肾内科住院医师规范化培训教学模式探索

目前肾脏疾病已成为严重危害人类健康的常见病,然而我国的临床医学本科阶段教学关于相应专业课程的系统讲授较少,迫切需要在住院医师规范化培训中开展有效的临床肾内科学教学工作。本文结合我国住院医师规范化培训教学现状及肾脏病学在培训中的特点,探讨在住院医师规范化培训带教过程中涉及的多种教学模式,阐述了不同教学模式的选择及整合运用在激发住院医师对肾脏病学的兴趣、完善肾内科基础理论知识及提高其创新性思维能力中的作用。

载脂蛋白A1在非酒精性脂肪肝炎相关慢性肾损伤中的表达及作用

目的探讨非酒精性脂肪肝炎(NASH)相关慢性肾脏损伤中载脂蛋白A1(apoA1)的表达及作用。方法采用由西式高热量饮食联合小剂量四氯化碳(CCl_(4))腹腔注射诱导建立NASH模型,以正常饮食和单独CCl_(4)腹腔注射为对照,检测肾功能、肾脏组织病理学改变,血清apoA1水平及肾脏apoA1表达情况。结果与正常饮食和单独CCl 4注射对照组相比,NASH小鼠出现血肌酐升高,肾小管上皮细胞空泡变性,肾小管损伤标志物NAG、Kim-1表达增高,肾小管上皮细胞转分化标志物α-SMA表达增高。肾组织中apoA1表达增高,表达在近端肾小管上皮细胞胞浆,并在刷状缘上浓聚。连续切片免疫组化染色显示apoA1表达部位与NAG表达高度一致。但NASH小鼠血清apoA1水平较对照组无明显差异。结论本研究发现在NASH相关慢性肾脏病中,apoA1在近端肾小管上皮细胞高表达,与发生肾损伤的小管部位一致,而与血清中apoA1水平无关。ApoA1在NASH相关慢性肾损伤中的具体作用机制需要进一步深入研究。

维持性透析患者长年局部枸橼酸抗凝的经验报道3例

1临床资料病例1,男,56岁,因“血肌酐进行性增高2年”入院。原发病为梗阻性肾病、肾结石,既往前列腺肿物手术史。于2017年3月以自体动静脉内瘘为血管通路开始维持性血液透析,期间应用低分子肝素2000~3000 U静脉抗凝,但透析后反复泌尿道出血。泌尿科就诊膀胱镜检查等未见明显活动性出血,止血治疗后仍无好转,故于2017年9月开始行局部枸橼酸抗凝下维持血流透析(RCA-IHD)治疗。后血尿明显好转,随即维持枸橼酸抗凝下透析至今,病情稳定,累计枸橼酸使用时间69个月。

前列地尔治疗急性肾损伤的临床疗效

目的探讨前列地尔治疗急性肾损伤(AKI)的临床疗效。方法AKI病人70例,随机分成治疗组(n=38)和对照组(n=32)。对照组给予常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上再给予前列地尔每日剂量80μg,静脉滴注,连用10～14d。结果治疗组少尿持续时间为(8±s 4)d,对照组为(12±5)d,2组比较差异有显著意义(P<0.05)。对照组21例(66%)行血液透析治疗,平均透析次数(6.8±2.6)次;治疗组14例(37%)行血液透析治疗,平均透析次数(4.1±2.3)次,2组比较差异显著(P<0.05)。治疗组死亡9例(24%),对照组死亡15例(47%),差异有显著意义(P<0.05)。结论前列地尔明显缩短AKI疗程、改善病人预后,早期诊治可以改善AKI的预后。

血管紧张素Ⅱ对肾小球内皮细胞骨架和单层通透性的影响

目的观察血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对培养肾小球内皮细胞(GENC)形态、单层通透性、肌动蛋白骨架的影响,探讨AngⅡ对GENC炎性损伤的机制。方法倒置显微镜观察AngⅡ对体外培养大鼠GENC的形态影响;用二室弥散系统检测AngⅡ对GENC单层通透性的影响;用免疫细胞化学的方法观察AngⅡ对GENCF-肌动蛋白(F-actin)分布的影响。结果AngⅡ浓度大于0.1mg·L-1作用48h内观察到细胞脱落和破裂。10mg·L-1AngⅡ6、12h可使GENC单层通透性增高、F-actin解聚。结论AngⅡ引起GENC脱落和破裂呈时间和剂量依赖性;AngⅡ引起内皮单层通透性的增高的机制可能与F-actin解聚相关;

卡瑞利珠单抗致急性间质性肾炎的病例报道及文献分析

肿瘤治疗进入了免疫治疗新时代,目前已有多种程序性细胞死亡受体-1(PD-1)免疫检查点抑制剂被批准用于恶性肿瘤的治疗。接受免疫疗法的患者中超过60%最终会产生免疫相关不良事件(irAEs)[1-2],最常见的是皮肤和胃肠道,其次是肺、内分泌系统、肌肉骨骼、肾、神经、血液和心血管。既往认为肾脏不良反应虽相对罕见,但仍可能存在严重的伤害[3]。本文通过1例PD-1抗体所致的急性间质性肾炎的案例进行分析,以期为临床安全合理用药提供参考。

PD-1/PD-L1抗体类药物致免疫相关性肾损伤3例的用药分析

程序性细胞死亡受体1(PD-1)和程序性细胞死亡配体1(PD-L1)是免疫检查点抑制剂(ICIs)的主要靶点。为加强药学监护,降低ICIs不良反应的发生率,临床药师对3例肿瘤患者在应用注射用卡瑞利珠单抗、度伐利尤单抗、特瑞普利单抗后出现免疫相关性肾损伤的治疗过程及用药情况进行了研究分析。3个病例经过激素治疗后,肾功能均得到完全恢复。

连续性肾脏替代治疗肌病肾病代谢综合征

目的:探讨急性动脉闭塞术后并发肌病肾病代谢综合征(myonephropathic-metabolic syndrome,MNMS)应用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)的效果及体会。方法:用百特公司Accura CRRT机,碳酸氢盐置换液,16例MNMS患者接受CRRT治疗,置换液3～4L/h,平均治疗时间为98.8h。结果:14例患者存活肾功能恢复正常,死亡1例,1例放弃治疗;CRRT治疗24h后16例患者血尿素氮、血肌酐、血肌红蛋白明显下降,血碳酸氢根明显升高,和治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)。结论:CRRT能有效清除血肌红蛋白恢复肾功能,迅速纠正高钾血症和代谢性酸中毒有助于改善MNMS的预后。

血管外科手术后发生急性肾损伤的危险因素分析

目的探讨血管外科手术后急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发生的危险因素。方法回顾性分析2011年血管外科住院患者的临床、手术及实验室检查资料,计算AKI发病率和慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率,并用Logistic回归分析AKI发生的危险因素。结果术后共发生AKI为54例(4.1%),发生在主动脉夹层瘤16例(26.2%)、急性肢体动脉栓塞10例(17.5%)、动脉狭窄/栓塞15例(3.3%),发生AKI的患者中死亡9例(16.7%)。术前CKD的实际患病率为17%(397例),而术前提供肾脏病史的仅有5.7%(133例)。使用造影剂、CKD病史、术中低血压、发生多脏器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)与术后AKI的发生显著相关。Logistic回归分析显示,合并上述四个危险因素患者发生AKI的风险分别增加1.149、2.432、5.126和6.645倍(P<0.05)。结论血管外科手术后AKI的发生率较高,特别是主动脉夹层瘤和动脉栓塞疾病。既往有CKD病史、术中低血压和发生MODS是AKI发生和患者死亡的主要危险因素。因此,需重视对CKD的术前诊断和评估,并加强围手术期肾功能的观察和保护,及早发现和干预AKI的进展,有助于改善AKI的预后。

临床药师参与1例慢性肾脏病合并糖尿病降糖方案的优化

报道了临床药师参与1例慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病的治疗实践,利用药学专业知识协助医师分析患者病情,对于长期使用糖皮质激素的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者,制定个体化降糖方案并予以优化,保证患者血糖控制达标的同时,也将药物对肾脏的影响降至最低,体现临床药师的价值。

《改善全球肾脏病预后组织2020年临床实践指南:慢性肾脏病患者的糖尿病管理》推荐的降血糖治疗方案解读

改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)发布了《KDIGO 2020年临床实践指南:慢性肾脏病患者的糖尿病管理》。该指南总结了以往的临床循证医学证据,尤其是近年来新型降血糖药物治疗对糖尿病患者靶器官保护的高质量证据,从血糖水平控制、生活方式干预和降血糖药物的选择等方面给出了临床医师科学管理糖尿病合并慢性肾脏病患者的推荐或建议。

地塞米松对血管紧张素Ⅱ致肾小球内皮细胞单层通透性、F-肌动蛋白变化的影响

目的探讨血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导肾小球内皮细胞(GENC)损伤时的单层通透性、F-肌动蛋白(F-actin)的变化及它们之间的关系,并探讨地塞米松对上述变化的影响。方法在体外分离、培养大鼠GENC的基础上,用二室弥散系统检测AngⅡ对GENC单层通透性的影响,用流式细胞仪检测AngⅡ对GENC的F-actin分布及量的影响。结果AngⅡ组作用6、12 h的GENC单层通透率均较正常对照组显著增加(P值分别<0.05、0.01),AngⅡ+地塞米松组则较AngⅡ组显著降低(P值均<0.01)。AngⅡ组作用6、12 h的GENC的F-actin的荧光强度均较正常对照组显著降低(P值均<0.01),AngⅡ+地塞米松组则较AngⅡ组显著升高(P值均<0.01)。GENC单层通透率与F-actin呈负相关(r=-0.901,P<0.01)。结论AngⅡ可引起GENC的单层通透性增高,F-actin解聚,且GENC单层通透性增高的机制可能与F-actin解聚密切相关。地塞米松可减轻AngⅡ对GENC的损伤,起保护作用。

终末期肾脏病患者细胞免疫与营养状况的关系

目的 观察终末期肾脏病（ESRD）患者细胞免疫和营养状况，并分析其相关性。方法选择2000年8月至2009年5月我院住院和门诊的ESRD患者40例，其中20例接受血液透析治疗（Ⅰ组），20例未接受血液透析治疗（Ⅱ组），选择同期健康体检者20名为Ⅲ组。检测3组T细胞亚群、体质量指数、上臂肌嗣、血清蛋白质、血脂和电解质，并对ESRD患者的细胞免疫指标与营养状况指标进行相关性分析。结果（1）与Ⅲ组比较，ESRD患者血清蛋白水平低，血脂代谢异常，T细胞数减少和T细胞亚群分布异常（P〈0．05）；（2）与Ⅱ组比较，Ⅰ组CD3＋、CD4＋T细胞数升高（P〈0．05）；（3）ESRD患者血清总蛋白、清蛋白、总胆固醇分别与CD3＋、CD4＋T细胞数呈正相关（P〈0．05）。结论ESRD患者存在细胞免疫缺陷和营养不良，两者存在显著相关性，透析治疗可改善ESRD患者细胞免疫功能。

主动脉夹层致急性肾衰竭1例

我们最近收治1例主动脉夹层导致急性肾衰竭的患者，现报道如下。

胰高血糖素样肽-1相关药物在糖尿病合并慢性肾脏病患者中的临床应用价值

糖尿病是慢性肾脏病和终末期肾脏病的最常见病因,而慢性肾脏病是糖尿病的重要合并症之一,血糖控制不佳会使慢性肾脏病加速进展至终末期肾脏病。因此,控制糖尿病患者的血糖水平至关重要,寻找新方法防治糖尿病肾脏疾病已成为目前重要的医学研究课题之一。胰高血糖素样肽-1相关药物是近年来开发上市的新型降血糖药物,大量临床研究证实其还能降低糖尿病患者的心血管事件发生率,改善合并慢性肾脏病患者的肾脏结局,为糖尿病患者肾脏保护治疗提供了新的选择。本文概要介绍胰高血糖素样肽-1受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂用于糖尿病合并慢性肾脏病患者治疗的研究进展及其临床益处。

灯盏细辛注射液治疗糖尿病肾病氮质血症期的临床观察

目的观察灯盏细辛注射液对糖尿病肾病氮质血症期患者蛋白尿及肾功能的影响。方法糖尿病肾病氮质血症期患者46例,随机分为观察组和对照组,观察组26例,对照组20例。所有患者均接受低盐、低蛋白糖尿病饮食。对照组给予常规降糖、降压(除外ACEI)及降脂治疗。观察组在对照组常规治疗基础上给予灯盏细辛注射液40 ml稀释后静脉滴注,1次/d,共2周。观察治疗前后空腹血糖、血压、血脂、24 h尿蛋白定量(VAE)及肾功能。结果两组患者治疗前后空腹血糖组间比较差异无显著性(P>0.05)。两组治疗后血压均低于治疗前,而观察组治疗后血压与相应对照组比较差异有显著性(P<0.05)。治疗后观察组血脂明显下降(P<0.05),而对照组下降不明显(P>0.05)。治疗后两组的尿蛋白、BUN、Scr均有所下降,尤以观察组下降明显,与对照组比较差异有显著性(P<0.05)。结论灯盏细辛注射液不仅能改善糖尿病肾病患者的蛋白尿,同时还有改善血脂和肾功能的作用。

基于同步辐射显微CT的肾结石微观结构特征研究

肾结石是全球的泌尿系统常见病、多发病,且复发率高居不下。一般认为,尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态,以及尿中抑制晶体形成物质不足是肾结石产生的主要因素。肾结石病因较复杂,目前提出了多种有关肾结石病因的学说,主要是从人体种族遗传、疾病、代谢和饮食习惯等方面研究结石病因,来推测其导致不同的种类的产生,再针对性制定治疗方案,但临床上肾结石内科治疗效果仍欠佳。积极探索肾结石形成和生长机制,无疑能对科学治疗肾结石有积极的意义。直观观察到结石的内部结构,并根据这些结构特征推测出结石的形成和成长轨迹,是研究肾结石形成和生长机制的重要一环。传统的研究手段难以无损获得结石的内部结构,目前未见肾结石微观结构相关报道。高分辨率显微CT特别是同步辐射X射线显微CT的出现,无疑能为这一研究提供先进的检测手段。上海同步辐射光源作为第三代优质同步辐射光源,具有高光子通量、高准直性、高极化性、高相干性及宽频谱范围等特点,其配合高分辨的X射线探测器可实现精确、灵敏的组织结构信息的快速、无损检测,在保持标本完整性的前提下,清晰再现样品内部的三维显微结构,从而克服了传统的二维切片技术存在破坏组织结构的完整性、无法准确获得组织结构的三维空间信息和基质成份等局限性。利用上海同步辐射光源X射线显微CT技术,对32例肾结石患者的结石微观结构进行了解析。实验结果表明肾结石内部结构差异明显,可归纳为6种类型:Ⅰ两相密实型;Ⅱ结晶型;Ⅲ连续多层沉积型;Ⅳ非连续多层沉积型;Ⅴ镶嵌式多孔型;Ⅵ复合型。研究结果有助于进一步深入揭示肾结石生长机制,也为肾结石更为精准治疗提供了新的科学视角和依据。

度伐利尤单抗致急性间质性肾炎的病例报道并文献分析

在肿瘤免疫治疗领域,免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors)已成为肿瘤治疗的最新支柱。例如,程序性死亡蛋白1(programmed cell death protein 1,PD-1)抑制剂和程序性死亡蛋白配体1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)抑制剂,通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使T淋巴细胞活化上调,激活内源性抗肿瘤免疫反应以治疗恶性肿瘤[1]。

血管紧张素Ⅱ诱导肾小球内皮细胞炎性损伤过程中G蛋白耦联受体激酶表达变化

目的观察血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导肾小球内皮细胞(GENC)炎性损伤过程中内皮细胞单层通透性及G蛋白耦联受体激酶2(GRK2)表达的变化,探讨GRK2在GENC损伤中的作用及其机制。方法体外分离、培养大鼠GENC,随机分为AngⅡ组(予10mg/mL AngⅡ)、单纯滤膜组和正常对照组(予等量培养基)。体外培养12h后,应用二室弥散系统检测GENC单层通透性,反转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测GRK2 mRNA表达水平,Western印迹法检测GRK2蛋白表达水平。结果 AngⅡ组的单层通透率为(99.62±0.71)%,显著高于单纯滤膜组的(27.78±0.48)%和正常对照组的(34.83±1.20)%(P值均<0.01),后两组间的差异也有统计学意义(P<0.05)。AngⅡ组的GRK2 mRNA和蛋白水平均显著高于正常对照组(P值分别<0.01、0.05)。结论 10mg/mL AngⅡ诱导GENC 12h,单层通透性增加,导致细胞炎性损伤,同时GRK2 mRNA和蛋白表达水平增加,表明GRK2可能在GENC炎性损伤中发挥一定的调控作用。

白细胞介素-27在顺铂所致急性肾损伤中的高表达及对细胞凋亡的抑制作用

目的·探讨白细胞介素-27(interleukin-27,IL-27)在顺铂所致急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)中的表达及在AKI中对细胞调亡的抑制作用。方法·将C57BL/6小鼠随机分为对照组、顺铂组,于注射顺铂后24、48、72 h处死小鼠;取血清样本,检测血尿素氮和血清肌酐水平;实时荧光定量PCR检测肾脏组织中IL-27亚单位p28和EBI3在mRNA水平的表达变化。将人近端肾小管上皮细胞系HK-2分为对照组、IL-27组、顺铂组及顺铂+IL-27组,实时荧光定量PCR分析顺铂处理0.5、1、6、12和24 h后IL-27受体GP130和WSX-1在mRNA水平的表达;CCK-8检测细胞活性;Hoechst染色观察细胞核形态;Western blotting检测凋亡相关蛋白Bax、Bcl-2和多聚ADP核糖聚合酶剪切体(cleaved poly ADP-ribose polymerase,cleaved PARP)的表达。结果·顺铂组小鼠血尿素氮、血清肌酐的水平呈时间依赖性升高,肾脏组织中p28和Ebi3 mRNA的表达水平增加并在顺铂注射48 h时出现峰值。顺铂处理1h内HK-2细胞GP130和WSX-1的表达增高,处理6、12、24 h后GP130和WSX-1的表达无明显变化。与顺铂组比较,顺铂+IL-27组细胞活力显著提升,细胞核浓缩、破裂减少,Bcl-2表达增加,Bax及cleaved PARP表达下降。结论·IL-27在顺铂所致AKI中高表达且可能通过抑制细胞凋亡发挥保护作用。