胃肠微创外科临床研究2017年盘点及未来展望

胃肠微创外科在2017年进入了临床研究突飞猛进的一年。从戳孔、手术入路、淋巴清扫、消化道重建、全腔镜手术、免切口手术、3D腹腔镜、机器人手术等系列的手术规范逐步建立。在胃癌治疗领域，腹腔镜技术治疗进展期胃癌的一手数据即将发布。研究热点也逐渐转移至进展期胃癌的淋巴结清扫、切除范围和消化道重建等。在结直肠癌治疗领域，腹腔镜结肠癌手术清扫范围（完整结肠系膜切除和D，根治）及不同手术入路持续成为研究热点；腹腔镜在直肠癌中安全应用受到循证医学证据的挑战，激起了腹腔镜结直肠外科医师对于腹腔镜直肠癌手术肿瘤学根治性的进一步研究热潮；特别值得提出的是，作为一种新的手术入路，经肛全直肠系膜切除手术相关研究成为结直肠外科领域今年当之无愧的重点与热点。最后，在胃肠微创外科新器械的相关研究中，国产化3D腹腔镜系统、腹腔镜智能机械臂及手术机器人的研发也是2017年的研究重点。综上所述，以腹腔镜为代表的微创外科经过30多年的发展，在胃肠道手术领域已经日趋成熟，但是仍有很多临床问题亟待解决，未来微创外科发展方向将主要集中于传统微创术式的规范化、新微创术式的研发、微创相关数字设备与新技术研发。

中国微创胃肠外科的创新与发展

以腹腔镜为平台的微创手术经过30年的发展取得了长足进步，特别是在胃肠外科领域，手术数量不断提高，腹腔镜手术率稳步提升。然而，唯有创新才能进一步发展。微创胃肠外科近期的创新包括设备平台和手术技术两方面。前者包括3D腹腔镜、4K或6K高清、以及虚拟现实等视觉系统的创新发展，全维度运动能力的手术机械臂设计与研发，机器人手术系统，内镜治疗设备的发展等；后者包括手术入路、经肛门入路直肠全系膜切除以及消化道重建等方面的创新发展。无论是技术层面上，还是设备平台上的创新发展．均提示中国未来的微创胃肠外科将面临更多挑战与机遇。

国际微创胃肠外科技术发展和创新

微创外科发展至今已逾30年.一系列新的技术在近年来崭露头角,使我们看到新的方向,同时亦给我们带来新的挑战.在手术术式方面,食管胃结合部肿瘤的腹腔镜消化道重建近年来也成为被关注的热点话题.经肛门全直肠系膜切除术在治疗部分复杂低位直肠癌患者中具有一定优势,但同时亦在手术安全性、根治性方面具有一定争议.在微创设备与器械方面,3D腹腔镜、裸眼3D腹腔镜、4K超高清腹腔镜以及腹腔镜荧光技术等成为近年来在国内外微创外科研发与创新领域的热点.未来,不同新技术的相互融合,各种技术优势的相互结合将有可能成为微创外科发展的方向之一.

微创外科相关科技创新热点及其在胃肠外科中的应用

微创技术在胃肠外科手术中已得到广泛应用及认可。微创技术的发展发挥了推动疾病诊断与治疗进步的作用。近年来,微创技术相关科技创新层出不穷,4K超高清摄像显示系统、裸眼3D技术、5G虚拟现实技术、腹腔镜荧光显影示踪技术等视觉显示技术的应用,对微创胃肠外科的手术方式发展、技术规范与培训等方面均起到了推动作用。笔者期待:在未来的发展道路上,我国充分发挥经济与科技发展迅猛的势头,在微创外科技术创新、诊断与治疗标准上引领世界先进水平。

如何把握好胃肠微创外科的盛年时代

我国胃肠微创外科经过20余年的发展,从第一个10年的艰辛起步期、到第二个10年的快速成长期,目前进入了高位平台期,步入了“盛年时代”。然而盛年之下,为避免盛极而衰,我们必须迎接新的挑战。随着5G时代及人工智能时代的到来,加之一系列内外环境的变化,对胃肠微创外科,乃至整个外科都将产生重大影响:包括治疗模式的改变,强调多学科参与的综合治疗模式;疾病谱的改变,除肿瘤外,更多良性疾病、功能性疾病可能需要微创外科的治疗;靠“手艺”吃饭的胃肠外科专科医师将可能被人工智能手术系统取代。面对这些挑战,我们应不忘初心,勤于反思,坚持以患者为中心的微创治疗理念;深入基层,进一步构建规范的培训体系;继续保持创新思维,与时俱进。如此,才能把握好胃肠微创外科的盛年时代。

腹腔镜胃肠外科手术发展轨迹与趋势

以腹腔镜为平台的微创手术经过30年的发展取得了长足的进步,被誉为外科发展的里程碑。特别是在胃肠外科领域,手术数量不断增加,腹腔镜手术率稳步提升,建立了从戳孔、手术入路、淋巴结清扫、消化道重建、全腹腔镜手术、免切口手术、3D腹腔镜、机器人手术等系列的手术规范。微创胃肠外科今后的发展将更多体现在功能的保护与保留,而非仅限于切口的大小;另一方面,则体现在更多设备与平台的创新与发展。

腹腔镜腹股沟疝修补手术的现状与前景

腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)在各国开展的情况不尽相同,其比例呈稳定或逐步增长的趋势。TAPP和TEP是目前腹腔镜治疗初发性腹股沟疝的两种标准术式。全麻是最常用的麻醉方式,区域性麻醉有上升趋势,局麻有报道但应用较少。除较大的直疝以外尽量不对补片进行机械性固定。LIHR是众多无张力疝修补术中的一种方式,兼有"腹膜前修补"和"微创"的特性,具有广阔的应用前景。

腹腔镜直肠双吻合术吻合口不同加固方式对吻合口漏的影响

目的·研究腹腔镜直肠双吻合术吻合口不同加固方式对吻合口漏的影响。方法·收集2017年7月—2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科(上海市微创外科临床医学中心)收治的接受腹腔镜下直肠双吻合术的患者资料,根据吻合口加固方式的不同分为间断缝合加固组(n=41)、连续缝合加固组(n=41)、不加固组(对照组,n=42),比较3组术中和术后的情况。采用单因素方差分析、χ^2检验或Fisher's精确概率法、非参数检验进行统计学分析。结果·共纳入124例患者,间断缝合加固组、连续缝合加固组的手术时间、术中失血量、术后住院天数、术后胃肠道排气时间、术后进食流质时间等指标与对照组比较,差异无统计学意义。9例被诊断为吻合口漏。间断缝合加固组、连续缝合加固组的严重吻合口漏发生率较对照组低。间断缝合加固组吻合口漏患者的平均住院天数为31(19~42)d,连续缝合加固组为41(37~43)d,均低于对照组的64(54~74)d。间断缝合加固组的平均治疗费用为(71142.6±2849.3)元,连续缝合加固组为(71360.1±2072.3)元,均少于对照组的(91386.0±9151.7)元。结论·腹腔镜直肠双吻合术后,应用间断缝合法和连续缝合法加固吻合口能够降低严重吻合口漏发生率、缩短住院时间、降低治疗费用,未增加手术时间及术后并发症风险。

基于磁共振成像检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术中直线切割闭合器使用次数的临床价值

目的探讨基于磁共振成像(MRI)检查的集成深度学习模型预测中低位直肠癌切除术应用直肠双吻合技术(DST)直线切割闭合器使用次数的临床价值。方法采用回顾性队列研究方法。收集2018年1月至2022年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的263例行低位前切除术(LAR)中低位直肠癌患者的临床病理资料(训练集);男183例,女80例;年龄为63(55,68)岁。另收集128例中低位直肠癌患者的临床病理资料(验证集);男83例,女45例;年龄为65(57,70)岁。训练集用于构建预测模型,验证集用于验证预测模型。观察指标:(1)训练集患者的临床病理特征。(2)影响训练集患者术中直线切割闭合器使用次数≥3次的因素分析。(3)预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。(5)预测模型的验证。偏态分布的计量资料以M(Q_(1),Q_(3))表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验。单因素分析采用Logistic回归模型,多因素分析采用Logistic逐步回归模型。绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)。AUC>0.75表示模型可接受。AUC比较采用Delong检验。结果(1)训练集患者的临床病理特征。263例患者中,48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次,215例≤2次。48例术中直线切割闭合器使用次数≥3次和215例≤2次患者术前血清癌胚抗原>5μg/L、吻合口漏、肿瘤长径≥5 cm的例数分别为20、12、13例和56、26、21例,两者比较,差异均有统计学意义(χ^(2)=4.66,5.29,10.45,P<0.05)。(2)影响训练集患者术中直线切割闭合器使用次数≥3次的因素分析。多因素分析结果显示:术前血清癌胚抗原>5μg/L、肿瘤长径≥5 cm是影响术中直线切割闭合器使用次数≥3次的独立危险因素[优势比=2.26,3.39,95%可信区间(CI)为1.15~4.43,1.50~7.65,P<0.05]。(3)预测模型的构建。根据多因素分析结果,纳入术前血清癌胚抗原和肿瘤长径建立临床预测模型Logit(P)=-2.018+0.814×术前血清癌胚抗原(>5μg/L取1,≤5μg/L取0)+1.222×肿瘤长径(≥5 cm取1,<5 cm取0)。将基于掩模区域的卷积神经网络(Mask R-CNN)分割的影像资料输入三维卷积网络(C3D),通过训练,完成影像预测模型的构建。将基于Mask R-CNN分割的影像资料及临床独立危险因素输入C3D神经网络,通过训练,完成综合预测模型的构建。(4)预测模型的效能评价。临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、81.0%、79.4%,约登指数为0.51。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为50.0%、98.3%、91.2%,约登指数为0.48。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为70.0%、98.3%、94.1%,约登指数为0.68。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.72(95%CI为0.61~0.83)、0.81(95%CI为0.71~0.91)、0.88(95%CI为0.81~0.95)。综合预测模型的效能分别与影像预测模型和临床预测模型比较,差异均有统计学意义(Z=2.98,2.48,P<0.05)。(5)预测模型的验证。通过验证集对3个预测模型进行外部验证。临床预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为62.5%、66.1%、65.6%,约登指数为0.29。影像预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为58.8%、95.5%、92.1%,约登指数为0.64。综合预测模型的灵敏度、特异度、准确度分别为68.8%、97.3%、93.8%,约登指数为0.66。临床预测模型、影像预测模型、综合预测模型的AUC分别为0.65(95%CI为0.55~0.75)、0.75(95%CI为0.66~0.84)、0.84(95%CI为0.74~0.93)。综合预测模型的效能与临床预测模型比较,差异有统计学意义(Z=3.24,P<0.05)。结论基于MRI检查的集成深度学习模型可以预测中低位直肠癌切除术DST直线切割闭合器使用次数≥3次的高危人群。

腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的临床意义

目的针对腹腔镜直肠癌根治术中对于肠系膜下动脉（IMA）处理方式的不同，探讨术中保留左结肠动脉（LCA）、低位结扎IMA的临床意义。方法回顾性分析2015年5月至2016年1月期间上海瑞金医院胃肠外科收治的103例行腹腔镜直肠癌根治术患者的病例资料，其中保留左结肠血管61例（低位结扎组），不保留左结肠血管42例（高位结扎组），比较两组患者术中及术后的情况。结果两组患者均顺利完成手术，无中转开腹，无术中或术后死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。术中高位结扎组42例中有4例（9.5%）出现结肠残端缺血性改变，追加切除部分结肠；而低位结扎组无一例出现结肠残端缺血性改变，两组差异有统计学意义（P= 0.025）。高位结扎组与低位结扎组清扫淋巴结数分别为（16.1±6.8）枚和（15.5±7.2）枚；清扫肠系膜下血管根部淋巴结分别为（4.2±1.7）枚和（4.3±1.7）枚，其淋巴结阳性率分别为9.5% （4/42）和4.9%（3/61）；肿瘤下切缘分别为（2.8±1.7）cm和（2.2±1.4）cm；差异均无统计学意义（均P 〉 0.05）。两组患者在手术时间、术中出血量、术后并发症、术后恢复排气时间以及住院天数方面比较，差异均无统计学意义（均P 〉 0.05）。全组患者中位随访时间为4.5 （2.0～ 10.0）月，均为无出现远期并发症及局部复发情况。结论低位结扎IMA可使近端结肠和吻合口获得更好的血供，并可以完成与高位结扎同样彻底的淋巴结清扫，有临床推广价值。

单中心腹腔镜腹股沟疝修补术4445例

目的评价腹腔镜腹股沟疝修补术的临床疗效。方法回顾性分析2001年1月至2015年12月在我院接受腹腔镜腹股沟疝修补术的4445例患者（共5330侧疝）的临床资料，其中经腹腹膜前修补术2125例（2402侧），全腹膜外修补术2306例（2907侧），腹腔内修补术20例（21侧）。5330侧疝中，斜疝3216侧（60．3％），直疝1164侧（21．8％），复发疝399侧（7．5％），复合疝479侧（9．0％），股疝72侧（1．4％）。结果单侧疝手术时间（27．1±8．7）min，双侧手术时间（43．0±11．0）min。术后平均住院天数（1．4±1．1）d。术后严重并发症共3例，分别为戳孔疝、肠管损伤和机械性肠梗阻，其他并发症依次为血清肿250例（4．7％）、尿潴留68例（1.3％）、暂时性神经感觉异常23例（0．4％）、麻痹性肠梗阻3例（0．1％）。中位随访时间51个月，共有13例复发，复发率为0．24％。结论腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全有效的手术方式。

腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值

目的探讨腹腔镜腹膜透析管置入术在胃癌腹膜转移腹腔化疗中的临床价值。方法本研究采用描述性病例系列研究方法,回顾性分析2019年1—6月期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的6例因胃癌腹膜转移而接受腹腔镜腹膜透析管置入术,并进行腹腔化疗患者的临床数据。其中男5例,女1例。中位年龄69.5(28-77)岁。中位体质指数(BMI)22.8(19.6-23.5)kg/m^2.所有手术均在气管插管全身麻醉下进行,患者体位、手术室设备布置均与腹腔镜胃癌手术相同,术者站位:主刀位于患者的右侧,第一助手站立于患者左侧,持镜者站在患者两腿之间,完成探查后持镜者换位至患者右侧近头侧。手术过程:(1)戳孔选择:取腹壁3戳孔穿刺进腹。其中脐孔处为12mmTrocar放置30。镜头(A点),另两个5mmTrocar位置则依据探查活检等操作需要,并结合术中腹透管的两个涤纶套环位置而定:一个5mm Trocar通常选取脐孔下方4~6cm近中线的位置(B点),该点的选取须保证腹透管的远端头部能到达盆腔Douglas窝;另一5mm Trocar用于在皮下建立隧道,将腹透管引出固定于皮下,一般选在脐右侧偏下,近腋前线,距离皮下浅涤纶套环2cm即可(C点)。(2)探查腹腔:自脐下12mm Trocar置入30。镜头,探查整个腹膜腔,女性还需探查子宫与附件。探查明确腹膜转移,无法接受根治性手术者,即一期行腹腔镜下腹膜透析管置入术,以便后续腹腔化疗。伴腹水者同时取腹水收集,做脱落细胞学检查。(3)腹膜透析管留置:将腹膜透析管从A点送入腹腔内。腹腔镜直视下,先使用勾线针,对深涤纶套管拟固定处的腹壁戳孔(B点)预留2-0可吸收线,以备最后打结闭合该处戳孔。无损伤钳抓住腹膜透析管的近端,通过B点引出体外,同时拔去该5mm Trocar,并使深涤纶套环固定于腹膜前,将预留在深涤纶套管固定处的戳孔的2-0可吸收线收紧打结,以防后续腹水和化疗液外渗。从C点将穿刺Trocar经腹膜前潜行,建立皮下隧道至B点皮肤戳孔穿出,通过该Trocar用腔镜无损伤钳抓住腹膜透析管近端向着出口处(C点)缓慢拖出,拔除该Trocar,在腹膜透析管近端连接钛接头和短管后向管内注入适量的生理盐水,观察腹腔内腹膜透析管可顺利出水。调整患者体位为头高脚低后,将腹膜透析管近端出口放置低位,确认生理盐水自出口流出呈直线状,证实通畅无阻。腹膜透析管置入术后化疗方案:所有患者均于术后第2天开始腹腔化疗,化疗第1和第8天,经腹膜透析管输注紫杉醇(20mg/m^2),并静脉输注紫杉醇(50mg/m^2);同时连续14d口服替吉奥80mg·m^-2·d^-1,停药7d,21d为1个疗程。观察患者术中及术后情况。结果6例患者手术均获成功,中位手术时长33.5(23-38)min,无术中出血、术中并发症和中转开腹。中位排气时间1(1~2)d,中位住院时间为3(3-4)d,无术后30<1内短期并发症。随访截至2019年7月10日,中位随访时间4(1-6)个月,患者术后无腹水外渗,随访期内无死亡病例。化疗过程中无导管堵塞,腹腔化疗过程中及腹腔化疗后,亦均无腹腔液体外渗。结论腹腔镜腹膜透析管置入术用于胃癌腹膜转移的患者,可在完成腹腔探查、进行肿瘤分期的同时,完成腹腔化疗装置的置入,简化手术方式,降低费用,提高患者生活质量,并使长期进行腹腔化疗或腹腔温热灌注化疗成为可能,为腹腔化疗的发展提出了新的方向。

利用虚拟现实技术改善病人术前焦虑临床研究

目的探讨虚拟现实(virtual reality,VR)技术在改善外科手术病人术前焦虑状态的应用效果。方法前瞻性入组上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科2020-05-04—2020-07-10拟行外科手术治疗的病人100例,1∶1随机分为VR体验组(50例)与传统术前谈话组(50例)。VR体验组病人在常规术前谈话后观看手术室术前准备流程及麻醉苏醒过程的第一人称视角VR全景视频,传统谈话组则仅采取常规术前谈话,完成后两组病人均填写焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估其术前焦虑水平。结果VR体验组病人的SAS评分显著低于传统谈话组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论利用VR技术拍摄的第一人称视角全景视频能帮助病人了解进入手术室后术前准备流程及麻醉苏醒过程,可以有效缓解病人术前焦虑状态,在临床工作中有广阔的应用前景。

微创技术在结直肠肿瘤手术功能保护的优势与弊端

20年前新兴而起的微创技术，作为一种手术理念和手术技术用于结直肠肿瘤手术的明显优势已得到认可。腹腔镜技术作为其中最主要的一个技术平台，对结直肠肿瘤手术学和肿瘤学的安全性和有效性方面已得到大量循证医学证据的支持，其在术中对解剖层面的显露、自主神经的辨识、盆底解剖结构的保护、血管的精细解剖与保留等方面显示出相当的优势。但腹腔镜因技术本身特点所限或因病例困难程度不同，而依然存在一些不可避免的缺陷与不足，包括缺乏手触摸和缺乏立体视野等问题，另外对于低位直肠癌，特别是男性、体型肥胖、骨盆狭小、肿瘤较大者，腹腔镜镜头和腹腔镜器械很难获得良好的操作角度。不过，一系列新的微创技术平台的出现正在不同程度上弥补上述各种缺陷与不足。机器人手术系统具有立体视野、放大倍数更高、机械臂仿真手腕自由度高、且可滤除震颤、稳定性更高的优势；但存在缺乏力觉反馈、手术时间长、手术成本高以及购置价格昂贵等缺陷。3D腹腔镜手术系统在视觉体验上的感受与机器人手术中的3D视野相似，且操作技能与2D腹腔镜亦完全相同，学习曲线短，价格适中，因此近年来在国内的普及程度较高。而经肛门全直肠系膜切除术（taTME）通过改变传统腹腔镜经腹腔盆腔的手术入路，对盆腔狭小的男性病例和肿瘤较大病例可能有一定优势，且符合经自然腔道的技术理念，具有更微创、更美观的特点，可以看作是传统腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）手术在技术上的一种补充；但该技术亦有自身缺陷，如先经肛门操作、或完全经肛门手术者不能先处理结扎供血血管根部，不能先探查腹腔，需较腹腔镜更长的学习曲线。我们相信，随着技术的不断进步与发展，设备平台的不断改良与革新，结直肠肿瘤手术在确保手术安全与肿瘤根治的同时，患者的器官功能也会获得更多的保护。

微创技术在中国结直肠肿瘤手术中应用的历史与发展趋势

历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠肿瘤外科中的应用发生了翻天覆地的变化。微创结直肠肿瘤手术在我国经历了探索起步期和规范推广期的快速发展阶段后，现正处于高位平台期。当今，腹腔镜利用其得天独厚的＂高清、放大＂视觉优势，加上一系列腹腔镜下完整系膜切除关键技术的逐渐确立以及手术器械和方法的不断改进，使结直肠手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到了精准化和标准化操作水平。消化道重建当前应用最广泛的还是腹腔镜辅助消化道重建。腹腔镜手术的首选入路主要为中间入路，但随着对膜解剖理论的深入认识，在中间入路的基础上，衍生出了应用于右半结肠手术的＂完全中间入路＂、＂联合中间入路＂、＂翻页式中间入路＂和＂尾侧中间入路＂以及应用于直肠乙状结肠手术的＂头侧中间入路＂等新形式；而随着经自然腔道内镜手术（NOTES）技术的应用，完全经肛入路、经腹经肛手术应运而生，但目前仍处于探索阶段。目前，对手术操作平台的关注热点相对较为集中在3D腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。因此，我们在对胃肠微创手术的未来充满信心的同时，更应该放慢脚步认真思考和探索：哪些是我们需要聚焦及关注的热点与难点问题？进一步创新的方向又在哪里？在科技飞速发展的今天，蓄势待发的微创技术之新一轮颠覆性革命或许离我们已经并不遥远了！

辩题一:临床完全缓解患者行根治性切除是否为过度治疗

基于多项临床研究结果.新辅助放化疗后行根治性手术是当前局部进展期直肠癌的标准治疗方案,也是近年来直肠癌综合治疗的里程碑式进展[1]。有15%~20%的患者可以通过新辅助治疗获得病理完全缓解(pathological completeresponse, pCR)和更长的生存期[2]。此外,Nakagawa等亠和Habr-Gama等[4]先后提出,接受新辅助治疗的直肠癌患者如在治疗后评估达到临床完全缓解(clinical complete response,cCR),也可进行密切随访,即“等待观察(watch and wait)”,无需立即行根治手术。

3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术中术者主观感受的随机对照研究

目的比较3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术中手术医师的主观感受。方法采用前瞻性研究方法。选取2013年11月至2015年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院行3D与2D腹腔镜结直肠癌根治术的主刀医师、第一助手和扶镜手在术后2h内完成针对手术医师的主观问卷调查表。将手术医师分为3D腹腔镜组和2D腹腔镜组，3D腹腔镜组手术医师采用3D腹腔镜及4方向镜行腹腔镜结直肠癌根治术；2D腹腔镜组手术医师采用2D腹腔镜及可转换30。镜行腹腔镜结直肠癌根治术。主观感受调查问卷内容包括连续运动视觉差，双眼聚焦差异度，2D或3D像素稳定度，视野、视角操控协调度，视觉自由度，3D无效区，影像生成力，不同分辨率下调控光线发射能力，画面快速更新率，光亮度，分辨率，纵深感，颜色分辨率。观察指标：（1）总体比较3D与2D腹腔镜组手术医师对腹腔镜的主观感受评分。（2）分别比较3D与2D腹腔镜组主刀医师、第一助手及扶镜手对腹腔镜的主观感受评分。正态分布的计量资料以元±s表示，比较采用￡检验。结果筛选出有效问卷调查表85份，其中3D腹腔镜组为53份（主刀医师、第一助手和扶镜手分别为16、21、16份），2D腹腔镜组32份（主刀医师、第一助手和扶镜手分别为10、12、10份）。（1）两组手术医师对腹腔镜的主观感受评分总体比较：3D腹腔镜组手术医师双眼疲劳度，双眼聚焦差异度，视野、视角操控协调度，纵深感评分分别为（4．3±0．8）分，（4．5±0．7）分、（4．2±0．8）分、（4．4±0．7）分，2D腹腔镜组分别为（4．6±0．5）分、（4．9±0．7）分、（4．7±O．6）分、（3．9±0．8）分，两组比较，差异均有统计学意义（￡=1．899，3．493，2．458，-2．872，P〈0．05）。（2）两组主刀医师对腹腔镜的主观感受评分比较：3D腹腔镜组主刀医师双眼聚焦差异度，视野、视角操控协调度，颜色分辨率评分分别为（4．4±0．7）分、（3．9±0．8）分、（4．6±O．6）分，2D腹腔镜组分别为（5．0±0．0）分、（4．6±0．7）分、（5．0±0．0）分，两组比较，差异均有统计学意义（t=2．426，2．423，1．901，P〈0．05）。（3）两组第一助手对腹腔镜的主观感受评分比较：3D腹腔镜组第一助手双眼聚焦差异度、空间定向感、纵深感评分分别为（4．4±O．7）分、（4．7±0．6）分、（4．4±0．7）分，2D腹腔镜组分别为（4．8±0．4）分、（4．1±0．4）分、（3．8±1．1）分，两组比较，差异均有统计学意义（t=1．740，-2．062，-1．868，P〈O．05）。（4）两组扶镜手对腹腔镜的主观感受评分比较：3D腹腔镜组扶镜手双眼聚焦差异度，视野、视角操控协调度评分分别为（4．6±0．6）分、（4．4±0．7）分，2D腹腔镜组分别为（5．0±0．0）分、（4．9±0．3）分，两组比较，差异均有统计学意义（t=1．901，1．891，P〈0．05）。结论结直肠癌根治术中3D腹腔镜其手术操作与2D腹腔镜相似，虽在双眼疲劳度、眩晕感方面较2D腹腔镜欠佳，但可提供良好的三维视野，加强手术立体感、纵深感，协助辨认解剖结构、层次等优势。

腹腔镜右半结肠癌根治术Henle干的解剖技巧

腹腔镜胃肠肿瘤手术的技术精进很大程度上推动了外科医生对Henle干局部解剖的再认识。Henle干最初被发现由副右结肠静脉（SRCV）与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV）；后来研究发现，胰十二指肠上前静脉（ASPDV）亦共同汇入之，形成了对Henle干研究的雏形。正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术中[（日本学者主张的D3与欧洲学者的完整结肠系膜切除术（CME）]并发症的重要保障。Henle干按结肠回流静脉数目可分4型，位于横结肠后间隙（TRCS）中，由于其变异的多元化，TRCS与Henle干可被认为是右半结肠癌CME手术的＂指纹与印章＂ 。如何精准寻找TRCS是解剖Henle干的关键。我们团队提出并实践了四种中间入路：（1）联合中间入路；（2）完全中间入路；（3）翻页式中间入路；（4）循RCV的中间入路。绝大多数RCV汇入Henle干，循RCV的中间入路解剖法是术中寻找Henle干的推荐径路。建议沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle的根部，对Henle干进行分支解剖而非直接根部离断以增加手术的安全性。本文将对Henle干的解剖特征、腹腔镜下解剖径路及解剖技巧做一探讨。

腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效

目的探讨腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术(LARP-PPC)治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治132例低位直肠癌患者的临床病理资料;男81例,女51例;平均年龄为62岁,年龄范围为45~83岁。132例患者中,60例行LARP-PPC,设为LARP-PPC组;72例行传统腹腔镜腹会阴联合切除术(LARP),设为LARP组。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)术后病理学检查情况。(3)术后并发症情况。正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。结果(1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无中转开腹。LARP-PPC组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次饮水时间分别为(163±45)min、168mL(85~280mL)、2d(1~5d)、3d(2~6d);LARP组患者上述指标分别为(155±39)min、160mL(100~305mL)、3d(1~7d)、4d(2~7d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.113,Z=-1.623,-1.468,-0.321,P>0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者术后住院时间分别为16d(11~21d)和19d(14~24d),两组比较,差异有统计学意义(Z=-5.888,P<0.05)。LARP-PPC组患者关闭盆底腹膜时间为(13±3)min。(2)术后病理学检查情况:LARP-PPC组患者标本长度,淋巴结清扫数目,肿瘤直径,肿瘤高分化、中分化、低分化分别为(18±4)cm,(16±5)枚,(3.7±1.4)cm,10、34、16例;LARP组患者上述指标分别为(18±4)cm,(16±5)枚,(3.9±1.5)cm,13、41、18例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=0.779,0.390,0.703,Z=-0.267,P>0.05)。(3)术后并发症情况:LARP-PPC组患者术后发生会阴切口感染、会阴切口延迟愈合分别为2例、1例;LARP组患者上述指标分别为12例、10例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^2=6.137,6.400,P<0.05)。LARP-PPC组患者术后发生肠梗阻、会阴疝分别为1例、0;LARP组患者上述指标为8例、6例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者发生术后尿路感染分别为2例和4例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论LARP-PPC治疗低位直肠癌安全、可行,能显著降低患者术后会阴相关并发症发生率及减少住院时间。

改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值

目的：探讨改良Overlap法食管空肠吻合在全腹腔镜根治性全胃切除术中的应用价值。方法：采用回顾性横断面研究方法。收集2015年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的32例采用改良Overlap法行全腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠吻合胃上部癌患者的临床病理资料。Overlap法改良要点：行消化道重建时主刀医师站位于患者右侧，悬吊左半肝，离断食管前顺时针旋转，调整食管开孔位置，预制作空肠襻，采用45.0 mm直线切割吻合器和倒刺线关闭共同开口。术后肿瘤病理学分期为ⅠA期患者予随访监测，其中有淋巴结转移的患者予XELOX方案化疗；ⅠB、Ⅱ期无淋巴结转移患者予口服S-1单药。观察指标：（1）手术及术后恢复情况。（2）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后辅助治疗、远期并发症及生存情况。随访时间截至2018年3月。正态分布的计量资料采用±s表示，偏态分布的计量资料采用M（范围）表示。结果：（1）手术及术后恢复情况：32例患者均顺利完成全腹腔镜根治性全胃切除术，食管空肠吻合采用改良Overlap法。32例患者手术时间为（227±19）min，食管空肠吻合时间为（22±7）min，术中出血量为（69±11）mL，术后肛门首次排气时间为（2.1± 0.5）d，术后首次进食流质食物时间为（3.4±0.4）d，术后首次进食半流质食物时间为（4.9±0.6）d，术后引流管拔除时间为（7.5±1.7）d。32例患者术后均未发生吻合口相关并发症，仅1例患者于术后5 d发生十二指肠残端漏，经持续三腔冲洗保守治疗后痊愈。术后病理学检查情况：32例患者淋巴结清扫数目为 （32±4）枚；肿瘤TNM分期：ⅠA期1例，ⅠB期5例，ⅡA期7例，ⅡB期11例，ⅢA期6例，ⅢB期1例， ⅢC期1例。32例患者术后住院时间为（8.1±2.1）d。（2）随访和生存情况：32例患者均获得术后随访，随访时间为3-38个月，中位随访时间为18个月。随访期间，除1例ⅠA期患者外，其余31例患者行术后辅助治疗；患者均可进食普通软性食物，无明显进食哽噎感和胸骨后烧灼感等症状，术后半年复查胃镜结果示吻合口通畅。1例患者因上颌窦恶性肿瘤于术后9个月死亡，1例于术后20个月复查时发现肿瘤肝转移，带瘤生存，其余患者无肿瘤复发、转移。结论：改良Overlap法应用于全腹腔镜根治性全胃切除术食管空肠吻合安全可行，近期疗效较好。