"成为我们主要思考的问题。重视教育、鼓励创新、医保控制费用仍将是未来的发展方向。

积跬步以至千里——致敬中国腹腔镜胃癌外科

腹腔镜胃癌外科在我国发展20余载,历经20世纪90年代的探索起步阶段、21世纪初的学习积累阶段、21世纪10年代的成熟推广阶段直至当下的规范创新阶段。中国腹腔镜胃癌手术从无到有,由少及多,由多而广。手术技术不断成熟突破并逐渐规范形成共识,循证医学证据不断收获,学术交流日渐活跃并受到国际重视。未来,更有望在肿瘤特异性的腹腔镜导航手术系统、智能化的机器人胃癌手术平台、内外科融合下的早期胃癌保功能手术以及腹膜转移的腹腔镜综合治疗等方面,获得新的进展与突破。笔者通过回顾中国腹腔镜胃癌外科的发展历程,向历史深处汲取灵感,传承创新,展望未来,致敬前辈。

腔镜外科三十年 扬帆启航续新篇——回顾历史、分析当下、开启未来

中国胃肠外科经历了30年微创化的发展,在技术层面已进入高位平台期,曾经作为新兴技术的腹腔镜手术正逐渐成为"传统手术"。如今的胃肠腔镜外科正逐步走向多学科、多技术结合的新局面,高质量的大型临床研究正不断推出,新的科技和技术理念的不断迭代。在此背景下,胃肠腔镜外科的发展将以实际问题为导向,致力于更多国际级的成果转化,致力于数字时代下的数字外科、高科技手术室等,着力于认识及面对当下愈演愈烈的"内卷"等实际问题。积极适应时代的变化,沉着应对百年之大变局的机遇与挑战,为胃肠腔镜外科下一个30年再创新的辉煌。

智慧医学时代微创外科的进展与展望

经过近40年的发展,微创技术已被广泛应用于各类肿瘤根治术中,其安全性和有效性得到充分验证.随着相关医疗器械设备的不断更新迭代,手术的便捷性和精准度得到显著提升,微创外科的发展已步入高位平台期.随着信息技术的飞速发展,研究者已逐步进入智慧医学时代,人工智能等技术的融入将为微创外科的发展注入新的活力.笔者结合最前沿的研究动态,深入剖析人工智能在微创手术的术前评估规划、术中监测预警、术后综合管理等关键环节中发挥的独特作用.同时,笔者还探讨了如何利用这些创新技术进一步促进医疗教育改革,并对远程医疗服务的发展进行展望.在智慧医疗时代,微创外科的发展应遵循"大胆创新,小心实践"的原则,坚持"以人为本"的理念为指导.通过不断促进医工学科交叉合作,加速科技成果向临床转化,确保微创外科技术能够更好地服务于人民的健康福祉.

腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2023版)

腹腔镜技术目前已是结直肠癌根治手术治疗的重要手段。近年,随着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及,手术技术及理念已发生较大变化和更新,全世界范围内不断有高质量临床研究开展和循证医学证据发布。腹腔镜结直肠癌根治手术在手术指征、腔镜显示系统、手术入路、全腔镜手术及腹腔镜下关键解剖标志和操作要点等方面均有较多进展。基于《腹腔镜结直肠癌手术操作指南(2018版)》,结合近年研究热点及高等级循证医学成果,以临床证据为基础,临床问题为导向,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科专家工作组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内相关领域专家再次修订更新形成《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2023版)》。

科技创新与成果转化是推动医学发展的动力

随着微创手术的普及,创新再次成为我们的主题。在过去的百余年中,分子生物学技术、微创外科技术、药物研发与治疗领域均在不断创新中推动了医学的发展。医学创新的主体,即医务人员的创新性也是非常重要的,对于外科医生来讲,一项新的手术或者手术器械的发明与改进,直接取决于医生的好奇心与钻研。任何新的、现代的理念与技术能否得到转化并使用于临床,一方面要看其是否有商业前景,另一方面也离不开宏观卫生政策的调整。而知识产权保护与利益的合理分配是保证可持续创新的关键。我们要把科技创新与成果转化放在"健康中国"战略的重要位置,以科技创新为基础,成果转化为手段,促进我国医学事业的发展,实施健康中国战略,为人民群众提供全方位的健康服务做出自己的贡献。

裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中应用价值的初步探索

目的初步探讨裸眼3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年10月至2019年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的165例胃肠道恶性肿瘤患者的临床资料;男99例,女66例;中位年龄为63岁,年龄范围为28~86岁;胃癌68例,结直肠癌97例。68例胃癌患者中,16例选择裸眼3D腹腔镜系统行腹腔镜胃癌根治术,设为裸眼3D胃癌组;52例选择眼镜3D腹腔镜系统行腹腔镜胃癌根治术,设为眼镜3D胃癌组。97例结直肠癌患者中,19例选择裸眼3D腹腔镜系统行腹腔镜结直肠癌根治术,设为裸眼3D结直肠癌组;78例选择眼镜3D腹腔镜系统行腹腔镜结直肠癌根治术,设为眼镜3D结直肠癌组。观察指标:(1)胃癌患者手术情况。(2)胃癌患者术后恢复情况。(3)胃癌患者术后病理学检查情况。(4)结直肠癌患者手术情况。(5)结直肠癌患者术后恢复情况。(6)结直肠癌患者术后病理学检查情况。(7)随访情况。采用门诊或电话方式随访,了解患者并发症和生存情况,随访时间截至术后30 d。偏态分布的计量资料以M(P25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)胃癌患者手术情况:68例胃癌患者均顺利完成腹腔镜胃癌根治术,无术中并发症及中转开腹。裸眼3D胃癌组患者胃癌手术方式(远端胃切除术、全胃切除术),手术时间,术中出血量分别为11、5例,195 min(169 min,214 min),20 mL(10 mL,90 mL);眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为31、21例,196 min(173 min,222 min),40 mL(20 mL,100 mL),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=0.432,Z=-0.362,-1.065,P>0.05)。(2)胃癌患者术后恢复情况:裸眼3D胃癌组患者术后首次肛门排气时间,术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为2 d(2 d,3 d)、6 d(5 d,7 d)、10 d(9 d,14 d);眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为2 d(2 d,3 d)、6 d(5 d,6 d)、11 d(9 d,14 d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.163,-1.870,-0.570,P>0.05)。裸眼3D胃癌组患者术后并发症发生率为12.5%(2/16),其中1例十二指肠残端瘘,1例吻合口出血;眼镜3D胃癌组患者术后并发症发生率为17.3%(9/52),其中2例十二指肠残端瘘,2例胃排空障碍,1例肺部感染,1例腹腔出血,1例吻合口瘘,1例乳糜漏,1例肠梗阻。两组并发症患者经对症支持治疗后均痊愈。两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.209,P>0.05)。(3)胃癌患者术后病理学检查情况:裸眼3D胃癌组患者肿瘤直径,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),脉管侵犯,神经侵犯,癌结节,肿瘤N分期(N0期、N1期、N2期、N3期),淋巴结阳性数目,淋巴结清扫总数,淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)分别为3.0 cm(2.0 cm,5.0 cm),5、3、1、7例,8例,5例,2例,3、2、4、7例,6枚(1枚,15枚),28枚(22枚,43枚),15例,4、3、9、0例;眼镜3D胃癌组患者上述指标分别为3.5 cm(2.0 cm,6.0 cm),13、10、4、25例,19例,23例,2例,26、6、7、13例,1枚(0枚,7枚),29枚(21枚,39枚),43例,21、10、20、1例,两组患者肿瘤直径、肿瘤T分期、脉管侵犯、神经侵犯、癌结节、淋巴结清扫总数、淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期比较,差异均无统计学意义(Z=-0.570,-0.434,χ2=0.926,0.851,1.655,Z=-0.579,χ2=1.193,Z=-1.134,P>0.05);两组患者肿瘤N分期和淋巴结阳性数目比较,差异均有统计学意义(Z=-2.167,-2.283,P<0.05)。(4)结直肠癌患者手术情况:97例结直肠癌患者均顺利完成腹腔镜结直肠癌根治术,无术中并发症及中转开腹。裸眼3D结直肠癌组患者手术方式(结肠癌根治术、直肠癌根治术),手术时间,术中出血量分别为7、12例,132 min(97 min,156 min),20 mL(10 mL,50 mL);眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为40、38例,124 min(110 min,159 min),25 mL(15 mL,65 mL),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(χ2=1.276,Z=-0.141,-0.863,P>0.05)。(5)结直肠癌患者术后恢复情况:裸眼3D结直肠癌组患者术后首次肛门排气时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为2 d(1 d,3 d)、5 d(5 d,6 d)、8 d(7 d,10 d);眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为2 d(1 d,3 d)、5 d(4 d,6 d)、8 d(6 d,10 d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.678,-1.751,-1.674,P>0.05)。裸眼3D结直肠癌组患者并发症发生率为15􀆰8%(3/19),其中1例低位直肠前切除术后吻合口瘘,1例切口感染,1例尿路感染;眼镜3D结直肠癌组患者并发症发生率为14.1%(11/78),其中3例低位直肠前切除术后吻合口瘘,2例肠梗阻,2例尿路感染,2例切口感染,1例吻合口出血,1例肺部感染。眼镜3D结直肠癌组1例低位直肠前切除术后吻合口瘘行补救性末端回肠造口术,术后恢复良好;两组其余并发症患者经过对症支持治疗后痊愈。两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.035,P>0.05)。(6)结直肠癌患者术后病理学检查情况:裸眼3D结直肠癌组患者肿瘤直径,肿瘤T分期(T1期、T2期、T3期、T4期),脉管侵犯,神经侵犯,癌结节,肿瘤N分期(N0期、N1~2期),淋巴结阳性数目,淋巴结清扫总数,淋巴结清扫合格数目、TNM临床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期)分别为5.0 cm(3.0 cm,6.0 cm),3、2、7、7例,3例,2例,1例,8、11例,0枚(0枚,4枚),17枚(14枚,23枚),18例,2、3、12、2例;眼镜3D结直肠癌组患者上述指标分别为4.0 cm(3.0 cm,5.0 cm),7、16、43、12例,14例,12例,7例,46、32例,0枚(0枚,1枚),16枚(13枚,19枚),74例,14、17、40、7例。两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-0.768,-1.135,χ2=0.049,0.292,0.278,1.762,Z=-0.694,-1.349,χ2=0.001,Z=-1.011,P>0.05)。(7)随访情况:165例患者均获得随访,无短期内再手术及术后30 d内死亡。结论裸眼3D腹腔镜系统与眼镜3D腹腔镜系统在腹腔镜胃肠恶性肿瘤根治术中疗效差异无统计学意义,其临床价值需进一步研究。

结直肠癌的分子分型与精准治疗策略:从经验到精确

以结直肠癌为代表的消化道恶性肿瘤,具有独特的临床特征及生物学行为,在我国发病率及病死率位居前列。近年来,随着科技的创新及疾病管理模式的不断优化,“精准外科”理念不断推动结直肠癌外科从传统经验外科范式向现代精准外科范式转变,结直肠外科治疗取得飞速发展,包括手术技术、器械平台、多种新型靶向治疗及免疫联合治疗等在结直肠癌治疗中成效明显。同时,随着我国腹腔镜结直肠外科发展30年,结直肠癌手术方式已从传统开腹转变为微创手术,结直肠癌患者的诊断与治疗模式也逐步从过去的经验为导向,变迁为精准化、个体化。笔者以“精准外科”理念为导向,结合结直肠癌外科的发展现状及趋势,探讨相关分子分型与精准治疗策略,从而促进结直肠癌的精准手术与综合治疗。

SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识(2023版)

食管胃结合部腺癌(AEG)是位于食管下段和胃贲门交界部的腺癌,近年来其发病率呈上升趋势,受到越来越多的关注,但因其具有特殊的生物学行为特征,其定义和外科治疗原则均存在诸多争议。目前,国内外已在AEG的分型、分期、手术路径、切除范围和淋巴结清扫等外科相关领域达成一定共识,形成了一系列规范性指南。但由于SiewertⅡ型AEG解剖位置的特殊性,使其在肿瘤浸润范围、淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为方面的复杂性,给治疗决策、手术方式和切除范围选择等带来一定难度。随着微创外科技术的发展,腹腔镜和胸腔镜等微创外科技术手段不断成熟并广泛应用于胃肠外科和胸外科恶性肿瘤的治疗,有关SiewertⅡ型AEG的微创治疗亦应得到进一步规范和推广。因此,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2019年组织专家制订了《SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识(2019版)》。近年来,随着手术技术进步,高质量临床研究相继开展,进一步推动了临床研究和循证医学证据的不断更新,SiewertⅡ型AEG的腔镜外科治疗策略也在持续优化,根据最新的临床研究证据及国际指南和共识,学组对2019版共识进行更新与修订,经专家组讨论最终形成《SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识(2023版)》,用于指导SiewertⅡ型AEG微创外科诊疗的临床实践。

腹腔镜结直肠癌根治手术质量控制要点

腹腔镜结直肠癌手术在我国开展已经30年,目前正进入高位平台期。但腹腔镜结直肠癌手术仍面临着如何高质量推广普及,以及降低并发症发生率等问题,此外,对于肿瘤手术而言,无瘤技术、功能保留,并在此基础上的长期生存获益,仍是质量控制的关键。手术指征、关键技术、规范化推广、系统化培训和资质准入等是目前开展腹腔镜结直肠癌手术过程中实行质量控制的要点。

消化道微创手术:砥砺前行30年

微创技术进入我国已经30年,随着微创手术的快速发展,腹腔镜视觉系统从标清到高清,再到超高清,从二维视觉到三维视觉,再到荧光显影导航。腹腔镜手术从良性病变脏器的切除或功能修复,到恶性肿瘤的根治,再到根治基础上更多功能保护,应用范围也已普及到消化外科各专科领域。笔者回顾微创技术过去30年的发展,总结经验,展望未来,以致敬与《中华消化外科杂志》携手共进之20年。

重视预防性造口的实施环节

对于结直肠外科医生来说,造口手术应该是在术前规划好的手术,至少应该在术前有充分讨论的预案。被动实施的造口手术会欠缺许多关键的技术环节,包括术前造口位置的规划以及患者的心理建设。外科医师首先要建立肠造口是肠道与皮肤吻合口的概念。许多医生对于肠肠吻合投人了更高的关注度,因为吻合口漏是客观存在并且会造成严重后果的并发症。