小剂量促肾上腺皮质激素刺激实验在危重病患儿肾上腺功能评估中的作用

目的探讨小剂量（1μg/1．73m2）促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激实验在儿童危重症相关性肾上腺皮质功能障碍（CIRCI）评估中的意义。方法对收入上海交通大学附属儿童医院儿童重症监护病房（PICU）患儿24h内测定血液基础皮质醇（To）后，静脉注射ACTH（1μg/1．73m2），30min后测定刺激后血液皮质醇（t）水平，根据％和皮质醇增值（△max=T1-T0）判断肾上腺功能，以T0〈10μg/dL或△max≤9μg/dL为判断肾上腺功能障碍标准。结果95例患儿中，严重感染35例，非感染重症患儿30例，大手术患儿30例，总病死率为12．6％（12／95）。CIRCI发生率55．8％（53／95），其中重症感染组、非感染重症组、大手术组患儿CIRCI发生率分别是60％、53．3％和53．3％，差异无统计学意义（P〉0．05）。重症感染组、非感染重症组、大手术组、％和T0分别为（37．17±47．35）μg/dL、（31．52±52．78）斗∥dL、（28．61±17．45）μg/dL和（50．26±48．21）μg/dL、（58．56±73．21）μg/dL、（42．41±13．56）μg/dL，3组差异无统计学意义（P〉0．05）。CIRCI组和正常皮质醇反应组患儿病死率分别是7．5％和19．O％（P〉0．05）。T0和T1水平与儿童危重病例评分（PCIS）有关（P〈0．05）。结论危重症患儿存在肾上腺功能障碍，CIRCI发生率较高，小剂量ACTH刺激实验可以作为肾上腺功能功能判断的依据。本研究未发现危重病患儿CIRCI与病死率的显著相关性。

肾替代治疗用于儿童危重症合并液体超载的时机与方法

液体超载(FO)与危重症预后相关。儿童危重症FO发生率约为1/3,FO≥20%是预后不良的危险因素。肾替代治疗(RRT)或连续性肾替代治疗(CRRT)通过超滤达到液体平衡,是改善严重FO的重要辅助措施。RRT或CRRT用于危重患儿的辅助治疗需考虑基础疾病、FO程度及合并症等,对净超滤的强度进行个体化设置。

特异性促炎症消退介质在重症感染免疫调节中的研究进展

特异性促炎症消退介质(specialized proresolving mediators,SPMs)是一类由必需脂肪酸衍生而来的脂质介质,具有抗炎/促消退作用。SPMs主要包括脂氧素(lipoxin)、消退素(resolvin)、保护素(protectin)和胞壁质(maresin)。不同种类的SPMs可结合不同受体,如甲酰肽受体2(ALX/FPR2)、G蛋白耦联受体32(DRV1/GPR32)、G蛋白耦联受体18(DRV2/GPR18)或趋化因子样受体1(ERV1/CMKLR1),经核因子-κB、信号传导和转录激活因子、丝裂原活化蛋白激酶信号通路,通过限制中性粒细胞迁移浸润,调节炎性细胞因子表达,增强巨噬细胞吞噬作用发挥促炎症消退作用。SPMs分子在危重疾病严重程度、预后预测和临床干预效能方面具有潜在临床价值。本文就SPMs在重症感染免疫炎症反应中的作用及潜在临床价值作一综述。

床旁连续性血液净化救治儿童急性肺损伤和呼吸窘迫综合征

目的 探讨床旁持续性血液净化（continuous blood purification,CBP）治疗在救治危重病儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（acute lung injury/acute respiratory distress syndrome,ALI/ARDS）中作用.方法 2006年6月至2011年5月,我院共收治ALI/ARDS患儿147例,对其中32例在常规治疗基础上进行CBP治疗.模式为连续性静-静脉血液滤过透析（continuous vein-vein hemodialysis/filtration,CVVHDF）,置换液＋透析液剂量为35 ～100 ml/（kg·h）.观察CBP治疗患儿呼吸指数（ FiO2/PO2）、动态肺顺应性（Cdyn）、血气指标、机械通气参数、血管活性药物剂量和肺部X线等指标变化,比较病死率.结果 143例中,男89例（60.5％）,女58例（39.5％）,平均年龄（43.4±36.7）个月.死亡54例,总病死率为36.7％.ALI/ARDS原因主要为重症肺炎、严重脓毒症和白血病及肿瘤性疾病.CBP治疗组病情程度评分较非CBP治疗组严重,PRISMⅢ分别为15.3和12.7（P＜0.05）,儿童危重评分分别为66.8 ±19.3和74.6±17.7（P ＜0.05）.CBP治疗平均持续时间为52 h（12～232 h）.CBP治疗后2 h PaO2/FiO2和Cdyn有改善,较治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）,X线见肺部渗出减轻,呼吸机参数中吸入氧指数（FiO2）吸气峰压（PiP）和呼吸末正压（PEEP）可以下调,合并MODS或休克患儿血管活性药物剂量逐渐下调.CBP治疗组和非CBP治疗组病死率分别为37.5％和36.5％,差异无统计学意义（P＞0.05）,两组平均机械通气时间差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 CBP辅助治疗ALI/ARDS患儿可以减轻肺水肿,改善PaO2/FiO2和Cdyn,及时下调机械通气参数,达到改善肺部病变的作用,可能是ALI/ARDS治疗有发展潜力的治疗手段.

连续性肾替代治疗联合体外膜肺氧合救治儿童心肺衰竭的疗效观察

目的 探索体外膜肺氧合（ECMO）联合连续性肾替代治疗（CRRT）抢救儿童心肺功能衰竭的疗效.方法 回顾性总结2015年12月至2017年11月,上海交通大学附属儿童医院14例心肺功能衰竭合并急性肾损伤（AKI）或液体超载患儿接受ECMO联合CRRT患儿（ECMO＋CRRT组）的资料,并以同期未联合使用CRRT的ECMO治疗11例患儿（ECMO组）作为对照,比较两组病情、并发症及治疗结局,两组间比较采用t检验或非参数秩和检验.结果 25例ECMO治疗患儿,男15例、女10例,年龄9（1-117）月龄,体重10（2-42）kg.ECMO支持平均治疗时间199.2 h.14例ECMO＋CRRT组患儿中CRRT连接于ECMO管路中12例,独立运行2例,CRRT持续时间平均78.6 h.ECMO＋CRRT组血肌酐高于ECMO组[53（22-126）比29（12-92）μmol/L,Z=-2.208,P=0.043].ECMO＋CRRT组患儿ECMO支持时间较ECMO组长,但差异无统计学意义[（257±203）比（122±83）h,t=-2.062,P=0.051],治疗期间ECMO＋CRRT组血小板降低发生率高于ECMO组（10/14比3/11,χ^2=4.812,P=0.028）.ECMO＋CRRT组撤机成功和出院存活分别为9例和8例,ECMO组撤机成功8例,出院存活8例,组间比较差异均无统计学意义（χ^2=0.203、0.659,P=0.652、0.417）.结论 儿童心肺衰竭ECMO治疗期间,联合使用CRRT治疗AKI和液体超载是安全有效的方法.

心型脂肪酸结合蛋白在儿童严重脓毒症及脓毒性休克中的意义

目的探讨心型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid-binding protein，H-FABP）对儿童严重脓毒症及脓毒性休克患者心肌损伤和预后的预测价值。方法前瞻性观察2016年10月至2017年9月上海交通大学附属儿童医院重症医学科（pediatric intensive care unit，PICU）收治的严重脓毒症及脓毒性休克患儿共78例。其中，严重脓毒症33例（42．3％），脓毒性休克45例（57．7％）。依据28d生存情况分为死亡组（14例）与存活组（64例）。收集患者性别、年龄、体质量指数、儿童死亡危险评分（PRISMⅢ）等基本资料，测定人PICU6h内血浆H-FABP，N末端脑钠利肽（B-type natriuretic，NT-BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponinI，cTnI）、乳酸脱氢酶（1actate dehydrogenase，LDH）、血乳酸（1actic acid，Lac）等指标。采用受试者特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线及Kaplan-meier生存曲线分析以上指标患者心肌损伤及预后的关系。结果脓毒症休克组H-FABP和NToBNP显著高于严重脓毒症组（P〈0．05）。死亡组血浆H-FABP、NT-BNP、LDH、CK-MB[分别为（49．10±65．14）ng／mL，2498．5（615．58，13075．75）pg／mL，（2403．88±415．97）U／L，（131．63±130．91）pg／mL]均明显高于存活组[分别为（5．06±4．29）ng／mL，672（279．5，1453．5）pg／mL，（37．30±29．24）U／L，（1656．86±2715．73）pg／mL]，两组间差异有统计学意义（P〈0．05）。受试者工作曲线（ROC曲线分析H-FABP、BNP、LDH和CK-MB预测儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者的28d死亡风险，结果提示H-FABP（AUC=0．858，P=0．002，95％CI：0．716～1．0）优于CK-MB（AUC=0．841，95％CI：0．696-0．986；P=0．003），LDH（AUC=0．818，95％CI：0．610～1．000；P=0．005）和NT-BNP（AUC=0．728，95％CI：0．535．0．921；P=0．045）。H-FABP预测儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者28d病死率的截断值为7．7ng/mL，对应的敏感度为75％，特异度为83．8％。Kaplan-meier生存曲线分析结果提示：H-FABP≥7．7ng／mL组比H-FABP〈7．7ng／mL组28d病死率显著升高（P〈0．05）。结论H-FABP是儿童严重脓毒症和脓毒症休克患者28日病死率的有效预测指标，优于CK-MB、LDH和NT-BNP。

儿童脓毒症及严重脓毒症患儿血液sCD163变化及其意义

目的探讨脓毒症及严重脓毒症患儿血液可溶性CD163（sCD163）水平，评估其在病情严重程度及脓毒症免疫状态判断中的价值。方法前瞻性实验，采用双抗体夹心ELISA方法，测定入住本院儿童重症医学科（PICU）50例脓毒症／严重脓毒症患儿血清sCD163含量，同期选择23例健康检查儿童作为对照；分析sCD163与病情严重程度评分（pediatriccriticalillnessscore．PCIS：pediatricriskofmortalitym，PRISMm）、淋巴细胞亚群、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子d（TNFc~）之间的关系。研究方案经医院伦理委员会批准，签转家长知情同意书。结果实验组患儿与健康组儿童血清sCD163分别为（171．04±177．85）mg／L和（44．19±86．48）mg／L，差异有统计学意义（P〈0．01）。脓毒症与严重脓毒症患儿sCD163分别为（105．32-4-145．87）mg／L和（233．32±171．78）mg／L．差异有统计学意义（P〈0．05）。PCIS分值≥90、70-89及〈70患儿中，PCIS分值越低，sCD163水平越高，三组差异有统计学意义（P〈0．01）。PRISMHI≥10组血清sCD163浓度明显高于PRISMⅢ〈10组（P〈0．01）。死亡组sCD163水平高于生存组，差异有统计学意义。sCD163与CD4＋、CIM＋／CD8＋呈负相关（R=-0．820，P〈0．05，R=-0．839，P〈0．叭）。结论血清sCD163测定有助于预测脓毒症患儿病情严重程度，是脓毒症患儿免疫状态判断参考指标之一。

床旁连续性静-静脉血液透析滤过治疗儿童急性肾损伤

目的探讨连续性静-静脉血液透析滤过（continuous veno—venous hemodiafiltration，CVVHDF）治疗危重病儿童合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的作用并评估其疗效。方法2008年1月至2010年12月，对收入我院重症监护室的24例合并AK／的患儿进行CVVHDF治疗，观察治疗前及治疗后6、12、24、48、72h血肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮（blood ure anitrogen，BUN）、K＋、Na＋、HC03-水平的变化，统计住院后28d病死率。结果24例患儿均顺利置管并完成CVVHDF治疗，平均持续时间为46h（16～142h）。CVVHDF治疗前血Cr、BUN水平分别为（340．6±298．2）ixmol／L、（31．6±11．3）mmol／L，治疗6h后Cr、BUN明显下降[（196．3±112．4）μmoL／L、（13．3±8．5）mmol／L]（P〈0．05，P〈0．01）；12h后下降更明显[（106．1±84．2）μmol／L、（10．2±9．7）mmol／L]（P〈0．01）；48h后恢复正常水平。CVVHDF治疗6h后血K＋、Na＋、HC03-紊乱状态好转，至24h时恢复至该年龄正常水平。28d病死率为29．2％（7／24），死亡者均为合并多器官功能障碍综合征的患儿。结论CVVHDF治疗儿童AKI可以迅速清除Cr、BUN及多余水分，改善。肾功能，纠正体液电解质紊乱。

炎症标志物检测在重症感染病原学判断中的意义

重症感染及脓毒症是儿童重症监护室(PICU)患者的主要死亡原因。重症感染常起病急、进展快、累及多个器官、病原复杂多样,如何尽早明确致病病原体对治疗决策制定至关重要。依据重症患儿精准化诊断及个体化治疗策略,联合分子生物学、多组学分析技术、宏基因组测序等方法使病原学精准诊断成为可能。炎症标记物包括传统炎症因子、急性期反应蛋白、血液特异RNA生物特征谱、代谢小分子、以及免疫细胞标记物等多个维度,可从多个角度实现对病原微生物的识别。

心型脂肪酸结合蛋白预测儿童肺炎合并急性呼吸窘迫综合征预后

目的探讨心型脂肪酸结合蛋白（heart-type fatty acid binding protein, H-FABP）在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患儿预后评估中的价值。方法回顾性分析2016年11月至2017年10月上海交通大学附属儿童医院PICU收治的59例重症肺炎合并ARDS患儿的临床资料，根据氧合指数（PaO2/FiO2）分为轻-中度ARDS组（100 mmHg〈PaO2/FiO2≤300 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa）和重度ARDS组（PaO2/FiO2≤100 mmHg）；按28 d生存情况分为生存组（n＝47）和死亡组（n＝12）。选取同期急诊病房收治的42例普通肺炎患儿作为对照。入PICU 6 h内，检测患儿H-FABP、N末端脑利钠肽、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I、血乳酸等指标，通过受试者工作特征曲线（ROC）评估H-FABP对重症肺炎合并ARDS患儿预后的预测价值。结果59例重症肺炎中，轻-中度ARDS 47例，重度ARDS 12例，总病死率20.3%（12/59）。入PICU 6 h内，重度ARDS组H-FABP、N末端脑利钠肽、CK-MB、血乳酸水平[分别为8.8（4.6，13.4） ng/ml、904（209，11 336）pg/ml、29.5（19.2，82.5） U/L和4.6（1.5，6.1）mmol/L]显著高于轻-中度ARDS组和普通肺炎组（P〈0.001）；死亡组患儿血清H-FABP[7.8（4.1，39.7） ng/ml]显著高于生存组[4.7（3.0，6.0） ng/ml]（P＝0.031）。ROC曲线分析显示，H-FABP评估重症肺炎患儿28 d死亡的ROC曲线下面积为0.783（95%CI 0.532-0.894，P〈0.05），最佳临界点（cut-off值）为6.8 ng/ml，对应敏感度为74.3%，特异度为87.0%。结论H-FABP是重症肺炎合并ARDS发生心肌损害的敏感指标，有预测预后的价值。

固有免疫细胞代谢重编程调控脓毒症免疫稳态的研究进展

免疫抑制引起脓毒症后期死亡风险增加.中性粒细胞、单核/巨噬细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)和树突细胞等固有免疫细胞功能失调与脓毒症免疫抑制有关.近年来,免疫细胞代谢重编程是研究脓毒症免疫调节的热点问题.本文以固有免疫细胞为切入点,分析总结中性粒细胞脂肪酸合成代谢、单核/巨噬细胞葡萄糖和精氨酸代谢、NK细胞"驯化"与糖酵解、糖脂代谢、线粒体合成以及树突细胞分化、成熟、活化进行综述,以期深入理解脓毒症免疫代谢调节机制.

血浆置换联合血液透析滤过救治重症瑞氏综合征2例

瑞氏综合征（RS）又称急性脑病合并内脏脂肪变性，多发生于6个月～12岁的儿童，主要表现为急性进行性意识障碍、惊厥频繁发作及严重肝功能损害，病死率高达26％～43％。因此，探索重症RS患儿的救治手段具有重要意义。

AMPK-mTOR信号通路调控脓毒症免疫代谢的研究进展

脓毒症的发生、发展及预后与机体免疫调控密切相关,免疫代谢是近年来脓毒症免疫干预的研究热点。AMP活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase,AMPK)/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)是机体代谢调控的经典信号通路,参与中性粒细胞趋化性、巨噬细胞极化、自然杀伤性细胞和树突状细胞的发育分化、T细胞发育及功能调节,是脓毒症免疫代谢调控的重要途径。本文就AMPK-mTOR信号通路调节免疫细胞代谢重编程参与脓毒症免疫调节的研究进展做一综述。

APRI指数与脓毒症肝损伤发生及预测的临床价值

目的 探讨天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（aspartate transaminase to platelet ratio index,APRI）与脓毒症肝损伤的相关性及预测其发生的临床意义.方法 回顾性分析2015年4月至2017年3月上海交通大学附属儿童医院PICU确诊为脓毒症的256例患儿,根据是否发生肝损伤,分为脓毒症肝损伤组34例和脓毒症组222例.分析两组患儿的临床资料及收入PICU 24 h内首次血生化检测指标,包括天冬氨酸转氨酶与丙氨酸转氨酶比值（aspartate transaminase to alanine transaminase ratio,AAR）和APRI.采用多因素Logistic回归和受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线,评估APRI与脓毒症肝损伤的关系及其诊断效能.结果 （1）256例脓毒症患儿中,脓毒症肝损伤34例,肝损伤发生率为13.3％.（2）单因素分析显示,两组患儿收入PICU 24 h内,脓毒症肝损伤组的APRI和AAR显著高于脓毒症组[APRI：7.12（1.71,26.96）比0.38（0.21,0.83）,P〈0.001;AAR：1.43（0.94,2.69）比2.17（1.35,2.96）,P〈0.05].（3）多因素Logistic回归分析发现,总胆红素、APRI、AAR和血小板与脓毒症肝损伤发生相关（P〈0.05）.（4）ROC曲线分析显示,APRI预测脓毒症肝损伤发生的ROC曲线下面积（area under curve,AUC）为0.891（95％CI 0.815～0.966,P〈0.001）,cut-off值为1.73,敏感度为80.0％,特异度为92.2％;优于总胆红素（AUC=0.744,95％CI 0.634～0.853,P〈0.001）和血小板（AUC=0.726,95％CI 0.611～0.841,P〈0.001）.结论 APRI异常是脓毒症患儿发生肝损伤的高危因素.