双酚类化合物与慢性肾脏病:挑战与启示

环境污染物,如双酚A、多环芳烃、重金属、大气污染物等,对人体的危害日趋受到重视。双酚A是一种可模拟雌激素活性的内分泌干扰物,具有生殖毒性,也会干扰心血管及骨代谢,影响免疫系统和神经系统的正常功能。由于双酚A被广泛用于聚碳酸酯、环氧树脂等化工品的加工过程中。

局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用

体外循环抗凝技术是保证连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）能否顺利、有效进行的关键的环节,但也是CRRT面临的最严峻的挑战之一。临床上,需要接受CRRT治疗的危重病患者往往存在活动性出血、近期重大手术、严重创伤、凝血功能障碍等高危出血状况,传统的全身肝素化抗凝可显著增加出血风险甚或造成肝素诱导血小板减少,而无肝素抗凝往往因为体外循环管路和滤器凝血导致治疗中断，并且治疗过程中需要定时使用生理盐水冲管，极大程度上影响到CRRT的治疗量和透析充分性。

连续性肾脏替代治疗的过去、现在与未来

1977年Kramer开展了全球首例连续性动脉-静脉血液滤过,标志着连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)就此问世。CRRT起步阶段沿用了很多维持性血液透析领域的技术、设备,影响治疗效果。随着CRRT技术不断发展,现已生产出专为危重症患者设计的CRRT平台,在危重症患者中的使用率大幅提高,成为急性肾损伤患者的主要治疗手段之一。近年来,重症医学不断发展,"肾脏替代"不再是CRRT的唯一治疗目的,不局限于肾脏的多器官支持治疗技术发展迅速。CRRT技术虽已在全球范围内得到广泛应用,但其仍存在一些挑战和不确定性,如何解决这些问题是CRRT领域今后的主要研究方向。

美国肾脏专科医师培训制度对我国的启示及借鉴

我国将全面开展住院医师规范化培训,上海将试点实施专科医师培训计划。本文总结了美国肾脏专科医师培训的方法、模式和优点,对比我国现行的住院医师培训的现状,找出我国现有模式的不足之处,借鉴美国肾脏专科医师培训的优势,提出相应的有利于改进我国培训体制的几点建议,寻找适合我国肾脏专科医师培训的合理方法和途径。

慢性肾脏病5期非透析患者血清镁与冠状动脉粥样硬化性心脏病及左心室功能的相关性

目的探讨慢性肾脏病(CKD)5期非透析患者血清镁浓度与冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)及左心室功能的相关性。方法 43例CKD5期非透析患者根据是否患有CHD分为CHD组(24例)和对照组(19例),录入患者一般资料、血清镁、心率(HR)、每搏输出量(SV)、心搏指数(SI)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血前时间(PEP)、左心室射血时间(LVET)和PEP/LVET值。利用SPSS 15.0软件进行成组设计t检验及Pearson相关性分析。结果与对照组相比,CHD组患者血清镁水平、SV、SI及LVET偏低(P<0.05)。CHD组患者血清镁浓度与LVET呈正相关(r=0.66,P<0.01),与PEP/LVET值呈负相关(r=-0.38,P<0.05)。结论 CKD 5期非透析合并CHD患者的血清镁浓度偏低,且与左心室收缩功能相关。

慢性肾脏病和血红蛋白异常对住院慢性阻塞性肺疾病不良预后的影响

目的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)对血红蛋白的影响作用相反。本研究分析同时合并这两种疾病时血红蛋白的水平以及异常血红蛋白对住院患者不良预后的影响。方法将12所医院的96 930例COPD患者的电子数据进行回顾性研究。用血肌酐值估算肾小球滤过率判断CKD。取住院期间血红蛋白均值进行研究。结果住院COPD人群中12.7%合并CKD,贫血和红细胞增多症的比例分别为39.5%和2.9%。随着CKD进展,贫血的比例逐渐增加,红细胞增多症比例减少。CKD和两种类型的红细胞异常均与住院死亡相关。经老年和Charlson合并症评分校正后,无CKD患者的贫血增加了住院死亡风险,优势比分别为1.460(95%CI 1.278～1.667,P<0.001),但CKD患者的贫血与死亡无关。在无CKD、早期和进展期CKD患者中,红细胞增多症均与死亡独立相关,优势比分别为2.191(95%CI 1.654～2.902,P<0.001)、2.034(95%CI 1.169～3.541,P=0.012)和3.687(95%CI 1.432～9.490,P<0.007)。结论 CKD加重了住院COPD患者贫血。贫血是非CKD患者院内死亡的危险因素;而对于所有COPD患者,红细胞增多症都与死亡相关。

老年慢性肾脏病患者外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值与超敏C反应蛋白及心脏瓣膜钙化的相关性

目的探讨老年慢性肾脏病(chronic kidney diseas,CKD)患者外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)与心脏瓣膜钙化(cardiac valve calcification,CVC)的相关性。方法测定134例非透析老年CKD患者超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)、血常规及其他相关指标,并计算NLR值。超声心动图检测是否伴有CVC,并进行相关性分析。结果与非钙化组相比,钙化组患者年龄、NLR、hsCRP水平较高,有统计学差异,且NLR与年龄、hs CRP、白细胞计数、血清尿素氮、肌酐呈正相关,与血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油呈负相关。Logistic回归分析显示,NLR水平升高(OR=2.182,95%1.109~4.290,P<0.05)是老年CKD患者CVC的独立危险因素。结论老年CKD患者NLR与hsCRP及年龄、白细胞计数、血清尿素氮、肌酐呈正相关,NLR在CVC患者中显著高于非CVC组,且NLR水平升高是老年CKD患者CVC的独立危险因素。

融合思政元素教学对肾脏科实习生专业选择的影响

探讨融合思政元素教学对肾脏科实习生专业选择的影响。方法选取2020年和2021年在上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科实习的临床医学专业学生71例为研究对象。将2021年实习的医学生37例纳入试验组,将思政元素融入到教学中;将2020年实习的医学生34例纳入对照组,进行常规教学。比较两组医学生的专业选择意向与实习成绩。结果试验组中专业选择意向为肾病学方向的学生较对照组显著增加(45.83%和12.50%,P=0.027)。试验组学生实习成绩明显高于对照组[(93.79±1.38)分与(89.79±2.81)分,P<0.001]。学生对于将思政元素融入肾脏科实习教学活动中的认可度较高。结论融入思政元素的肾脏科实习教学有助于提高学生的肾病学专业选择意向,提升学生的临床实习效果。

终末期肾病患者动静脉内瘘成形术前血管内膜增生危险因素分析

目的·观察终末期肾病患者自体动静脉内瘘(AVF)成形术前静脉血管结构,分析术前发生内膜增生的相关危险因素。方法·分别于20例AVF成形术(未狭窄组)中及15例AVF再通术(狭窄组)中截取部分静脉节段,筛查出完整静脉组织(2组各8例),经苏木精-伊红(H-E)染色、Masson染色后进行形态学观察。使用cell Sens软件测量2组静脉增生内膜,将未狭窄组增生内膜厚度与患者肾功能、钙磷代谢、铁代谢、炎症反应进行相关性分析。结果·8例未狭窄组静脉节段中,5例(62.5%)有不同程度的内膜增生,3例(37.5%)有内皮细胞脱落,5例(62.5%)有血管壁胶原化伴平滑肌层的断裂及萎缩。8例狭窄组静脉节段均有血管壁增厚,其中2例(25.0%)平滑肌层完全消失。2组平均内膜厚度(Avg It)差异有统计学意义(P<0.01)。未狭窄组的平均内膜/中膜厚度及面积与肾小球滤过率(GFR)呈负相关(P<0.05),与血磷、钙磷乘积呈正相关(P<0.05)。结论·部分终末期肾病患者AVF术前静脉已出现不同程度的内膜增生,GFR、钙磷代谢与其呈现相关性。术前减少静脉内膜增生危险因素可能是防治AVF狭窄的有效手段。

成年与未成年紫癜性肾炎患者的临床和病理表现比较

目的比较成年与未成年紫癜性肾炎(HSPN)患者临床和病理表现的不同特点。方法选取2002-2012年于复旦大学附属华山医院、无锡市人民医院住院并经肾活组织检查确诊的成年HSPN患者154例(成年组)和于2009-2013年于复旦大学附属儿科医院、无锡市人民医院住院并经肾活组织检查确诊的未成年HSPN患者90例(未成年组),比较成年组与未成年组患者的临床表现、实验室和组织病理学检查结果。结果成年组中有上呼吸道感染或进食海鲜等诱因(21.4%)、腹痛(29.2%)、肉眼血尿(4.5%)、血清IgM升高(3.3%)、血清IgA升高(14.6%)的构成比显著低于未成年组(38.9%、50.0%、18.9%、14.3%、42.1%,P值均<0.01),而皮疹反复发作>1年(32.5%)、高血压(22.7%)、肾损伤(32.7%)的构成比均显著高于未成年组(15.6%、6.7%、8.5%,P值分别<0.01、0.05)。两组患者均有系膜细胞增生表现(100%),但成年组节段硬化(37.0%)、间质纤维化(45.5%)、小管萎缩(50.6%)、毛细血管内增生(39.0%)、毛细血管壁改变(24.0%)、动脉硬化(19.5%)、单纯IgA沉积(53.2%)的构成比均显著高于未成年组(15.6%、21.1%、12.2%、15.6%、3.3%、1.1%、32.2%,P值均<0.05),而IgA+IgM沉积(35.7%)、IgA+IgM+IgG沉积(9.1%)、IgA+IgG沉积(1.9%)的构成比均显著低于未成年组(50.0%、11.1%、4.4%,P值均<0.05)。两组间临床分型构成的差异无统计学意义(P>0.05),均以肾炎综合征为主,其次为肾病综合征,单纯血尿者较少。结论成年HSPN患者的临床和病理表现均较未成年患者严重,提示其预后可能较差。

抗菌肽在脓毒症治疗中的应用进展

脓毒症是一种严重的全身炎症反应综合征,临床上常见于感染、大面积烧伤和外科术后患者;可继发脓毒性休克及多器官功能衰竭,病死率高,预后较差,目前尚无有效的治疗手段。传统的抗生素在杀伤细菌的过程中可使脂多糖等致炎因子大量释放入血,进一步加剧免疫系统的失调,而近年来多重耐药菌的出现更是为脓毒症的治疗带来严峻的挑战。抗菌肽是一类两亲性阳离子多肽,对细菌、真菌及病毒等具有广泛的杀伤作用,同时能够中和内毒素,并通过其免疫调节作用抑制炎症细胞因子的产生,在脓毒症的治疗中展现出了良好的应用前景。该文综述了抗菌肽在脓毒症治疗中的应用进展及相关分子机制。

动静脉内瘘成形术前静脉内膜增生机制的探讨

目的近期研究发现终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者于动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)成形术前就已经发生不同程度的静脉内膜增生,本研究对此进行相关机制的探讨。方法分别筛选出首次进行AVF成形术静脉增生内膜8例(简称AVF成形术组),需要进行AVF修补术静脉增生内膜8例(简称AVF修补术组),2组分别进行免疫组织学研究,主要包括平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)、波形蛋白(Vimentin)、结蛋白(Desmin)以及I型血小板结合蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶(a disintegrin-like and metalloproteinase with thrombospondin type l motifs-1,ADAMTS-1)。结果 AVF成形术组的增生内膜层出现平滑肌细胞浸润,大部分表型为SMA+、Vimentin+、Desmin-的成肌纤维平滑肌细胞(myofibroblasts),少部分表现为SMA+、Desmin+、Vimentin-的收缩型平滑肌细胞(contractile smooth muscle cells);而AVF修补术组的增生内膜中,几乎所有的平滑肌细胞表型均为SMA+、Vimentin+、Desmin-的成肌纤维平滑肌细胞。AVF成形术组中ADAMTS-1表达均阴性,AVF修补术组仅1例出现ADAMTS-1阳性表达。结论成肌纤维平滑肌细胞是参与AVF术前静脉内膜增生的重要角色,阻断该平滑肌细胞表型的转化及迁移可能是治疗内膜增生的一个有效方法。

缺血预处理在急性肾损伤中的应用进展

急性肾损伤在住院患者特别是重症患者中有着较高的发病率和病死率,常继发于重大心血管手术、造影剂使用及肾移植后。而缺血处理作为一种内源性保护机制,通过数次短暂的缺血/再灌注预刺激,增强了机体对随后严重缺血打击的耐受性,有望成为预防和减轻急性肾损伤的新型治疗策略。本文综述了缺血预处理的研究进展,探讨了可能的保护机制及其在急性肾损伤中的应用价值。

股静脉半永久双腔导管在维持性透析患者中的临床应用

目的探讨股静脉半永久留置导管在维持行透析(MHD)患者中的临床应用。方法将10例行股静脉半永久双腔导管留置的患者,与同期颈内静脉双腔导管留置患者52例做对比,观察两组患者的导管使用寿命、并发症、透析血流量及透析充分性等指标。结果股静脉组留置时间>6个月者为70.0%(7/10),颈内静脉留置时间>6月者为86.5%(45/52);两组间导管感染和导管功能不良等并发症方面并无明显统计学差异(P>0.05);导管血流量和透析充分性在两组间亦无明显统计学差异(P>0.05)。结论在血管条件不佳或一般情况较差、留置颈内静脉困难的透析患者中,股静脉留置半永久性导管亦可以是一种较为理想的选择。

一种“二阶段补钙模型”在RCA-CVVH中的临床应用

目的基于"二阶段补钙模型"建立补钙方程并加以临床实践,以更加简便、有效的推广枸橼酸抗凝技术。方法选取上海交通大学医学院附属第九人民医院行肾脏替代治疗的患者共50人、共进行有效局部枸橼酸抗凝下连续静脉静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration under regional citrate anticoagulation,RCA-CVVH)计156例次,其中连续静脉静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration,CVVH)采用前稀释模式、低碱无钙置换液,置换液速度4L/h,治疗时间6~8h。循环管路动脉端输注血液保存液-a(anticoagulant citrate dextrose solution-a,ACDa),枸橼酸以4~4.5mmol/L血浆流量速度输入;静脉端补充5%氯化钙,补钙速率利用"二阶段补钙模型"计算得出。在CVVH治疗过程中观察滤器凝血程度,并且每2~3h用i Stat生化仪监测动脉端、滤器前的游离钙水平,留取动脉端1ml血液检测总钙水平,并计算得出动脉端总钙/离子钙水平。结果在156例CVVH中,RCA抗凝有效占总次数的96.79%(151/156),抗凝效果理想;90.4%的管路滤器前离子钙浓度在0.2~0.4mmol/L,均在目标范围内;90.5%的管路动脉端离子钙监测结果均在1.0~1.2mmol/L;97.14%的体内总钙与离子钙比值结果<2.5,无枸橼酸蓄积倾向;熟练应用"二阶段补钙方程"可明显减少离子钙监测频率,减少人力、物力、财力。结论二阶段补钙模型有效性、安全、简便,具有良好的临床实用性。

血液净化在主动脉骑跨栓手术治疗中的疗效观察

目的探讨血液净化治疗联合手术治疗急性腹主动脉骑跨栓患者的疗效.方法总结和分析 10 例腹主动脉骑跨栓塞治疗的临床资料,所有的患者均采用双侧股动脉切开＋Forgaty导管手术,术中开始床边血液净化治疗,观察疗效.结果10 例患者中1 例死亡,1例因手术效果欠佳放弃治疗自动出院,所有患者均未发生现骨-肌筋膜室综合征,无-例截肢患者.结论术中开始血液净化治疗可提高腹主动脉骑跨栓塞的治愈率、降低死亡率、致残率.

血清前白蛋白预测急性肾小管坏死患者预后的前瞻性队列研究

目的：本研究旨在评价血清前白蛋白对住院期间发生急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）患者的预后影响。方法：本研究前瞻性入选自2012年02月至2014年06月在上海交通大学医学院附属第九人民医院住院期间发生急性肾损伤患者。采用Cox比例风险模型来评估血清前白蛋白与急性肾损伤患者90天死亡风险的关系。结果：本研究一共入选住院期间急性肾损伤患者348例，根据全体患者血清前白蛋白的中位数，分为低血清白蛋白组（〈13.6mg/dl组）和高血清白蛋白组（≥13.6mg/dl组），低血清前白蛋白组90天死亡率为48.3%，而高血清前白蛋白组为29.3% （P = 0.001）。在校正了年龄、性别、C反应蛋白水平、血清白蛋白、血红蛋白、Liano评分和胆固醇后，Cox比例风险模型显示，低血清前白蛋白组住院AKI患者的90天全因死亡的风险比（Harazd ratio, HR）为2.10 （95%CI： 1.26-3.51, P 〈 0.01）。并且每增加5mg/dl血清前白蛋白，90天死亡率降低24% （HR = 0.76; 95%CI： 0.61-0.94）。结论：血清前白蛋白是住院期间发生AKI患者全因死亡的独立危险因素。

院内老年急性肾损伤患者的临床特点及预后危险因素分析

目的探讨院内老年急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者的临床特点及短期预后。方法本研究收集2013年1月-2014年9月上海市第九人民医院住院期间发生AKI患者的临床资料，分析老年患者发生AKI的临床特点及90天死亡的危险因素。结果共纳入368例院内AKI患者，老年AKI患者201例，90天死亡率34．8％，非老年AKI患者167例，90天死亡率33．5％。感染及肾脏缺血是老年AKI患者的最常见病因。多因素COX风险模型分析显示，血小板（HR 0．996，95％CI0．993-0．999，P=0．005）、C反应蛋白（HR 1．011，95％CI1．0061．015，P〈0．001）、平均动脉压（HR 0．981，95％CI0．967～0．996，P=0．001）、APACHE II评分（HR 1．053，95％ CI 1．023～1．084，P〈0．001）、伴AKI合并症（HR2．406，95％ci 1．220-4．745，P=0．011）是老年AKI患者90天死亡的独立危险因素。结论低血小板、低平均动脉压、高C反应蛋白、高APACHE II评分及AKI合并症为住院老年AKI患者短期死亡的独立危险因素。

透析滤器膜材料中双酚类化合物水平的研究

目的测定透析滤器膜材料中4种双酚类化合物的水平。方法选择聚醚砜膜、聚砜膜、聚酰胺膜。采用粉碎方法,用高效液相色谱(HPLC)检测3种透析膜材料中4种双酚类化合物(双酚A、双酚B、双酚S、双酚F)含量;使用微型滤器和小型蠕动泵进行不同膜材料透析滤器的体外洗脱实验,采用紫外法和荧光法测定渗出的双酚A、双酚B、双酚S、双酚F含量。结果在膜材料定量检测实验中,聚砜膜中以双酚A[(20.860±1.180)μg/g]为主,还有少量的双酚F[(0.842±0.082)μg/g]和微量的双酚B[(0.301±0.099)μg/g];聚酰胺膜中检出了双酚A[(18.700±2.877)μg/g],同时也检出少量的双酚B[(0.274±0.078)μg/g];聚醚砜膜检出双酚S[(0.013±0.007)μg/g]和双酚B[(2.043±0.397)μg/g]。在透析滤器体外洗脱实验中,聚醚砜膜主要洗脱出双酚S,聚砜膜和聚酰胺膜主要洗脱出双酚A。结论不同透析膜中含有双酚A以外的双酚类化合物,并有释放入血液的可能,那些声称不含双酚A的医用耗材仍然值得关注。