上海市医疗保险疾病诊断相关分组付费试点基线分析

目的探讨上海的国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China healthcare security-diagnosis-related groups,CHS-DRG)测算的适用数据来源,为科学制定上海市DRG试点方案提供依据。方法分别基于2017—2019年的上海市住院病案首页数据和医疗保险结算数据,模拟测算CHS-DRG的分组和付费情况,并进行比较。结果经编码标化,上海97.15%的病案数据可用于DRG测算。基于病案首页数据的人群和基于医疗保险结算数据的人群基本特征存在差异,基于前者进行DRG分组可涵盖更多组别但分组效能稍低,基于后者进行DRG付费更能反映实际情况且对医院的收益影响较小。结论上海CHS-DRG试点拟基于病案首页数据进行分组、基于医疗保险结算数据进行付费。后续需进一步提高数据质量,加强试点运行情况监测。

全面协议化管理背景下的医疗保险定点零售药店履约考核指标体系构建

目的构建医疗保险(以下简称“医保”)定点零售药店的履约考核评价指标体系,为医保经办部门开展零售药店监督和管理工作提供便捷、高效的解决方案。方法采用理论研究、专家咨询、预实验,明确定点零售药店履约考核的内容,构建定点零售药店履约考核的指标体系。结果以保障参保人员的合理用药需求为核心,以《上海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》为蓝本,构建一套医保定点零售药店履约考核指标体系,包括严守服务底线、保证服务规范、鼓励优质服务3个评价维度58项具体评价指标。结论该指标体系管理层次清晰、定位明确、内容全面,同时也存在着一定的局限性。

上海医疗保险服务标准化建设实证研究

标准化是加强和创新社会管理,提升公共服务水平的重要技术支撑。2010年,上海市医疗保险服务以标准化试点为契机,启动全市医疗保险服务标准化建设。本文从标准化专业视角,通过分析其建设背景、建设路径,为标准化在地方社会管理与公共服务领域的应用提供借鉴。

上海市静安区行血液透析治疗的终末期肾病患者流行病学调查

目的回顾性调查上海市静安区行血液透析治疗的终末期肾病（ESRD）患者的流行病学特征。方法收集2011年1月—2013年12月在上海市静安区中心医院血液透析室行血液透析治疗的ESRD患者224例,分析其性别、年龄、原发病构成、不同透析持续时间患者的转归、死亡原因分布、医疗保险模式、主观营养状况评估（SGA）和生活质量的简单评估（包括工作状态、生活自理能力和每年住院次数）。结果上海市静安区行血液透析治疗ESRD患者的男女之比为1.41∶1,平均年龄为（66.5±16.1）岁,其中60~79岁者占49.1%。原发病构成中慢性肾炎占第1位（35.3%）,其次为糖尿病肾病（26.3%）和高血压肾病（21.0%）。近3年新增加的行血液透析治疗ESRD患者中,糖尿病肾病与慢性肾炎同居第1位（均占30.2%）,其次为高血压肾病（19.8%）,但三者间构成比的差异无统计学意义（P=0.642）。224例行血液透析治疗的ESRD患者的血液透析持续时间均≥3个月,仍在上海市静安区中心医院继续行血液透析者占43.8%,死亡患者占32.6%,转上海其他医院者占16.5%,肾移植者占1.3%。其中,透析3个月~〈1年的患者最多（59例）,病死率（42.4%）也最高（P值均〈0.05）。各种死亡原因中≥60岁患者的构成比均显著高于〈60岁患者（P值均〈0.05）。糖尿病肾病患者总体病死率最高（37.0%,27/73）,其次为慢性肾炎（24.7%,18/73）和高血压肾病患者（23.3%,17/73,P值均〈0.05）。死亡原因以脑血管卒中、心血管事件和肺部感染为主。医疗保险模式以重大疾病医疗保险为主（占80.4%）,其次为外地报销（占12.9%）。≥60岁患者的轻-中度营养不良和重度营养不良发生率均显著高于〈60岁患者（P值均〈0.05）。生活质量评估中,不能自理和自理但依赖家人分别占37.9%和22.3%;住院次数0~1次/年94例（42.0%）,2~5次/年69例（30.8%）,≥6次/年61例（27.2%）。结论上海市静安区行血液透析治疗的ESRD患者以老年患者居多,新增糖尿病肾病病例数增长速度最快,尽管以重大疾病医疗保险为主,但患者的营养状况较差、并发症多、自理能力较差、住院次数较多、病死率较高。

长三角生态绿色一体化发展示范区医疗保险异地就医门诊免备案实施情况

在长三角异地就医数量迅速上升的背景下,分析医疗保险异地就医备案制度的利弊以及必要性,总结长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)对于医疗保险异地就医门诊免备案的实施办法以及实施进展,提炼示范区对于医疗保险异地就医门诊免备案的实践经验,进而提出对长三角地区医疗保险异地就医免备案的推广建议,促进长三角地区医疗保障一体化建设。

上海市按疾病诊断相关分组付费改革中的病案收集及数据质控

目的分析上海市定点医疗机构病案首页数据收集和质量控制(以下简称“质控”)情况,提出持续改进措施,为提高病案首页数据质量提供参考,为推进医疗保险支付方式改革提供保证。方法梳理国家与上海市相关政策文件、查阅国内外相关文献、访谈病案质控专家,并对2016—2020年上海市医疗保险事务管理中心平台所获取的三级定点医疗机构病案首页大数据基于完整性、规范性、合理性进行对比分析。结果病案首页122个单项指标中错误问题逐步下降,其中入院和出院时间的填写逐渐趋于规范,离院方式缺失问题显著下降,但次要诊断缺失现象严重。结论上海市定点医疗机构病案首页数据总体质量较好,提升编码员水平、确保信息导入的准确性、规范编码规则、完善病案质控奖惩机制是改进首页数据质量的有效措施。

上海市造口人耗材费用负担及医保政策分析

[目的]对上海市造口人费用负担、诊疗可及性等情况进行评价,探讨完善造口耗材医保支付政策的可行性。[方法]通过上海市医保数据库获取2012-2017年医保登记造口人的基本信息,及其在全市医保定点机构的交易记录,计算其造口耗材费用。通过方便抽样抽取造口人167名开展问卷调查,调查内容包括造口服务可及性、造口耗材使用情况及费用负担。统计分析采用Stata 13.0完成。[结果]2012-2017年上海市医保登记的造口人达到24845人,门诊共发生造口耗材费用5165.21万元,其中医保基金支付3597.85万元;造口人就诊集中在三级医院(89.21%~82.88%);造口人年均购买造口耗材花费2396.57元,其中门诊报销1317.34元。[结论]造口耗材门诊报销政策保障效果显著,造口服务可及性和便利性有待加强,建议进一步调整医保政策提高补偿力度。

长三角生态绿色一体化发展示范区医疗保险经办一体化办法与实施进展

医疗保险(以下简称“医保”)经办一体化既是国家要求,又是长三角地区居民的现实需求。2020年,长三角示范区将示范区两省一市的医保经办事项与全国医保经办事项清单进行比对,从中整理出12项可实现“六统一”(统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准)的经办事项,其中有5项实现了“一站式联办”。总结归纳比对过程中的障碍,可以分成经办机构不一致、待遇不一致、医药机构协议与结算政策不一致3类。同时,针对具体的实施障碍提出相应的解决方案,为在长三角地区以及全国范围实行医保经办一体化提供经验与借鉴。

基于医保政策目标的基本医保定点医疗机构履约考核理论框架构建

系统梳理国内政策文件资料,分析我国基本医保制度的发展历程和政策目标演变,并以此为基础确定基本医保定点医疗机构履约考核目标,构建以政策目标实现为导向的考核维度框架。研究从契约管理和绩效管理的视角出发,分析基本医保定点医疗机构履约考核系统的构成要素及要素之间的逻辑关系,构建基本医保定点医疗机构履约考核系统理论模型,为指导基本医保定点医疗机构履约考核研究的开展提供参考。

医疗保险定点零售药店履约考核实证研究

目的对华东某市的881家医疗保险(以下简称“医保”)定点零售药店进行履约考核,以验证医保定点零售药店履约考核指标体系和信息系统的效果,为国内其他地区开展考核提供解决方案。方法通过数据联调、药店自查、专家抽查(暗访)以及搭建的考核信息系统进行数据收集和处理,根据考核结果进行续签、要求药店整改或清退药店。结果华东某市的实际考核结果总体良好,服务质量不合格的药店228家,占全部药店的25.9%。有关部门对违规主体进行了相应的处理,指标体系及信息系统提高了管理效率,应用效果良好。结论《上海市基本医疗保险定点零售药店服务协议》(以下简称“服务协议”)是医疗保障行政管理机构的重要管理手段,应该不断更新和完善服务协议。建议将专家抽查(暗访)和自评结果不一致的情况记入药店的诚信档案。阶段性检查应逐步转变为常态化考核。

长三角生态绿色一体化发展示范区医疗保障一体化建设的实践与探索

为贯彻落实长三角一体化发展国家战略,上海牵头重点以长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)为突破,推进医疗保障一体化(以下简称“医保一体化”)建设试点,率先实现示范区医疗保障领域同城化,让群众有更多获得感。通过对示范区医保一体化试点工作进行回顾性研究,对开展医保一体化工作的重要性和意义、选择示范区作为试点及提出具体试点方案的原因进行总结与分析,了解示范区医保一体化工作从顶层设计到具体实践的逻辑思路,并针对其阶段性工作成效提出下一步工作的重点和方向性建议。

长三角生态绿色一体化发展示范区互联网医疗服务实践

为解决医疗资源时空匹配不均衡问题,长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)将互联网医疗作为一项重要的医疗保障一体化合作方案进行探索实践。对示范区互联网医疗发展实践进展进行回顾性研究,在对示范区发展互联网医疗的原因、诊疗项目、结算范围进行总结的基础上,着重探讨互联网医疗助推分级诊疗对冲“虹吸效应”的合理模式及医疗保险支付办法。

长三角门诊费用跨省直接结算政策实施效果初探--以上海数据为例

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要“加快完善异地就医直接结算服务”。为贯彻落实长三角区域一体化国家战略,推进长三角民生领域一体化发展,2018年9月起,长三角沪苏浙皖三省一市在全国率先启动门诊费用跨省直接结算的区域试点。为充分评估长三角门诊结算政策实施效果,向国家进一步推广提供区域经验,笔者于近期开展了长三角门诊结算实施效果专项调研。结果显示,长三角门诊结算政策普惠性强,以异地就医需求内部结构调整为主,患者受益面广,就医状态有序可控。为解决调研中发现的结算系统不稳定、病种覆盖不全等问题,未来应在加强信息化建设、推进目录统一、加强宣传引导等方面再做努力,更大程度满足参保群众异地就医便利结算需求。

强化对医疗服务行为和费用监控的思考

通过对医疗机构和参保人各类不规范行为分析,借鉴国内先进监管经验,提出医保经办机构对医疗服务行为事前、事中、事后"三位一体"的监控模式和相关建议。

政务服务中心标准化建设现状研究及发展路径

研究了政务服务中心标准化的概念,总结了我国政务服务中心标准化建设现状,提出了进一步推进政务服务中心标准化的发展路径。

大数据时代档案数据资源整合探究

大数据时代,档案数据资源管理分散与集成、孤立与互通、异构与统一之间的矛盾日益凸显,需要强化档案数据资源整合集成,构筑档案数据共享利用新空间。通过调查研究、案例分析和理论借鉴,文章解析档案数据资源整合内涵,揭示档案数据资源整合动力,提出加强档案数据资源整合顶层设计、推进档案数据资源整合新技术应用、完善档案数据资源整合系统平台建设等策略,力争将离散、异构、多元的档案数据资源整合成一个有机整体,推动档案数据跨区域、跨层级、跨部门集成汇聚。

推动长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的实践

分析长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的需求,总结长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算试点的主要做法及初步成效,提出对长三角地区医疗保险一体化建设的思考。

零售药店医保纳保评估核心指标构建及其应用研究

目的以消费者服务质量感知为导向,选取合理、科学、可落地的零售药店纳保评估指标,并将其应用至实践。方法遵循问题界定-问题解析-指标遴选-指标收集-预实验-问题发现-体系改进的循环研究模式,通过专家评审方式界定与解析问题,选择核心指标,通过现场预实验修正与论证结果。结果以实现药店间公平竞争为目标,研究界定6个影响消费者对药店服务质量感知的问题,分别为信息不对称、服务质量差、药店基建差、营业时间短、用药安全低和医保药品少。以此形成6个评价零售药店的指标维度,涉及52个指标。研究以其中3个维度为核心,每个核心维度中选取一个具有代表性的指标作为最后结果。维度一为“药店实体”,以药店规模为代表指标;维度二为“服务质量”,以“执业药师和药师(数)”为代表指标;维度三为“应对人群医保药品需求的满足程度”,以“医保品种数合计”为代表指标,作为最终的评价指标。该研究结果在基于被应用场景的需要,即专家增选和赋值后,已被应用于上海市零售药店医保定点月度纳保评估之中,作为省(市)及各区(县)的纳保评估依据。结论本研究成果可推广性强,如应用于药店的市场退出机制、常态化监管考核等。在具体应用中可以根据当地情况赋予权重。

长三角生态绿色一体化发展示范区门诊慢性病和特殊病跨省异地就医直接结算办法与进展

长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称“示范区”)借鉴门诊异地结算实践经验,率先以尿毒症治疗为试点,探索门诊慢特病异地结算的可行模式。示范区通过分析需求,厘清待遇政策、经办流程等现状,完善信息平台,规范管理等,最终实现示范区尿毒症治疗异地结算一卡通,为深化长三角一体化发展及推进全国更大范围的异地就医门诊慢特病直接结算提供有益经验。

利用数据挖掘算法建立医保医师画像模型的探究

对医保医师提供的纳入医保支付范围的医疗服务行为加强监管是医保经办机构的重要职能之一。本文以上海市定点医疗机构门诊执业医师为研究对象,深入挖掘分析其执业行为,通过统一视图建设,从个人信息、资格信息、出诊信息和接诊患者信息四方面建立医师画像。同时立足医保经办业务需求,从模型建立、模型验证以及实证运用分析三方面探索经办业务规律,进一步规范医保医师诊疗行为,保障基金安全。