浅析风险调整在医院内部绩效考核指标体系中的作用

按照国家新医改政策的相关要求,如何在医院内部绩效管理时,进行规范科学的绩效考核,如何合理有效确定各科室医疗质量、诊疗难易度等关键问题,是横亘在医院管理者面前的重要问题。本文对风险调整做了简单的介绍,并回顾了风险调整作为一种研究工具在国外的发展应用现状,并认为在我国医院内部绩效考核中同样应引入风险调整的评价方法,提出现阶段国内所采用的风险调整方法较为简单,应采用混合因素风险调整,以纳入更多的影响因素进行评价。

电视胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌34例疗效观察

对34例Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌患者在电视胸腔镜辅助下行小切口肺叶切除术及肺门纵隔淋巴结清扫。结果3例术中因血管粘连将切口扩大至12～15cm。全组无支气管残端瘘、支气管胸膜瘘。随访1 a肿瘤复发率及转移率与常规术式开胸者相比,P均〉0.05。认为电视胸腔镜辅助下行小切口肺叶切除术及肺门纵隔淋巴结清扫治疗早中期非小细胞肺癌疗效确切,可明显减少患者的手术创伤。

双探头符合线路^(18)氟-脱氧葡萄糖单光子计算机断层显像术诊断非小细胞肺癌淋巴结转移的初步研究

目的初步探讨^(18)氟-脱氧葡萄糖(^(18)F-FDG)双探头符合线路(DHC)单光子计算机断层显像术(SPECT)显像与CT同机图像融合对非小细胞肺癌(NSCLC)淋巴结转移分期的诊断价值。方法44例确诊为NSCLC患者1个月内均行^(18)F-FDG DHC-SPECT/CT显像及胸部增强螺旋CT检查,2周内完成外科手术和病理学检查。^(18)F-FDG DHC-SPECT/CT显像经过全能量X线衰减校正,并采用有序子集最大期望值法(COSEM)迭代重建后,将同机CT图像与符合线路图像(正电子发射断层显像术,PET)进行图像融合,获得横断面、矢状面、冠状面三维断层图像。再采用视觉分析法和利用感兴趣区(ROI)技术的半定量分析计算病变淋巴结(L)与周围纵隔组织(N)的摄取比值R(L/N)。将^(18)F-FDG DHC-SPECT/CT显像及胸部增强螺旋CT检查对肺癌淋巴结转移分期的诊断结果均与病理结果进行比较。结果以摄取比值R≥1．5为判断标准,诊断肺癌淋巴结转移的灵敏度为75．0%(15/20例)、特异度为91．7%(22/24例)、准确率为84．1%(37/44例)、阳性和阴性预测值分别为88．2%(15/17例)和81．5%(22/27例)。15例^(18)F-FDG显像为阳性的转移淋巴结的ROI分析最大摄取比值为9．4,最小为1．6。结论^(18)F-FDG DHC-SPECT/CT显像对肺癌的纵隔淋巴结、锁骨上淋巴结转移分期诊断具有较高的灵敏度、特异度和准确率,可为临床制定治疗方案、观察疗效和疾病分期提供重要的临床依据。

不同用药模式的罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵对骨骼肌成人型乙酰胆碱受体的作用

目的研究不同用药模式下罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵对神经肌肉接头后膜成人型乙酰胆碱受体(-εnAChR)的作用,以探讨肌松药的作用机制。方法通过脂质体转染法在HEK293细胞表达ε-nAChR。分别研究预先给予肌松药和同时给予肌松药和乙酰胆碱混合液两种模式下,罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵各药对ε-nAChR的作用。结果两种用药模式的罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵均呈浓度依赖性抑制-εnAChR。两种用药模式的维库溴铵对-εnAChR作用的IC50值无统计学差异(P>0.05),罗库溴铵和阿曲库铵预先给予对-εnAChR抑制的IC50值明显大于同时给药(P<0.05)。预先给予罗库溴铵和阿曲库铵的内向电流达峰时间比同时给予模式的显著延长(P<0.05)。低浓度维库溴铵在两种给药模式下的内向电流达峰时间无统计学差异(P>0.05),高浓度预先给予组达峰时间明显延长(P<0.05)。两种给药模式相比较,罗库溴铵、维库溴铵和阿曲库铵对ACh激发ε-nAChR内向电流衰减的时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论曲库铵除竞争性阻滞ε-nAChR外,还表现对ε-nAChR开放离子通道阻滞;维库溴铵以竞争性阻滞-εnAChR为主;罗库溴铵则除竞争性阻滞-εnAChR外,还可能有其他非竞争性阻滞机制。

下颈椎骨折脱位手术方式的初步探讨

[目的]探讨下颈椎骨折脱位合理的手术方式及相关处理。[方法]回顾性分析自2006年2月-2008年8月，分别采用颈椎前路、后路、前后联合入路减压、植骨内固定治疗颈椎骨折脱位23例，其中前路手术12例，后路手术7例，前后联合入路4例，观察手术前后神经功能恢复、脱位纠正、椎体高度恢复、植骨融合等情况，评估手术疗效。[结果]术后随访5—32个月，平均18个月，所有病例术后神经症状无加重；7例完全截瘫患者（神经功能Frankel A级）无任何恢复，14例不完全截瘫患者中，5例Frankel B级恢复到Frankel C级，4例Frankel C级恢复到Frankel D级，3例Frankel D级恢复到Frankel E级，2例Frankel D级术后仍为Frankel D级；2例Frankel E级术后无加重。Frankel分值平均由术前的1．6增加到术后2．1（P〈0．05）；所有病例均复位、颈椎椎体高度恢复；椎体间植骨全部融合，平均融合时间为3．5个月；术后X线片上提示钢板位置正常，椎体螺丝钉尤折断及松动，无植骨块松动和脱出。[结论]对于下颈椎骨折脱位来说，应当根据不同的伤情采取合理的手术方式。前路手术可以直接处理损伤椎间盘、即刻消除颈椎不稳；后路手术叮以直接解除关节绞锁、脱位，但需排除颈椎间盘损伤的存在，以免在复位时加重脊髓损伤；前后联合入路可以同时处理脱位和损伤椎间盘，但手术创伤和风险较大，应有充分的认识和准备。

肠道微生态与肾脏疾病

肠道微生态也就是我们通常所说的＂肠道菌群＂,这类微生物数量超过人体自身细胞的10倍以上,对营养物质代谢、人体自身发育、免疫及疾病的产生等方面都有极其重要的作用。近年来,很多研究结果都表明肠道微生物和多种疾病发病直接相关,如癌症、肥胖、神经变性疾病等。我们也发现慢性肾脏病（CKD）患者存在着肠道微生态的改变,

经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石治疗复杂性肾结石

目的:评价经后中组肾盏径路行微创经皮肾取石(MPCNL)术处理复杂性肾结石的疗效.方法:从2002年6月～2004年7月采用经后中组肾盏径路行MPCNL处理复杂性肾结石患者152例.结果:术后结石清除率为86.18%(131/152例,包括一期多次取石),一期结石完全清除率达65.28%.仅15例(9.87%)接受辅助的ESWL治疗,6例(3.95%)需要重建另一通道再行MPCNL治疗.结论:经后中组肾盏径路行MPCNL治疗复杂性肾结石安全高效,有很高的结石清除率;残留结石可联合ESWL来提高疗效.

Notch1和多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1在糖尿病小鼠视网膜中的表达

背景 多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶-1（PARP-1）在糖尿病视网膜病变（DR）发生过程中具有重要作用,而Notch1是生物体重要的信号转导通路,可能参与对视网膜新生血管性疾病的拮抗过程,Notch1是否参与了DR的发生还未得到证实. 目的 探讨Notch1、Dll4、PARP-1、Akt、核因子-κB（NF-κB）及caspase-3在糖尿病小鼠视网膜组织及高糖视网膜血管内皮细胞（RVECs）中的表达. 方法 建立糖尿病小鼠模型,应用免疫组织化学法和Western blot法检测Notch1、Dll4、PARP-1、Akt、NF-κB及caspase-3在糖尿病小鼠视网膜组织及RVECs的表达.结果 Notch1、Dll4、p-Akt在糖尿病小鼠视网膜组织中的表达量比正常对照组明显降低,而PARP-1、caspase-3在糖尿病小鼠视网膜组织中的表达量比正常对照组明显增加,差异均有统计学意义（均P＜0.05）,但NF-κB的表达量无明显变化,差异无统计学意义（t=0.748,P=0.530）.RVECs中Notch1、p-Akt的表达量随葡萄糖浓度的增高而增加,而剪切型PARP-1、caspase-3的表达量则随葡萄糖浓度的增高而降低,在葡萄糖浓度为30 mmol/L时上述变化最显著,与正常对照组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）,而NF-κB的表达量无明显变化. 结论 在糖尿病小鼠视网膜中,剪切型PARP和caspase-3蛋白的表达上调,但Notch1、p-Akt蛋白的表达量下调.剪切型PARP和caspase-3表达量随葡萄糖浓度的增高而增加,Notch1、p-Akt则相反.

自体骨髓干细胞移植对心力衰竭患者近期心功能的影响

目的：心肌细胞在人类出生后已几乎失去增殖能力。增加具有完整收缩功能的心肌细胞数目是治疗心力衰竭所致心肌损伤的关键.实验拟进一步观察和验证自体骨髓干细胞移植对心力衰竭患者近期心功能的影响。方法：①对象：选取2003—10／2005-06苏州大学附属第四医院胸心外科收治的23例急性心肌梗死患者，随机数字表法分为心肌梗死细胞移植组7例，心肌梗死对照组16例。另选取2003—10／2005-06收治的11例严重风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并全心衰竭女性患者为二尖瓣病变细胞移植组，以2001-10／2003-10收治的同类疾病女性患者10例为二尖瓣病变瓣膜置换组。以上4组患者术前均依靠大剂量正性肌力药物和利尿剂维持心功能，患者及其家属对治疗均签署知情同意书，实验经医院医学伦理委员会批准。②实验方法：无菌条件下在骼前上棘抽取骨髓25mL，用DMEM完全培养基分离培养骨髓干细胞，贴壁筛选法进行纯化的。细胞达80％融合时用胰酶消化传代。取第3代细胞用于移植，浓度调整为1．5×10^10L^-1,心肌梗死细胞移植组将自体骨髓干细胞悬液自左、右冠状动脉注入5mL。心肌梗死对照组患者仅行常规治疗。二尖瓣病变细胞移植组患者在二尖瓣置换术中将自体骨髓干细胞悬液自左、右冠状动脉注入，同时行心肌内注射，每点注射0．1-0．2mL，间距2cm，注入量共5mL。二尖瓣病变瓣膜置换组单纯行二尖瓣置换术。③实验评估：细胞移植前后通过心脏超声以及核素显像方法全面评价心功能。结果：4组患者均完成3个月随访。①自体骨髓干细胞移植对急性心肌梗死心功能的影响；与心肌梗死对照组比较，术前10d及术后2周心肌梗死细胞移植组射血分数、心输出量、心肌梗死面积均基本相似（P〉0．05）；术后4，6，8周射血分数、心输出量均显著提高（P〈0．01），心肌梗死面积均显著缩小（P〈0．01）。②自体骨髓干细胞移植对风湿性二尖瓣病变心功能的影响；与二尖瓣病变瓣膜置换组比较，二尖瓣病变细胞移植组术后4周射血分数和心输出量均明显提高（t=3．97，P〈0．01；t=3．61。P〈0．01），至术后8周差异最为明显。提高效果均显著优于术后4周（t=2．91,P〈0．05：t=2．64,P〈0．05）。结论：自体骨髓干细胞移植可明显改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死患者的心功能，辅助用于风湿性二尖瓣并发心力衰竭患者的外科治疗亦能对心功能有所提高。

也谈中药现代化

中药现代化是中药走向国际市场的必由之路。国内研究已取得较大成就,内容有中药材、中药饮片和剂型的现代化等多方面。但是,也存在一些问题,如对中药现代化的认识不够、基础研究薄弱等,有待解决。

丙泊酚对胎儿型和α7烟碱型乙酰胆碱受体的作用

目的:通过重组受体,观察丙泊酚对胎儿型乙酰胆碱受体和神经型α7乙酰胆碱受体的作用。方法:通过脂质体转染法在HEK293细胞表达胎儿型或α7乙酰胆碱受体。应用全细胞电压-膜片钳技术研究不同浓度(0.1μmol/L～3mmol/L)丙泊酚对2种受体亚型的影响。结果:临床相关浓度丙泊酚对100μmol/L乙酰胆碱激发胎儿型和α7乙酰胆碱受体的电流均有抑制作用。不同浓度丙泊酚对胎儿型或α7乙酰胆碱受体电流抑制作用比较差异无统计学意义(P>0.05)。相同浓度丙泊酚对胎儿型乙酰胆碱受体抑制大于对α7乙酰胆碱受体的抑制(P<0.05)。结论:丙泊酚对γ-nAChR和a7-nAChR都有抑制作用,抑制程度与丙泊酚的浓度无关。

选择性环氧合酶-2抑制剂Celebrex对胰腺癌PGE2和血管内皮因子表达的影响

目的:观察选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂Celebrex对裸鼠胰腺癌PC-3细胞株移植瘤生长和肿瘤组织VEGF和PGE2表达的影响.方法:观测Celebrex对移植瘤生长的影响,并采用放射免疫测定(RIA)和酶联免疫黏附测定(ELISA)检测裸鼠移植瘤组织中PGE2和VEGF的表达.结果:治疗组移植瘤生长曲线较对照组明显低平.对照组移植瘤近似体积为0.438 cm3,治疗组为0.212 cm3(抑瘤率为51.6%,P＜0.05).PGE2表达,对照组为66±12 ng/g,治疗组为29±5 ng/g,两组间表达有非常显著性(P＜0.01).VEGF表达,对照组1.11±0.11μg/g,治疗组0.66±0.11μ/g,VEGF抑制率为40.6%,两组间有显著性差异(P＜0.05).结论:COX-2可能参与了肿瘤新生血管的生成,而PGE2可能在该过程中起着重要的介导作用,选择性COX-2抑制剂Celebrex则具有抑制肿瘤生长和对抗肿瘤新生血管生成的作用.

如何提高慢性肾脏病患者对低蛋白饮食的依从性

根据流行病学调查结果,目前我国慢性肾脏病（CKD）的患病率为10.8%。随着高血压病和糖尿病的患病人数逐年增加,可预见我国CKD患病率将持续增高,产生巨大的经济负担和社会负担。低蛋白饮食是CKD一体化治疗的重要组成部分,有助于延缓CKD进展、推迟开始肾脏替代治疗的时间。本文将结合笔者的临床经验和文献资料,探讨如何提高CKD患者对低蛋白饮食的依从性。

盆腔炎性疾病误诊为子宫内膜异位症29例临床分析

目的探讨不同临床指标在鉴别盆腔炎性疾病(PID)后遗症与盆腔子宫内膜异位症(EM)中的作用。方法回顾性分析29例临床误诊为子宫内膜异位症的盆腔炎性疾病后遗症患者的临床资料,并以同期72例子宫内膜异位症患者为对照,单变量和多变量分析不同临床指标在鉴别诊断中的作用。结果无继发痛经、无性交痛、无骶韧带痛性结节、慢性腹痛和初潮年龄≥14岁诊断PID的敏感性分别为72.4%、96.6%、86.2%、65.5%和69.0%,特异性分别为58.3%、20.8%、59.7%、62.5%和54.2%。组合指标中,敏感性较高的为无继发痛经或无性交痛、无骶韧带痛性结节或无性交痛、慢性腹痛或无性交痛、初潮年龄≥14岁或无性交痛、慢性腹痛或无骶韧带痛性结节,其敏感性分别为100%、100%、96.6%、96.6%和96.3%;特异性较高的组合指标有慢性腹痛和无骶韧带痛性结节、慢性腹痛和无继发性痛经、慢性腹痛和初潮年龄≥14岁,其特异性为88.9%、86.1%和83.3%。多变量分析慢性盆腔痛、初潮年龄和骶韧带痛性结节3项指标选入了最终方程,回归方程式为:子宫内膜异位症的可能性=1/[1+e-(5.591-1.75×慢性盆腔痛有/无-0.355×初潮年龄+2.482×骶韧带痛性结节有/无)],以0.5为判别分界点,公式的准确率为82.3%。结论规范的临床检查有助于减少子宫内膜异位症的误诊。

阴茎假体植入术治疗勃起功能障碍

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）严重影响成年男子的的生活质量与自尊，并成为成年男子心身健康的预警信号。据统计，约1500～3000万美国男性患有不同程度ED。在我国，保守估计约有800～1000万ED患者。尽管高选择性磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂治疗ED取得重大进展，但据Moncada等的研究报告，至少25％～30％ED患者对口服药物治疗无显著效果，大约10％～15％ED病人对海绵体注射治疗无反应。因此，阴茎假体植入术作为治疗ED的三线疗法，仍有重要的临床意义。阴茎假体植入成功率在95％以上，ED患者满意程度在80％～90%之间，其性伴侣满意程度在70％～80％。Rajpurkar等研究表明，ED患者植入阴茎假体后，在勃起能力及性满意度方面均优于口服西地那非和阴茎海绵体内注射治疗。

重视肥胖相关性高血压的血管评估及管理

早在19世纪20年代，人们就已经认识到肥胖与高血压的密切关系。1948年世界卫生组织正式将肥胖症列入疾病名单，并认为肥胖是高血压、2型糖尿病等多种疾病的危险因素。随着社会的发展，肥胖已经成为重要的公共卫生问题。根据世界卫生组织的统计，2008年全球共有14亿的超重人群，5亿的肥胖人群。

维生素D受体基因ApaⅠ多态性与终末期肝病患者骨代谢的相关性研究

目的探讨维生素D受体（VDR）基因Apal位点多态性与终末期肝病患者骨代谢的关系。方法选择72例终末期肝病患者，并以50例原发性骨质疏松和骨量减少患者作为对照组。采用聚合酶链反应和限制性片段长度多态性技术（PCR-RFLP）检测VDR基因ApaⅠ位点多态性，双能X线吸收仪（DXA）检测腰椎（L1～4）及股骨颈骨密度（BMD），并检测骨代谢相关指标，包括甲状旁腺激素（PTH）、骨钙素（BGP）、血钙（Ca）、血磷（P）、尿钙（uCa）、尿肌酐（uCr）。结果①Apa Ⅰ多态性等位基因频率分布符合Hardy—Weinberg定律，终末期肝病组基因型分布为AA（12．5％）、Aa（34．7％）、aa（52．8％）；对照组基因型分布为AA（10．0％）、Aa（36．0％）、aa（54．0％）。基因型分布频率两组间差异无统计学意义（P〉0．05）。②终末期肝病组中，ApaⅠ基因型与L1～4及股骨颈BMD相关（P〈0．01），AA基因型L1-4及股骨颈的BMD显著高于aa型（P〈0．05）。对照组中，ApaⅠ基因型与L1-4及股骨颈BMD均无明显相关性。③终末期肝病组中，ApaⅠ基因型与BGP水平相关，AA基因型的BGP水平高于aa型（P〈0．05）；ApaⅠ基因型与PTH、血Ca、血P及uCa／Cr水平差异无统计学意义。结论终末期肝病患者VDR基因ApaⅠ位点多态性与BMD及BGP水平均相关，ApaⅠ位点多态性与终末期肝病患者骨代谢存在相关性。

慢性心房颤动的导管消融治疗

慢性心房颤动(房颤)的发生和维持机制远较阵发性房颤复杂,导管消融治疗方法还在不断完善和优化,消融策略应包括针对房颤触发灶和维持基质的更广泛的消融方法,包括肺静脉前庭消融隔离、复杂碎裂电位消融和线性消融的阶梯式复合消融方法,可提高慢性房颤治疗的有效性。在目前的认识和技术条件下,慢性房颤的导管消融治疗应在有经验的中心完成。

肝细胞生长因子对人视网膜色素上皮细胞表型的影响

目的探讨肝细胞生长因子(HGF)对人视网膜色素上皮(RPE)细胞形态及细胞表面抗原的影响。方法体外培养人RPE细胞,分别采用0.4%小牛血清和重组人HGF因子刺激人RPE细胞,应用相差显微镜观察细胞形态变化;免疫组织化学方法检测细胞表面抗原细胞角蛋白、波形蛋白、成纤维细胞特异性蛋白-1(Fsp-1)的表达变化;采集经HGF(20ng/mL)刺激后0、12、24、48h的RPE细胞应用RT-PCR方法观察Fsp-1 mRNA的表达变化。结果体外培养的人RPE细胞,在含0.4%小牛血清培养液中呈多角形,贴壁生长融合后呈铺路石样;细胞角蛋白的表达阳性率为89.7%,波形蛋白阳性率为100%,Fsp-1阳性率为45.3%。HGF(20ng/mL)刺激24h后,细胞呈长梭形,具有成纤维细胞形态特征;细胞角蛋白阳性率为50.1%(χ2=38.1,P<0.01),Fsp-1阳性率为91.2%(χ2=48.62,P<0.01),而波形蛋白表达无明显变化。HGF作用后,Fsp-1 mRNA表达升高(F=13.761,P=0.002)。结论HGF促进人RPE细胞向成纤维细胞的表型转化,提示HGF在RPE细胞上皮-间质转化过程中起重要作用。