围肝门外科的难点与对策

如果把肝胆胰外科比作外科的青藏高原,那么围肝门外科就是高原之巅——珠穆朗玛峰。围肝门是指围绕第一肝门的解剖区域。此狭小区域内汇聚众多肝胆疑难复杂疾病,解剖结构复杂、病理生理变化多样、手术难度与风险极大,疗效不尽人意。提高对围肝门疾病诊治规律的认知,深化诊治的系统性、安全性、可及性与有效性是今后很长一段时间内肝胆外科面临的难题与挑战。

胆道损伤的外科处理原则

胆道损伤是患者与医者永远的伤痛,其主要原因是医源性有创操作,主要见于胆囊切除术。虽然胆道损伤的危害性已被充分认识,但胆囊切除术后胆道损伤的发生率仍有0.5%[1],损伤修复失败及术后因胆管损伤性狭窄再手术的比例高达26.7%[2]。因为有很多医源性胆道损伤并未被统计与报道,很多病例的术后随访资料不全,所以实际损伤的数字与术后再手术的比例会高于文献报道。胆道损伤的修复手术作为一种补救性手术,其总体原则应该是毕其功于一役.

Survivin蛋白和mRNA在胆管癌中的表达和意义

目的检测胆管癌和癌旁胆管组织中Survivin蛋白和mRNA的表达,探讨其在胆管癌发生发展中的作用。方法应用免疫组化SP法检测48例胆管癌和其中30例癌旁胆管组织中Survivin蛋白的表达,同时应用RT-PCR技术检测这些组织标本中Survivin mRNA的表达,并与临床病理资料进行相关性分析。结果48例胆管癌组织中,Survivin蛋白阳性表达率为79.2%(38/48),在癌旁胆管组织中Survivin蛋白阳性表达率6.7%(2/30),两者比较差异有显著性意义(P<0.05)。48例胆管癌组织中,有30例Survivin mRNA的表达高于配对正常组织,胆管癌组织中Survivin mR-NA的表达水平(2.18±1.21)明显高于正常对照组织(1.01±1.03)(P<0.05)。临床病理资料的相关性分析显示,胆管癌组织中Survivin蛋白和mRNA的表达分布与临床病理特征无相关性。结论Survivin基因转录和蛋白表达可能参与胆管癌的发生发展过程,检测Survivin表达可能有助于阐明胆管癌的发生机制。

胆总管切开探查术后胆管一期缝合与T管引流治疗结果比较

目的 :探讨胆总管切开探查术后胆管一期缝合的可行性及临床应用价值。方法 :10 3例胆总管结石患者按照胆管探查术后处理方法分成胆管一期缝合组 (19例 )和T管引流组 (84例 ) ,比较两组治疗结果。结果 :与T管引流组相比 ,一期缝合组在术后胆汁引流量、带管时间、术后住院时间、术后近期并发症方面具有极显著差异 (P <0 .0 1) ,在术中失血量、手术时间、手术死亡率方面无显著差异 (P >0 .0 5 )。结论 :胆总管探查术后胆管一期缝合不延长手术时间 ,不增加手术死亡率 ,可缩短术后住院时间 ,减少胆汁丧失量 ,避免因放置T管引起的各种并发症 。

胰门板降低技术在胰腺段胆总管囊肿切除术中的应用

目的·探讨胰门板降低技术在胰腺段胆总管囊肿切除术中的应用价值。方法·回顾性分析2016年1月—2019年12月于上海交通大学医学院附属仁济医院收治的15例董氏分型C2型的胆总管囊肿患者。采用胰门板降低技术对患者施行胰腺段胆总管囊肿切除术,术中验证术前对胆总管囊肿与主胰管汇合方式的判定,并对手术成功率、手术时间、术中输血率、术后并发症、术后病理结果、转归情况及随访情况(存活状况、远期并发症)进行分析。结果·7例(46.7%)患者呈现主胰管与胆总管囊肿远端的正常胆管汇合,8例(53.3%)呈主胰管与胆总管囊肿汇合,该术前判定结果得到术中证实。15例患者均经胰门板降低技术成功切除胰腺段胆总管囊肿,病变胆管残留率及主胰管损伤率均为0,手术时间为(170.0±22.7)min,术中输血率为0;其中有8例(53.3%)出现术后并发症,分别为生化级胰漏1例、B级胰漏1例、胃瘫1例、生化级胰漏合并胆漏1例、肠梗阻1例、生化级胰漏合并肠梗阻1例、腹腔积液伴感染1例、伤口感染1例。术后病理学结果显示,所有患者均为胆总管囊肿伴黏膜慢性炎。经治疗后,患者均痊愈出院。经5~48个月的术后随访显示,患者均生存良好,无胆肠吻合口狭窄、胆管扩张和胆管癌变的发生。结论·采用胰门板降低技术实施胰腺段胆总管囊肿切除术安全有效。

从意外胆囊癌的本质审视胆囊良性疾病规范化诊治的重要性

“意外胆囊癌”是指术前诊断为良性胆囊疾病,术后病理证实为胆囊癌的一类疾病,其本质就是漏诊与误诊。术前未作充分的影像学评估及无法通过影像学评估从良性胆囊疾病中作出鉴别诊断是发生意外胆囊癌的主客观原因。胆囊结石、胆囊腺瘤和胆囊腺肌症等良性疾病与胆囊癌的发生密切相关,应重视这些良性疾病的规范化诊治,通过严格遵循胆囊切除的手术指征、全面细致的术前影像学评估、选择适宜的手术方式和认真检查术后胆囊标本等措施,最大程度地避免胆囊良性疾病合并胆囊癌的漏诊与误诊,从主观与客观两方面减少意外胆囊癌的发生,降低其危害性。

Survivin在胆管癌细胞核中的表达及其与预后的关系

目的探讨胆管癌细胞核中Survivin的表达及其在提示预后方面所起的作用。方法48例手术切除的胆管癌标本作为研究对象,应用免疫组织化学技术(SP法)检测Survivin在48例胆管癌中的表达情况。Survivin的表达分别描述为阴性、弱阳性和强阳性。结果Survivin在胞质和细胞核表达例数分别为26例和22例。细胞质中强阳性表达为12例,而细胞核强阳性表达的则有8例。细胞核强阳性表达的患者中位存活期为10个月,明显低于弱阳性表达的患者(19个月,P=0.035)。Cox比例风险模型的多因素分析证实存在2个独立的预后因素:Survivin细胞核表达(P=0.018)和远处转移(P=0.027)。结论胆管癌细胞核中Survivin的表达可能提示较差的预后。

肝门胆管癌肝切除范围的选择

目前肝门胆管癌手术方式是在肝十二指肠韧带淋巴结缔组织廓清的基础上,依据Bismuth分型,根据肿瘤侵犯肝门胆管的位置与范围,选择肝外胆管局部切除、半肝或扩大半肝联合尾状叶切除或肝移植,其中半肝联合尾状叶切除是主流术式。为减少无辜肝脏的牺牲,尽量保留余肝体积与功能,有学者提出了各种小范围肝切除。如何合理选择肝切除范围是值得深入探讨的问题。

异质金属调控下医用镁的氢气释放对肿瘤细胞的影响

目的通过异质金属引发的电偶腐蚀效应,引起高纯镁在不同程度上的氢气释放,达到不同程度的抗肿瘤效应。方法将高纯镁(Mg)与镁合金(AZ91)、纯钛(TA2)、不锈钢(316L)分别连接。在37℃水浴环境、PBS溶液环境中,通过电化学工作站测定了高纯镁的开路电位和极化曲线,同时,通过浸泡试验测定了析氢曲线。最后,在体外研究了不同异质金属调控下,高纯镁的不同氢气释放量对Cal-62肿瘤细胞系的生物学效应,包括氢气对肿瘤细胞的抑制增殖、促进凋亡和阻滞细胞周期的影响。结果三种金属都引起了不同程度的极化作用,且极化作用越强,高纯镁的开路电位、腐蚀电位和腐蚀电流密度越大,试样的析氢量也随之增多。氢气释放48 h后,显著抑制了Cal-62肿瘤细胞的增殖,抑制率最高可达55%。一方面,氢气能够促进肿瘤细胞凋亡;另一方面,氢气使肿瘤细胞G0/G1期比例增加,S期比例减少,将肿瘤细胞周期阻滞在G0/G1期,且随着氢气释放量增多,凋亡和阻滞周期的作用更为显著。结论异质金属调控下,能够通过引起高纯镁不同程度的腐蚀,加速释放产生更多的氢气,达到更为显著的抗肿瘤效应。

PARP抑制剂对胰腺癌细胞的抗肿瘤机制及耐药性分析

目的:分析聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂对胰腺癌细胞的抗肿瘤机制及耐药性。方法:将人胰腺癌顺铂耐药细胞株PATU-8988/DDP细胞分为对照组、PARP抑制组、联合顺铂组,对照组细胞加入DMEM培养液培养24 h,PARP抑制组细胞加入10μmmol/L PARP抑制剂AG014699培养,联合顺铂组细胞加入10μmmol/L PARP抑制剂AG014699及10 mg/L顺铂培养;3组细胞培养24 h后,采用MTT法检测各组细胞的增殖率,流式细胞术检测各组细胞的凋亡率,Western blot法检测各组细胞中PARP蛋白表达水平。结果:3组细胞培养24 h时的增殖率比较,联合顺铂组<PARP抑制组<对照组,两两比较,差异有统计学意义(P<0.05);3组细胞培养24 h时的细胞凋亡率比较,联合顺铂组>PARP抑制组>对照组,两两比较,差异有统计学意义(P<0.05);3组细胞培养24 h时的细胞中PARP蛋白表达水平比较,PARP抑制组及联合顺铂组显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),联合顺铂组与PARP抑制组细胞中PARP蛋白表达水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:PARP抑制剂可抑制胰腺癌细胞的增殖及促进胰腺癌细胞凋亡,提高胰腺癌细胞对顺铂的敏感性,其机制可能与PARP抑制剂下调PARP表达有关。

脾切除术后门静脉系统血栓发生风险的计算血流动力学研究

目的脾切除术后门静脉系统血栓(PS-PVST)的发生风险与术前相比有显著升高。门静脉系统(PVS)内的血流动力学环境改变被认为是重要的影响因素,但其具体影响机制尚不明确。利用计算模型量化分析PVS中与静脉血栓形成相关的血流动力学指标,研究其与PS-PVST的关系,并探讨PVS的解剖结构和形态对上述指标的影响。方法基于临床实测影像数据和超声流速数据构建三例患者的个性化模型,计算脾切除术后PVS中低壁面剪应力区域的分布及面积占比。

^(125)Ⅰ放射性粒子术中植入联合动脉置管区域性灌注化疗治疗晚期胰腺癌

目的探讨^(125)Ⅰ粒子术中植入联合动脉灌注区域性化疗对晚期胰腺癌的治疗价值。方法对晚期胰腺癌患者行术中穿刺或切取活检明确病理诊断。^(125)Ⅰ粒子平铺于瘤床或瘤体内插植,动脉化疗泵经胃左动脉或胃网膜右动脉植入,远端置于肝总动脉或腹腔动脉干,必要时行胆肠和(或)胃肠吻合术。术后化疗方案为吉西他滨(1000 mg/m^2)联合氟尿嘧啶(5-Fu)(500 mg/m^2),每周1次,连续7周。结果所有7例患者平均植入放射性粒子42粒,平均剂量29.4 mCi。平均随访245d[(123～332)d],疼痛缓解率100%,肿瘤缩小4例,转移灶缩小、减少2例。糖链抗原19-9(CA19-9)水平全部降至正常。1例术后发生胰漏,行保守治疗而愈。结论 ^(125)Ⅰ放射性粒子术中植入联合动脉置管区域性灌注化疗适用于有手术指征的晚期胰腺癌,可有效缓解临床症状,改善患者生活质量。

进展期胰腺癌的综合治疗进展

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，虽只占癌症的2％～3％，却有极高的死亡率。原因在于确诊时往往已进入进展期，手术切除率仅20％，预后极差，85％的患者在诊断后1年内死亡。治疗方法包括手术、放化疗、核素、物理、基因、免疫等，有效的治疗是以手术为主，辅以其他综合治疗手段。近年来胰腺癌十细胞的发现也为将来的治疗开辟出新的道路。

从胆胰肠结合部解剖谈胆源性胰腺炎发生与防治

胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的主要类型,始动因素是胆道疾病阻塞胆胰共同通道导致胆胰管同时梗阻,因此,胆胰肠结合部的解剖构型与胆源性胰腺炎的发生密切相关。胆胰管汇合方式可分为无合流、正常合流和异常合流(PBM)。无合流(U型)不会引起胆源性胰腺炎。正常合流中,V型可因结石压迫胰管引起胰管开口进行性水肿导致胆源性胰腺炎;短Y型易同时阻塞胆胰管导致胆源性胰腺炎;长Y型若结石小未堵塞胰管开口,胰液能流入胆管缓冲了胰管压力而不易导致胆源性胰腺炎。异常合流中,C-P型若结石排出时阻塞胰管或P-C型若结石长径过长阻塞胰管均将导致胆源性胰腺炎。因此,应依据胆胰肠结合部不同的解剖学分型防治胆源性胰腺炎,对于V型和短Y型病人应及时治疗胆道结石。由于缺乏大样本临床研究和精准的影像学评估,胆胰肠结合部的解剖与胆源性胰腺炎发生及防治的关系仍待进一步探究。

肝移植术后新发胰腺体尾部癌一例

近几年,肝移植成为治疗终末期肝病唯一有效的手段以来,长期生存的肝移植患者不断增多。由于免疫抑制剂长期使用,其副作用特别是移植术后肿瘤的发生日益受到关注[1-4]。随之而来的新发恶性肿瘤逐渐成为肝移植术后受体远期死亡的主要原因之一。然而,移植术后胰腺恶性肿瘤发生甚少,本团队近期诊治1例,现报道如下。

胆嚢息肉:种类繁多,治疗千差万别

胆囊就像一颗“梨”,依附在肝脏的胆囊窝内,连接在胆总管这棵“树”上,凡是凸向胆囊腔内的隆起性病变,都称为胆囊息肉。70%的胆囊息肉为假性息肉,其中最常见的为胆固醇性息肉,此外还包括局灶性腺肌症和炎性假性息肉。30%的胆囊息肉为真性息肉,分为良性与恶性。最常见的良性真性息肉为腺瘤,恶性真性息肉为腺癌。真性息肉应积极治疗。

中老年新发糖尿病,注意筛查胰腺癌

陆女士今年64岁,一年前无缘无故出现经常口渴,爱吃东西,但人却越发消瘦,到医院检查后被诊断为糖尿病,规律服用药物以控制血糖。最近一个月,陆女士反复出现中上腹隐隐作痛的情况。于是,她再次来医院做了检查,结果让陆女士大惊失色,竟是肢腺癌!“是糖尿病导致的肢腺癌吗?”陆女士感到非常疑惑。

胰岛素瘤喜欢"躲猫猫"

隐匿性胰岛素瘤是一种罕见的胰岛内分泌肿瘤,其发病率为2%左右,该病在任何年龄均可发生,平均年龄为45岁,男女比例为1 : 1.5。由于大多数胰岛素瘤直径W2.0厘米,其定位诊断需要明确肿瘤的位置、大小和数目,对保证手术成功具有重要意义,所以胰岛素瘤的定位诊断是治疗的关键。

胰腺导管腺癌的免疫治疗研究进展

胰腺导管腺癌(PDAC)是常见的消化系统恶性肿瘤,恶性程度高,容易发生转移,手术切除率低。近年来,以程序性细胞死亡蛋白1/程序性死亡配体1(PD-1/PD-L1)抗体为代表的免疫检查点抑制剂在肿瘤的免疫治疗中取得了重大进展。然而,由于PDAC独特的肿瘤微环境及低免疫原性,PDAC的免疫治疗并不尽如人意。结合PDAC的微环境特点,笔者介绍免疫检查点抑制剂、过继细胞免疫以及肿瘤疫苗等在PDAC治疗中的进展和潜在的应用前景。