正压振动排痰设备AcapellaDuet对胸外科术后患者排痰和肺功能的影响

目的分析正压振动排痰设备Acapella Duet改善胸外科术后患者排痰和肺功能的临床效果,探讨其临床应用价值。方法选取2015年5~10月上海交通大学附属第一人民医院胸外科收治的90例手术患者为研究对象,按照患者意愿将其分为试验组（n=20）和对照组（n=70）,两组均给予常规术后处理措施,试验组加用Acapella Duet震荡排痰器辅助排痰,比较两组患者治疗前后排痰效果和肺功能变化。结果试验组术后4 d痰液颜色已转变为白色,黏稠度较稀且易咳出,此时对照组患者痰液仍为黄色,中度黏稠,咳出难度中等。试验组平均24 h排痰量显著高于对照组,拔管时间、住院时间显著短于对照组,差异均有统计学意义（P〈0.05）。与术前比较,两组患者术后1周肺功能各项指标均有所下降（P〈0.05）,其中对照组各项肺功能指标稍低于试验组,但组间比较差异无统计学意义（P〉0.05）。与术前比较,两组患者术后1周呼吸频率、动脉血二氧化碳分压均显著下降,血氧饱和度、p H值均显著上升（P〈0.05）,且试验组变化较对照组更为明显（P〈0.05）。试验组肺部并发症发生率为10.0%,显著低于对照组（25.7%）,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论短期应用Acapella Duet能显著提高患者排痰效果,缩短拔管时间及住院时间,促进通气障碍的改善,对术后并发症的防治具有积极作用,值得推广应用。

普胸外科患者携带MRSA与MDRAB的分子流行病学研究

目的研究该院普胸外科患者携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)与多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)的分子流行病学特征,研究其传播途径及发生机理,为降低其发生率提供理论基础。方法收集该院普胸外科32例同时携带MRSA与MDRAB患者的菌株,进行抗生素药物敏感实验,根据抗菌谱进行表型分型,并采用全基因组稀有位点限制性内切酶酶切脉冲场凝胶电泳(PFGE)分析MRSA与MDRAB的基因分型。聚类分析菌株之间的同源性。结果表型分析结果显示32株MRSA和MDRAB可分为4型,其中,MRSA中21株属于Ⅰ型,9株属于Ⅱ型,1株Ⅲ型,一株Ⅳ型。而MDRAB的分型分析结果显示:23株属于Ⅰ型,6株属于Ⅱ型,2株属于Ⅲ型,1株属于Ⅳ型,32株菌株共有24株的表型相同,PFGE基因分型法显示可将两种菌型分为6型,其中,32株MRSA中,18株属于A型的不同亚型,而14株属于A1型。32株MDRAB中,23株属于A型,A1型17株。32株菌株的PFGE分型结果显示有25株的分型结果相同。结论该院普胸外科携带MRSA与MDRAB患者的表型分型及PGGE分型结果类似,并且A1亚型的分布较多。提示有医院感染的可能。

3D胸腔镜系统在胸部微创手术中的初步应用

背景与目的：随着3D技术的发展,医学腔镜微创外科手术已经进入3D时代。3D全高清腹腔镜手术较传统腹腔镜手术视觉效果更佳、安全性更高的优势已经得到广泛认可。该研究旨在探讨3D胸腔镜系统在胸部微创手术中的初步应用效果。方法：2014年3月—10月使用KARL STORZ 3D胸腔镜系统完成胸腔镜手术96例,包括3D胸腔镜肺叶切除术33例,肺段切除术2例,肺楔形切除术10例,纵隔肿瘤切除术27例,食管肿瘤切除术20例,贲门失弛缓症4例。统计手术时间、术中出血量、胸管引流时间、术后住院日及并发症等数据。结果：96例手术均获成功。手术时间为30~237 min,其中肺局部切除术为30~120 min,平均为52 min;肺叶切除术为63~122 min,平均为75 min;纵隔手术为35~125 min,平均为77 min;食管手术为57~237 min,平均为189 min。术中出血量肺部手术为2~85 m L,平均为50 m L;纵隔手术为15~72 m L,平均为47 m L;食管手术为30~186 m L,平均为118 m L。术后胸管引流时间肺部手术为1~5 d,纵隔手术为1~3 d,食管手术为2~6 d。术后住院日肺部手术为2~10 d,平均为6.3 d;纵隔手术为3~6 d,平均为4.2 d;食管手术为4~19 d,平均为13.3 d。所有患者术后随访3个月均未出现手术并发症或复发转移征象。结论：3D胸腔镜系统既保留了电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）的微创特点,又兼有高清立体视野下精细操作的优势,手术安全性增高;由于该系统恢复了类似开放手术的自然视觉优势,操作更容易,学习曲线更短。

肺隔离症的诊断与外科治疗

目的总结肺隔离症(pul monary sequestration,PS)的临床特征、诊断及外科手术治疗经验,以期提高对PS的诊疗水平。方法1993年8月至2007年2月我科共收治21例PS患者,其中男8例,女13例;年龄13～70岁。术前分别行胸部X线、CT、CT血管造影术(CTA)、磁共振成像(MRI)和正电子发射体层摄影CT(PET-CT)等检查;叶外型肺隔离症(ELS)行隔离肺切除术,叶内型肺隔离症(ILS)行肺叶切除术;共行左肺下叶切除术10例,右肺下叶切除术3例,左隔离肺切除术4例,右隔离肺切除术3例,行左全肺切除术1例。结果本组术后病理均明确诊断为PS,其中ELS 7例,ILS 14例;术前临床诊断为PS 7例。18例术中见有明显来自体循环的异常供血血管,其中单纯来源于胸主动脉11例,单纯来源于腹主动脉6例,另1例有2条异常血管,分别来源于胸、腹主动脉。异常血管直径为0.2～1.1 cm(平均0.7 cm),术中予双重结扎和缝扎;另有明显引流静脉3例,均经下肺静脉回流入左心房,予双重结扎。围手术期无死亡及并发症的发生。术后门诊随访20例,失访1例,随访率95.2%(20/21),随访至2009年1月,随访时间12～67个月。随访期间1例行全肺切除术患者术后2年因肺癌肝转移而死亡,其余患者情况良好。结论PS较为少见,临床症状无特异性,易误诊或漏诊;诊断方法主要为胸部X线、CT、MRI检查及选择性动脉造影;一旦确诊,大多主张外科手术治疗。

创伤性胸骨骨折43例临床诊治

目的总结创伤性胸骨骨折的临床诊治的经验。方法回顾性分析43例胸骨骨折患者的医疗记录、影像学资料和临床治疗的过程。结果损伤原因以交通伤、高坠伤多见;胸骨骨折损伤严重,合并伤多;无胸内大血管损伤和心源性休克发生;4例伴有胸椎骨折。4例死亡患者,1例死于大面积肺挫伤、连枷胸、ARDS;1例死于腹腔活动性出血,多脏器功能衰竭;2例死于颅脑外伤手术后。CT三维重建技术能够发现更多的胸骨骨折的影像学表现。10例患者进行胸骨内固定手术,效果良好,无并发症。结论稳定的、孤立性的胸骨骨折无需入院治疗;非稳定的或移位明显,有严重合并伤的胸骨骨折需入院监护和治疗;要重视合并伤的诊治。三维CT重建技术能够提高胸骨骨折诊断率。切开复位内固定术是矫正非稳定性胸骨骨折的安全、简易、有效的方法。

胃镜辅助新三管法治疗严重胸内食管胃吻合口瘘

目的探讨胃镜辅助新三管法治疗食管切除术后严重胸内食管胃吻合口瘘的价值。方法对13例胸内食管胃吻合口瘘（瘘口直径≥1．0cm）的患者，在胃镜辅助下经鼻置人瘘腔引流管，行负压吸引，充分引流脓液，同时配合胸腔引流管行闭式引流，鼻肠管行肠内营养支持。结果所有患者均一次置管成功，置管时间为5～9min，平均6min。12例患者痊愈，瘘口愈合时间16～78d，平均31．4d。1例患者死于严重肺部感染。结论胃镜辅助新三管法治疗严重胸内食管胃吻合口瘘安全、有效、经济。

心房颤动的外科治疗现状和进展

心房颤动（AF）是最常见的心律失常。近几年，随着对其发病机制的深入研究和各种新的消融能源设备应用于临床，手术治疗再一次成为热点。本文简要回顾AF的各种治疗方法，并着重对其外科治疗作一综述。

创伤性胸骨柄体关节脱位的诊断及治疗

目的探讨创伤性胸骨柄体关节脱位的诊断及治疗。方法回顾性分析我院2007年9月～2012年8月收治的4例创伤性胸骨柄体关节脱位的患者。其中手术固定3例,保守治疗1例。结果所有患者均获临床痊愈,内固定患者术后恢复时间明显优于保守患者。结论内固定是治疗创伤性胸骨柄体关节脱位的简便、可靠的方法。

肺切除术后肺部并发症发生的危险因素分析

目的分析肺切除术后肺部并发症(PPC)发生的危险因素,尽可能减少术后PPC的发生,降低病死率。方法回顾性分析2007年1月至2009年12月在我科行肺切除术302例患者的临床资料,其中男228例,女74例;年龄23～91岁,平均年龄63.38岁。统计术后各种肺部并发症的发生率,并收集术前、术中及术后相关资料和数据,采用logistic多元回归分析肺切除术后PPC发生的独立危险因素。结果围术期共死亡22例(7.28%),75例(24.83%)发生110例次PPC,最主要的PPC为胸膜腔持续漏气/支气管胸膜瘘(8.94%,27/302),院内肺炎(6.95%,21/302)和急性呼吸衰竭(6.29%,19/302)。logistic多因素分析结果显示:ASA分级≥3级(OR=2.400,P=0.020)、术后即刻气管内插管机械通气时间延长(OR=1.620,P=0.030)是肺切除术后发生PPC的独立危险因子。结论以患者一般情况和各器官功能状态为基础的ASA分级和术后机械通气时间是肺切除术后PPC的独立预测因子。对高危患者需特别注意完善术前准备,改善患者各器官功能状况,保护肺功能,术后尽量缩短机械通气时间,尽可能减少PPC的发生。

食管癌术后胃食管吻合口瘘的诊治体会

目的探讨胃食管吻合口瘘的预防、早期诊断和治疗方法。方法 2007年1月至2010年12月,施行食管癌切除+食管胃胸内吻合术或颈部吻合术278例,术后确诊胃食管吻合口瘘12例。总结患者诊治经过,并对其进行回顾性分析。结果胃食管吻合口瘘的发生率为4.3%(12/278),其中,胸内瘘占3.9%(10/257),颈部吻合口瘘占9.5%(2/21)。保守治疗11例,10例治愈,治愈率为91.0%(10/11),死亡1例,死亡原因为多器官功能衰竭。二次手术1例,最后治愈。结论吻合口瘘是食管重建术后严重的并发症,发生原因复杂,完善术前准备、提高手术操作技巧是预防术后吻合口瘘的关键。早期诊断、有针对性地选择治疗方法能提高吻合口瘘的治愈成功率。

食管癌术后早期肠内营养对肠黏膜屏障功能及免疫功能的影响

目的探讨早期肠内营养对食管癌术后患者肠屏障功能和免疫功能的影响。方法120例食管癌患者随机分为肠内营养（EN）组，肠外营养（PN）组，观察两种营养方法对肠黏膜屏障及免疫功能的影响。结果EN组术后第8天营养状态指标显著高于PN组。肠黏膜屏障功能指标显著优于PN组。炎性介质水平明显低于PN组。细胞免疫活性明显高于PN组。EN组血液、肺部、肠道等处感染率低。结论与PN相比，食管癌术后早期施行EN可更有效地改善术后患者的营养状态，促进肝功能的恢复，能有效地保护肠黏膜屏障功能，有效地减轻术后机体炎症反应，提高患者机体免疫功能，EN可减少术后感染并发症的发生。

早期肠内营养对食管癌术后患者肠黏膜屏障及细菌移位的影响

目的探讨早期肠内营养对食管癌术后患者肠屏障功能和细菌易位的影响。方法120例食管癌术后患者随机分成早期肠内营养（EN）组、胃肠外营养（PN）组。术后第1天、术后第4天及术后第8天检测血浆内毒素水平、D-乳酸水平及二胺氧化酶（DAO）水平，术前及术后第l～7天每Et行外周血细菌聚合酶链反应（PCR）检测及培养。结果术后第8天EN组内毒素、D-乳酸及DAO水平显著低于PN组（P〈0．01）。120例食管癌术后患者PCR检N#b周血细菌阳性率45．83％（55／120），术后第4天起两组PCR检测阳性率差异有统计学意义（P〈0．05）。55．50％（66／120）患者出现全身炎症反应综合征（sims）。术后血细菌培养阳性率21．67％（26／120）。PCR检测外周血细菌阳性组感染并发症发生率为47．27％（26／55），阴性组均未发生感染（0／65），两者差异有统计学意义（P．〈0．05）。结论食管癌术后施行早期EN能有效地维护肠黏膜屏障功能，防止细菌及内毒素易位，减少术后感染的发生。

可吸收髓内钉和爪形接骨板治疗多发性肋骨骨折的临床应用

目的探讨可吸收髓内钉和爪形接骨板在治疗多发性肋骨骨折中的适应证及疗效。方法回顾性分析2007年3月至2009年8月收治并手术的78例多发肋骨骨折患者。其中髓内钉固定28例,爪形接骨板固定24例,二者联合固定26例。结果所有内固定患者术后因连枷胸、浮动胸壁造成的呼吸循环紊乱均得到及时纠正,除1例死于术后14天的大面积肺栓塞外,均获临床痊愈。结论内固定是治疗多发肋骨骨折的简便、可靠的方法。两种材料各有利弊,结合实际选择适当的治疗方案,有助于提高疗效。

影响心内直视手术加射频消融迷宫术治疗心房颤动疗效的因素

目的分析影响心内直视手术加射频(RF)消融迷宫(Maze)术治疗心房颤动(AF)疗效的因素。方法连续收集58例接受心内直视手术加RF消融MazeⅢ术患者的临床资料并随访患者的心电图,运用COX回归分析确定影响手术疗效的独立因素。结果本组失访3例,随访率为94.8%(55/58),随访6～28个月,平均随访时间为(14.2±6.5)个月,最后1次随访中窦性心律恢复率为76.4%(42/55)。术前AF病程>4年是影响心内直视手术加RF消融Maze术治疗AF疗效的独立危险因素(P=0.025)。结论AF病程影响心内直视手术加RF消融Maze术治疗AF的疗效,AF病程越长,手术效果越差。

肺内磨玻璃影的分子生物学研究进展

近年来,低剂量CT广泛应用于早期肺癌的筛查,肺内磨玻璃影(ground-glass opacity,GGO)的检出率逐渐升高。多数学者认为它与早期肺腺癌密切相关,其定性诊断和早期治疗对于提高早期肺癌患者的诊断率与生存率具有重要意义。关于GGO的影像学诊断、定位方法及手术方式进展国内外已有许多报道,现重点将近年来与其分子生物学方面相关的研究进展综述如下。

聚二恶烷酮气管支架的动物实验研究

目的研究聚二恶烷酮(polydioxanone,PDO)纤维编织的生物可降解气管支架在健康实验兔中的应用可行性和生物降解性。方法应用自制的PDO气管支架,测定其力学性能,并与健康离体的兔颈段气管做比较。通过外科手术将PDO气管支架植入20只健康的实验兔颈段气管;6只实验兔进行除植入支架外的外科手术,作为对照组。植入术后4、8、12周处死实验兔,通过气管镜检查、组织学染色、电镜扫描等观察组织反应及PDO气管支架的生物降解性。结果离体兔颈段气管的径向支撑力157.8 c N,弹性回缩率93.42%;直径6 mm的PDO气管支架径向支撑力192.43 c N,弹性回缩率96.8%。20只植入支架的实验兔术后短期内多有食欲下降,1只颈部有皮下气肿,4只出现脓血性鼻分泌物,5只出现间歇性喘鸣音;术后1、2周,各有1只实验兔死于分泌物气道阻塞,尸检发现合并有肺部感染,但支架均完全性膨胀;术后4周,实验兔食欲和活动均正常。术后1个月,气管支架完整,未移位,管腔处于开放状态,有不同程度的分泌物覆盖于气管支架;支气管黏膜上覆盖有气道分泌物和炎症细胞,PDO纤维外表面出现开裂。术后2个月,气管支架轮廓尚可见,有新生组织包裹;支气管黏膜气道分泌物和炎症细胞明显减少,PDO纤维出现溶解和断裂。术后3个月,气管支架形态消失,管腔内有增生的组织;PDO纤维出现完全性吸收,支气管黏膜上可见残留的PDO分解的碎片。未植入支架的对照组实验兔术后无异常表现。结论 PDO气管支架在体外与颈段气管有类似的机械性能,在健康兔气管内具有良好生物可降解性和能够起到扩张支撑的作用。

纵隔囊性淋巴管瘤1例

纵隔囊性淋巴管瘤（cystic lymphangioma of mediastinum,CLM）非常少见,约占所有纵隔肿瘤的0.7%~4.5%。由于CLM缺乏特异性表现,常在患者成年后偶然发现。CLM的术前诊断困难,往往在术中或术后才能明确[1-4]。现对我院收治的1例CLM患者报告总结如下：

肺淋巴管平滑肌瘤病的诊断和治疗

目的 探讨肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）的临床表现、影像学及病理学特点、诊断和治疗方法等,以提高对本病的诊疗效果.方法 回顾性分析上海交通大学附属第一人民医院胸外科近年收治的5例PLAM患者的临床资料,并复习文献.结果 5例患者均为女性,年龄22～49岁,平均36.6岁.患者主要表现为劳力性呼吸困难、咯血、反复发作的气胸及乳糜胸,1例患者合并肾肌脂瘤.胸部高分辨率CT （HRCT）检查显示：双肺弥漫分布薄壁含气囊腔.肺功能检查主要为阻塞性或混合性通气功能障碍.有4例患者经病理确诊.1例终末期患者行左肺移植术,术后肺功能明显改善,4年后因自体肺过度膨胀再行右肺切除术.1例终末期患者给予抗雌激素等保守治疗,病情缓解.1例终末期患者放弃进一步治疗,5个月后死于呼吸衰竭.1例患者主要表现为气胸反复发作,行肺大疱切除术后已随访2年,气胸未再复发.1例患者表现为气胸首次发作,行肺大疱切除,术后恢复良好.结论 PLAM是一种罕见肺部囊性病变,胸部HRCT具有特征性表现,病理为诊断的金标准.该病目前缺乏有效的内科治疗手段,肺移植是终末期患者最有效的治疗方法.

脂肪酸合成酶及其mRNA在肺癌中的表达及临床意义

目的:本研究同期观察脂肪酸合成酶(fatty acid synthase,FAS)及其 mRNA在肺癌中的表达及其临床意义。方法:采用免疫组织化学EnVisionTM法和逆转录聚合酶链反应技术(RT-PCR)对67例肺癌组织进行FAS及其 mRNA的检测和分析,并与癌旁组织,正常肺组织进行对照研究。结果:FAS蛋白表达在肺癌组织中阳性率为41.8%(28/67),显著高于癌旁组织19.5%(8/41)和正常肺组织6.25%(2/32)(P<0.01)。FAS mRNA在肺癌组织中表达阳性率为67.2%(45/67),显著高于癌旁组织34.1%(14/41)和正常肺组织25.0%(8/32)(P<0.01)。半定量法测定发现FAS mRNA在阳性表达的肺癌组织中为0.975±0.326,显著高于癌旁组织0.475±0.167和正常组织0.261±0.050(P<0.01)。FAS蛋白和 mRNA的表达与患者性别,年龄,肿瘤部位,病理类型,分化程度无关(P>0.05);与肿瘤分期,淋巴结转移(P<0.01)有相关性。结论:FAS蛋白和 mRNA在肺癌组织中表达增强,提示在肿瘤的形成与演变的过程中可能存在着同步的脂肪酸代谢改变;FAS可能作为肺癌诊断的指标,同时也可为肺癌的治疗提供新的靶位。