失效模式和效果分析用于术中放疗风险管理模式初探

目的分析移动式直线加速器Mobetron实施术中放疗（IORT）中的潜在风险，初步探讨优化IORT各步骤的管理、减少潜在风险发生的可行性。方法由IORT团队（2名外科医生、2名放疗科医生、1名放疗物理师、1名放疗技术员、2名护士）应用失效模式和效果分析（FMEA）开展系统风险评估。确立流程模块，对每项模块分析潜在失效模式，对失效模式行频度（OR）、严重度（SR）、探测度（DR）评分，计算风险优先指数（RPN）。结果IORT流程分为9个模块，15项失效模式。OR最高值为激光软对位时间明显延长（8分），SR最高为Mobetron设备故障无法出束（10分），DR最高值为是剂量计算中发生的数据查询误差（8分），RPN最高为靶区确认不满意（198分）和未有效保护正常组织（180分）。对每项失效模式均行原因和现行措施分析并提出预防措施。结论FMEA是一种有效的IORT管理方法，有助于减少潜在风险发生。